乳腺癌相关解剖和手术技巧体会(2017-9-18)-刘鹏

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2018/5/6,#,乳腺癌相关解剖和手术技巧体会,中山大学附属肿瘤医院乳腺科,刘 鹏,乳腺乳腺,乳腺位置和结构,位置：上下在,2-6,肋或,3-7,肋间，内到胸骨旁，外到腋前线。,主要结构：,15-20,个乳腺小叶，每一个小叶为一个乳管系统。,乳腺的血液供应,腋动脉,胸外侧动脉（,68%,）,胸肩峰动脉,胸背动脉,胸廓内动脉（,30%,）,肋间前支,肋间后动脉,前穿支,外侧皮支,乳房的神经,锁骨上神经分支,肋间神经前支,肋间神经外侧支,交感神经,乳腺的淋巴引流,乳房外侧和中央：胸肌淋巴结,乳房上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结,乳房内侧：胸骨旁淋巴结和对侧乳房,乳房内下：隔上淋巴结和肝,乳房深部：胸肌间淋巴结和尖淋巴结,腋窝的构成,顶：由锁骨中,1/3,、第,1,肋外缘和肩胛骨上缘围成,底：皮肤、浅筋膜、腋筋膜,四壁：前壁、后壁、内壁、外壁,腋窝内的血管,腋动脉：分为三段,胸上动脉：,94%,起自腋,A,第一段,胸肩峰动脉：,65%,起自第一段,35%,起自第二段,胸外侧动脉：,69%,起自第二段,31%,起自第三段,肩胛下动脉,腋静脉走行在腋动脉内侧，分支与腋动脉分支伴行并同名,腋窝内的神经,臂丛,胸背神经,胸长神经,胸内侧神经,胸外侧神经,肋间臂神经,肩胛下神经,腋窝内的淋巴,外侧淋巴结：腋静脉远侧,肩胛下淋巴结：肩胛下血管,胸肌淋巴结：胸外侧血管,（前哨淋巴结,）,中央淋巴结：收集前三群,（腋中组淋巴结）,尖淋巴结：腋静脉近侧,（腋上组淋巴结）,乳腺的淋巴,75%,回流到腋窝淋巴结，乳腺癌转移的重要途径,腋下组,淋巴结,腋窝的解剖标志,标志性结构：腋静脉、肩胛下血管、胸外侧血管、胸背神经、胸长神经,专有手术名词：白线、臂腋角、内三角、外三角、,halsted,韧带,手术切口设计和区段切除,乳房全切：,S,型或反,S,型切口，皮瓣血供好，皮神经切断少,保乳手术：放射状切除小叶及导管系统，有助,noinkontumor,乳房切除,分离皮瓣：辨认白色的浅筋膜浅层，避免过厚,切除乳房：显露乳房后间隙，平行肌纤维分离，保留前锯肌筋膜,分离结扎胸廓内动脉穿支：,2-4,穿支发达，避免术后出血,保留乳头乳晕的乳房全切：切除乳头下乳管和皮下淋巴管网,前哨淋巴结活检,解剖学依据：组织起源和乳晕下淋巴管网,位置：体表投影，切口选取，术中定位,毗邻：保护周围的血管和神经,重建：缝合腋筋膜，重塑腋窝,腋窝淋巴结清扫,浅层筋膜,：,胸大肌筋膜在外侧缘向内后方反折覆盖腋窝底部，进而与冈上,、,下肌筋膜、小、大圆肌筋膜和背阔肌背侧筋膜在腋窝底连接为浅层腋筋膜,。,深层筋膜：,锁骨下肌筋膜,、锁胸筋膜、,胸小肌筋膜,与,肩胛下肌筋膜,、大圆机、背阔肌内侧筋膜,在腋窝底连接为深层腋筋膜,，,在腋窝内侧壁覆盖肋间肌、前锯肌并与肩胛下,肌,筋膜相连。,在筋膜间隙中操作视野清晰，分离快捷，血管稀少，止血方便，出血少,让刀剪游走在筋膜间隙中,腋窝淋巴结清扫,胸大肌入路：锁骨部和胸肋部之间的自然间隙,胸大小肌间入路：清除胸肌间淋巴结后，切开锁胸筋膜，下拉胸小肌,胸小肌后方入路：屈曲肩关节和肘关节,切除胸小肌入路：,Patey,式改良根治术,腋上组淋巴结清扫,腋窝淋巴结清扫,锁胸筋膜中有胸肩峰动脉、胸内侧神经、头静脉、淋巴管穿过,清扫,Rotters,淋巴结、假体植入、清扫腋上组淋巴结时保护好锁胸筋膜内的血管神经，以免术后胸大肌废用萎缩,锁胸筋膜,腋窝淋巴结清扫,走行：相互交汇又分支，单干型、单干分支型、多干型、多干汇合型,术中定位：腋静脉下缘下方,2cm,，背阔肌前方进入上臂内侧,保留意义：减轻麻木、疼痛、烧灼感，改善生活质量,肋间壁神经,预防上肢淋巴水肿,分离皮瓣界限：向外不超过胸大肌头凹窝和臂腋角,清扫腋窝界限：上界到腋静脉上缘，外界到背阔肌外侧缘,准确的手术界限,乳房即刻再造的血供,背阔肌皮瓣转移：胸背动脉及分支,TRAM,、,DIEP,：胸廓内动脉 腹壁上动脉 腹壁下动脉,术中的解剖变异,副乳腺：正常两个乳腺之外的多余乳腺,血管变异：腋静脉变异、肩胛下血管、胸肩峰血管变异,神经变异：胸背神经和胸长神经位置变化,肌肉变异：背阔肌变异、胸大肌变异、长出第三胸肌,术中大血管损伤,肩胛动脉网：,重要侧支循环，腋动脉血流受阻时，维持上肢的血供,上肢静脉网：,头静脉,腋静脉，贵要静脉,肱静脉,误伤或肿瘤侵犯腋动脉、腋静脉,THANKS!,Sun Yat-sen University Cancer Center,乳腺的淋巴引流,乳房外侧和中央：胸肌淋巴结,乳房上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结,乳房内侧：胸骨旁淋巴结和对侧乳房,乳房内下：隔上淋巴结和肝,乳房深部：胸肌间淋巴结和尖淋巴结,腋窝内的动脉,腋动脉,胸上动脉,胸肩峰动脉,胸外侧动脉,肩胛下动脉,腋窝内的淋巴,外侧淋巴结：腋静脉远侧,胸肌淋巴结：胸外侧血管,肩胛下淋巴结：肩胛下血管,中央淋巴结：腋窝底,尖淋巴结：腋静脉近侧,乳腺淋巴引流及腋窝淋巴结群,乳房外侧和中央：胸肌淋巴结,乳房上部：尖淋巴结和锁骨上淋巴结,乳房内侧：胸骨旁淋巴结和对侧乳房,乳房内下：隔上淋巴结和肝,乳房深部：胸肌间淋巴结和尖淋巴结,腋窝内的动脉,乳腺由,15-20,个乳腺小叶构成，每一个小叶为一个乳管系统。乳管系统分为乳窦、乳管壶腹、大导管、中导管、小导管、末端导管和腺泡等部分。,腋窝内的动脉,乳腺由,15-20,个乳腺小叶构成，每一个小叶为一个乳管系统。乳管系统分为乳窦、乳管壶腹、大导管、中导管、小导管、末端导管和腺泡等部分。,腋窝内的动脉,乳腺由,15-20,个乳腺小叶构成，每一个小叶为一个乳管系统。乳管系统分为乳窦、乳管壶腹、大导管、中导管、小导管、末端导管和腺泡等部分。,