痉挛康复治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,痉挛的康复治疗,郭友华,1,痉挛的机制及临床评定,痉挛及肌张力的概念,上运动神经元综合征表现,痉挛的神经生理机制,痉挛的优劣处,常用痉挛评定量表介绍,痉挛评定注意事项,2,痉挛的定义,还没有一个统一的定义,3,Lance（1980）对痉挛的描述,痉挛是一种因牵张反射兴奋性增高所致的以,速度依赖性肌肉张力增高,、并伴有,腱反射亢进,为特征的运动障碍，,属于,上运动神经元综合征,的表现之一。,目前国际上普遍采用的痉挛定义,A motor disorder characterized by,a velocity-dependent increase in tonic stretch reflexes (muscle tone) with exaggerated tendon jerks, resulting from,hyper-excitability of the stretch reflex, as,one component of the upper motor neuron syndrome,Lance JW. Symposium synopsis. In: Feldman RG, Young RR,Koella,WP (,eds,): Spasticity:Disordered Motor Control. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1980,4,临床上所指的痉挛,检查者,被动,牵拉肌群诱发,肌肉张力增加的,主观感受,5,肌张力,肌肉的表面张力,生理学,被动拉长或牵拉肌肉时所遇到的阻力,临床上,被检查者肌肉放松，检查者按压肌肉或被动活动肢体时所感觉到的,阻力,来自于,组织的物理特性,肌肉或结缔组织内部的弹性,反射性肌肉收缩即,牵张反射(stretch reflex),6,正常肌张力的特征,近端关节可以进行有效的同时收缩,具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力,肢体被动置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力,能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡,具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中变为固定姿势的能力,具有完成某一肌群协同运动或某一肌肉独立运动功能的能力,被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感,7,上运动神经元损伤后,不会发生改变的是,肢体组织物理特性,阻力增加,发生在肌肉、肌腱单位的改变（如挛缩）,和/或,发生于节段反射弧内（如活动过强的牵张反射）的改变,8,牵张反射（stretch reflex）或肌伸张反射（myotatic reflex）,运动神经元 梭外肌收缩,快速牵拉肌肉,（）,肌梭传入( Ia),（）,脊髓,r运动神经元 梭内肌收缩,脊髓感觉和运动系统联合作用的神经环路,感觉神经元发出信号，与运动神经元产生兴奋性联系，兴奋同一块肌肉,9,牵张反射:,自主抑制,(Autogenic Inhibition),肌肉牵张 （,Ia,传入）,（,）,传出,肌肉收缩,牵拉肌腱 （,Ib,传入）,（,）,传出,肌肉放松,10,牵张反射：,交互抑制,(reciprocal inhibition),当主动肌因牵拉收缩时，拮抗肌必须放松。,拮抗肌的放松由脊髓中的,抑制性中间神经元,产生兴奋，抑制支配该关节拮抗肌的运动神经元,11,上运动神经元,脊髓内,除前角细胞以外,的所有神经细胞胞体或神经纤维,所有上位结构中对运动功能具有影响的大脑白质与灰质内的脑细胞及下行性神经束,病变统称为上运动神经元综合征,肌张力增高,腱反射活跃甚至亢进,病理反射阳性,脊髓前角细胞胞体、脊神经以及第,3-10,颅神经的神经核和轴索,病变,肌张力降低,腱反射下降或缺如,病理反射阴性,下运动神经元,12,上运动神经元综合征表现,阳性症状,(,positive symptom),肌张力增高,腱反射增强,阵挛（重复性牵张反射释放）,屈曲反射释放(病理反射),Babinski,征,粗大的协同运动模式（,mass synergy patterns）,13,粗大的协同运动模式,上肢屈曲模式,上肢伸展模式,14,上运动神经元综合,征,表现,阴性症状,(,negative symptom),手指的精细动作减少,肌肉无力,运动缓慢,肌肉和肢体的选择性活动能力减弱,痉挛肌群的远期变化,僵硬（,stiffness）,挛缩(,contracture),纤维化(fibrosis),肌肉萎缩(atrophy),对患者来说，,阴性症状的改善更为重要,15,引起痉挛的常见疾患,儿童脑瘫,脑卒中,颅脑外伤,脊髓损伤,多发性硬化,神经系统退变性疾患,16,脑出血,脑梗塞,脑外伤,多发性硬化,17,痉挛的神经生理机制,目前仍不太清楚,可能的假说,运动神经元兴奋性增强,牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强,脊髓上机制,其它？,18,痉挛的神经生理机制,运动神经元兴奋性增强,兴奋性输入增强,节段性输入（segmental afferents）增加,中间神经元的兴奋性增加（局部）,下行通路（前庭脊髓侧路）,19,痉挛的神经生理机制,抑制性突触的输入降低,Renshaw细胞募集（recruitment）受抑制,Ia抑制性中间神经元,Ib传入纤维,20,Renshaw细胞募集受抑制,Renshaw cell（闰绍细胞）,是脊髓前角内的一种抑制性中间神经元，它接受前角运动神经元轴突侧支的支配，其活动经轴突回返作用于脊髓前角运动神经元，反馈地抑制原先发动兴奋的神经元和其他神经元。,21,牵张诱发的运动神经元突触兴奋性增强,兴奋性中间神经元对肌肉的传入更敏感,兴奋阈（threshold）和增益（gain）,兴奋阈降低（低于正常的刺激）,增益增大（阈值不变，反射力增大）,伸肌收缩,22,痉挛的神经生理机制,脊髓上兴奋性改变,前庭脊髓外侧束,网状脊髓束,节段性反射功能改变,下行通路（如网状脊髓束）对接受皮肤和肌肉传入的,中间神经元的抑制作用减弱或丧失,23,痉挛的有益之处,伸肌痉挛等帮助患者站立和行走,活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力,相对保持肌容积,在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松,降低麻痹肢体的依赖性水肿,充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性,24,痉挛的有害之处,阵挛、髋内收剪刀样和屈肌痉挛损害站立平衡,伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期,导致缓慢的自主运动,屈肌痉挛或伸肌痉挛导致皮肤应力增加,紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛形成挛缩的危险,自发性痉挛导致睡眠障碍,髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能,痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等,持续的屈肌痉挛导致疼痛,增加骨折、异位骨化的危险性,25,痉挛的评定,临床评定,实验室评定,26,痉挛的评定：评定目的,了解有无痉挛,了解痉挛的程度,为治疗提供客观依据（是否需要治疗）,了解治疗效果,27,痉挛的临床评定：评定方法,观察,定性,方便,主观评定,量表评定,定量,可重复,主观,实验室检查,定量,客观,需要设备,28,成年人痉挛常用评定量表,29,肌张力分类,低,张力 (,hypotonia),肌肉张力降低，低于正常休息状态下的肌肉张力,正常,张力 (,normal tone),被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉,高,张力(,hypertonia),肌肉张力增加，高于正常休息状态下的肌肉张力,张力障碍,(,dystonia),肌肉张力紊乱，或高或低，无规律地交替出现,30,肌张力临床分级,等级 肌张力 标准,0 软瘫 被动活动肢体无反应,1 低张力 被动活动肢体反应减弱,2 正常 被动活动肢体反应正常,3 轻、中度增高 被动活动肢体有阻力反应,4 重度增高 被动活动肢体有持续性阻力反应,OSullivan SB, Schmitz JT. Physical Rehabilitation: Assessment and Rehabilitation (3,rd,ed). F.A.Davis, 1994,97-110.,31,Ashworth,痉挛量表(,Ashworth Spasticity Scale),0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动,3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难,肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,Ashworth B. Preliminary trial of,carisprodol,in multiple sclerosis. Practitioner 1964,192:540-542.,32,改良,Ashworth,痉挛量表 （,Modified Ashworth Scale， MAS）,0 肌张力不增加，被动活动患侧肢体在整个范围内均无阻力,1 肌张力稍增加，被动活动患侧肢体到终末端时有轻微的阻力,1,+,肌张力稍增加，被动活动患侧肢体时在前1/2ROM中有轻微的“卡住”感觉，后1/2ROM中有轻微的阻力,2 肌张力轻度增加，被动活动患侧肢体在大部分ROM内均有阻力，但仍可以活动,3 肌张力中度增加，被动活动患侧肢体在整个ROM内均有阻力，活动比较困难,肌张力高度增加，患侧肢体僵硬，阻力很大，被动活动十分困难,Bohannon RW, Smith MB. Inter rater reliability of a modified Ashworth Scale of muscle,spasticdity,. Phys,Ther,1987, 67:206-207.,33,改良Ashworth分级法与原始Ashworth分级法 的区别,原始5级分级法评定时易出现集束效应，即大部分患者集中在低、中级评分水平,改良分级法添加了一个1+级，以降低处于中间级别附近的集束效应,改良分级法评定时还需要考虑阻力出现的角度，并要求将被动运动的速度控制在1s内通过全关节活动范围,34,综合痉挛量表 （,Composite Spasticity Scale，CSS）,腱反射,0分：无反射,1分：反射减弱,2分：反射正常,3分：反射活跃,4分：反射亢进,肌张力,0分：无阻力,2分：阻力降低,4分：正常阻力,6分：阻力轻到中度增加,8分：阻力重度增加,阵挛,1分：无阵挛,2分：阵挛1-2次,3分：阵挛2次以上,4分：阵挛持续超过30秒,结果判断,0-6分:无痉挛; 7-9分:轻度痉挛；10-12分:中度痉挛；13-16分:重度痉挛,1.,燕铁斌，许云影.综合痉挛量表的信度研究.中国康复医学杂志，2002，17，263-265.,2. 燕铁斌.临床痉挛指数：痉挛的综合临床评定.现代康复，2000，4：88-91.,35,Penn,痉挛频率量表 （ Spasm Frequency Scale,）,0分,没有痉挛,1分 刺激时引起轻度痉挛,2分 每小时痉挛出现1次,3分 每小时痉挛出现1次以上,4分 每小时痉挛出现10次以上,Penn RD,Savoy SM, Corcos, D, Latash M, et al. Intrathecal baclofen for severe spinal spasticity. N Engl J Ned, 1989,320:1517-1554.,36,每天痉挛频率量表,0 无痉挛;,1 每天有1次痉挛；,2 每天有1-5次痉挛；,3 每天有5-9次痉挛；,4 每天有10次以上痉挛,37,髋内收肌群肌张力评定 （Adductor Tone Rating),0. 肌张力不增加,1. 肌张力增加，髋关节在一个人的帮助下很容易外展到45,2. 髋关节在一个人的帮助下稍许用力可以外展到45,3. 髋关节在一个人的帮助下中度用力可以外展到45,4. 需要2个人才能将髋关节外展到45,Snow BJ,Tsui JKC, Bhart MH, et al. Treatment of spasticity with botulimum toxin: a double blind study. Ann Neurol, 1990,28:512-515.,38,视觉类比评定（visual analog scale, VAS）,0分,肌张力极度降低（软瘫）,10分,肌张力极度增高（僵硬）,39,痉挛的综合评定,Brunnstrom 运动功能评定,Fugl-Meyer,评定量表,Rivermead 运动指数,手精细功能评测,九柱孔检查,手功能测试,日常生活活动评定,Barthel,指数,改良Barthel指数,40,Brunnstrom,分期,分期 上 肢 下 肢,期,软瘫，无自主运动,期,出现痉挛和共同运动,屈曲模式在先，伸展模式在后 伸展模式在先，屈曲模式在后,期 可随意引起共同运动 可随意引起共同运动,手钩状抓握，无随意伸展或放松,期,脱离共同运动（痉挛减轻）,(1) 手触摸骶尾部 (1)坐位屈膝90,(2) 上肢前屈90，伸肘 (2)坐位,踝背伸,(3) 拇指90，前臂旋前旋后 (3)坐位,先屈膝,后稍伸膝,(4) 拇指侧方外展及放松 (4)站立,先屈膝,后稍伸膝,(5) 手指小范围运动,41,Brunnstrom,分期,分期 上 肢 下 肢,期,独立或分离运动,(1) 上肢外展90，伸肘,(2) 上肢外展180，伸肘 站立,(3) 伸肘位前臂旋前旋后 (1) 伸髋、屈膝,(4) 手抓握圆柱体与球状物体 (2) 踝背伸,(5) 手指不同范围的随意伸 (3) 伸膝,期,协调运动（痉挛基本消失）,(1) 双上肢外展90 (1) 站立位，伸膝，髋外展,(2) 双上肢外展180 (2) 坐位，屈膝，小腿旋转,(3) 伸肘位前臂旋前旋后 (3) 坐位，足内翻外翻,燕铁斌，窦祖林主编. 实用瘫痪康复. 人民卫生出版社，1999,101-102.,42,43,九柱孔检查,2,的正方形木板上的插孔中，然后将小木柱逐一拨出,插孔的直径稍大于小木柱的直径，并使每个孔的中心相距为 6.875cm。,记录所需要的时间（以秒为单位）,分别用两只手各测量一次,先从利手开始,每次拿起一支小木柱放进孔中，直至9支小木柱全部放进孔中,小木柱放进孔的顺序无特别要求,44,手功能测试,钩状抓握：如提小箱，此时拇指不必参与,园筒状抓握：如抓握玻璃杯，拇指紧贴该物,握拳样抓握：如抓握住一球棒或锤柄,球状抓握：抓握园球状物如苹果。,指尖抓握：拾起一小物体如一根针,手掌抓握：如拾起或握持一小物体如钢笔,侧面抓握：如用拇指与食指的外侧面抓握一张卡片,45,46,燕铁斌主编.现代康复治疗学.广东科技出版社，2004：106-111,47,结果判断,总分为100分，得分越高，自理能力越好，依赖性越小,60分以上：良,ADL基本自理,5941分：中,有功能障碍，ADL部分自理（需要帮助才能完成ADL）,40分以下：差,ADL明显或完全依赖他人照顾,2021分：ADL部分依赖（需要很大帮助才能完成ADL),20分以下：ADL完全依赖（完全需要帮助才能完成ADL),Barthel指数,48,痉挛的实验室评定：评定方法,神经电生理检查,肌电图技术,钟摆试验,生物力学技术,步态分析,比较困难，技术上不够成熟,49,痉挛的神经电生理检查,H-,反射,：,电刺激胫后神经直接引起其支配腓肠肌的诱发电位成为,M,波（直接刺激运动神经纤维的反应），此后经过一段潜伏期又出现第二个诱发电位称,H,波（刺激,IA,类传入纤维，冲动进入脊髓后逆向激发运动神经的兴奋产生的反射性肌肉收缩）。,1918，Hoffman,介绍,亚极量刺激，记录到与踝和膝反射有关的肌肉动作电位 （,H-reflex）,短潜伏期动作电位（,M-response）,痉挛患者,H,反射波幅增高,H,反射潜伏期缩短,H,max,/M,max,比：明显增加,牵张反射阈值：明显降低,50,痉挛的神经电生理检查,F,波,:,少数脊髓前角（或脑干运动神经核）运动神经元在受到逆行冲动的刺激后产生兴奋并再次沿着运动轴突顺行传导至肌肉而引出的小电位。,由,Magladery,和,MC Dougal,在,1950,年首次对它进行了详细的描述,因为最早在足部（,foot,）肌肉被发现，所以命名为,F,波。,超极量刺激,运动神经单位的生理完整性是,F,波出现的基础，一旦神经的某一段因病变传导减慢，,F,波的潜伏期即会延长，在神经严重变性或被切断时，,F,波就不能被引出，所以,F,波能用来评价运动神经纤维包括近段在内的全程的功能状态。,痉挛患者,F,波时限和波幅增加,51,痉挛的电生理检查,钟摆试验,（,Pendulum test）,1951,年,Wartenberg,提出，主要用于下肢痉挛评定,方法,受试者坐在床边，小腿自然下垂,测试时，检查者用手抬起受试测小腿至完全伸直，然后松手，让小腿在重力和惯性作用下摆动,52,钟摆试验,53,痉挛的步态分析（,gait analysis）,利用表面电极及步态分析仪，收集下肢肌肉的生物力学和肌电图的数据，分析痉挛对肌肉控制和步态的影响,54,步态分析系统,体,表,肌,电,图,摄像机,测力板（台）,标记物（球）,55,步态分析系统,56,步态周期中的关节活动,57,步态周期中的肌电活动,58,步态周期中的多项比较,59,痉挛评定中的注意事项,使用通用的量表,统一标准,不要随意修改,了解量表的应用范畴,适应对象,效度(validity),信度(reliability),同时注重功能及ADL的评定,处理时与患者的功能相结合,60,痉挛评定中的注意事项,记录结果时，还须注明,测试的体位,是否存在异常反射,是否存在影响评定的外在因素,（如环境温度、评定的时间、药物等）,痉挛分布的部位,对患者ADL等功能活动的影响,所应用的药物、治疗技术是否有效,61,康复治疗,药物治疗,手术治疗,痉挛的治疗,62,痉挛是否治疗,治疗的适应证,所希望达到的治疗结果，即是否影响功能,治疗的严重副作用,63,治疗目标,改善活动能力、ADL、个人卫生,减轻疼痛、痉挛,增加ROM,增加矫形器配戴的合适程度，改善矫形位置，提高耐力,改变强迫体位、改善在床或椅上体位摆放,消除有害的刺激因素，预防压疮发生或促进更快愈合,预防或减轻并发症如挛缩等，延迟或避免外科手术,提高患者及其照顾者的生存质量,64,治疗原则,治疗方案个体化,治疗计划（包括短期、长期的目标）应清晰可见,患者及其家属、照顾者必须能够接受,65,治疗方法,康复治疗,药物治疗,手术治疗,66,康复治疗方法,消除加重痉挛的诱发因素,正确的体位与坐姿,物理治疗,矫形器的制作与应用,在切实可行、有针对性的治疗目标基础上，把物理及作业治疗等各种行之有效的方法有机地结合应用，最大限度减轻痉挛。,67,消除加重痉挛的诱发因素,尿潴留或感染,严重便秘,皮肤激惹,压疮,外界感觉刺激增强,不合适的支具和尿袋,68,正确的体位与坐姿,正确的体位,保持肢体抗痉挛的良好体位,避免各种可以加重痉挛的体位良姿位,正确的坐姿,保持骨盆稳定，不会倾斜，微微前倾,脊柱保持腰椎前屈、胸椎后曲和颈椎前曲,髋维持90，膝和踝90,69,偏瘫患者坐位时的,抗痉挛体位,侧面,正面,70,良肢位摆放,仰卧位(A),健侧卧位(B),患侧卧位(C),A,B,C,71,物理治疗,神经发育技术,Bothath技术中的控制关键点和反射性抑制,PNF技术中的上肢伸展模式、下肢屈曲模式,Rood技术中的缓慢牵拉、肢体负重,Brunnstrom技术中的紧张性颈反射和紧张性迷路反射,手法治疗,被动牵伸、关节负重、肌腱挤压、轻刷和振动,功能性活动训练,床上翻身动作,坐位/立位平衡的维持,站起和步行训练,痉挛肌的拮抗肌肌力训练,物理因子治疗,功能性电刺激、生物反馈、温度刺激和超声波等,直流电刺激,热疗、冷疗、水疗,72,对患者躯干痉挛肌群的牵伸,73,被动牵伸患者髋关节屈曲肌群,74,被动牵伸跟腱,75,矫形器的制作与应用,肌肉的持续牵伸，骨骼、关节的固定,减缓肌痉挛、疼痛,预防和或矫正畸形,防止关节挛缩,肢体固定在休息位或功能位,76,手部抗痉挛夹板,77,脑瘫患者穿戴矫形器前后,穿戴前,穿戴后,78,药物治疗,全身用药,神经传导阻滞(运动点阻滞),肉毒毒素（BTX-A）注射,79,口服用药的适应证,患者伴有痉挛性疼痛，睡眠减少，癫痫发作和张力异常；,所有肌群均可见无选择性的动作，伴有认知障碍的患者;,四肢瘫患者。,80,口服用药,常用治疗痉挛的口服药物,药物 剂量,(mg/天),半衰期(h) 作用机制,巴氯芬,10-80 3.5,突触前抑制剂，活化,-GABA受体,地西泮 460,+,2737,+,有助于GABA突触后的效果，使突触后抑制加强,丹曲林 25400 8.7,减少钙离子的释放，影响肌肉收缩的联系,可乐定 0.10.4 1216,选择性,2,-受体协同剂,妙 纳,150 1.61.8,抑制,运动神经元的自发冲动，抑制肌梭传入冲动,替扎尼定,636 2.5,中枢性2肾上腺素受体激动剂，增强运动神经元的突触前抑制作用,81,神经传导阻滞（运动点阻滞）,一组肌群的痉挛或同一神经支配区域的数块肌肉出现肌痉挛，如髂腰肌、脊旁肌等,可逆的局部麻醉药物,利多卡因和同类药物,作用时间较长的乙醇类,乙基乙醇(乙醇),苯基乙醇(苯酚),副作用,注射部位疼痛,肌无力,感觉障碍,静脉血栓形成,注射过量可引起抽搐、心力衰竭、中枢神经系统抑制作用时间较长的乙醇类,注射方法,利用肌电图准确地找出运动终板的所在处，利用一个可发出1-3mA电流的小型刺激器，接上一支有Teflon包裹和连接到注射器的针。将针放到皮下之前，可利用表面的电流刺激仪，找寻神经传到或运动点的大概所在位置。当这支Teflon-coated针接近神经传到或运动点时，很少的电流（大约0.5mA）就可以刺激到目标肌肉跳动，然后就将注射物打进去。,82,运动点概念,神经肌肉的,任何一点,都有兴奋性，可以引起神经肌肉兴奋的部位称运动点,但是各个部分的电兴奋性不同，其基础或是解剖性的，或是生理性的,83,神经的运动点位置,神经的运动点在,神经的最表浅,处。,一般说来，深究的近心段温度较高，兴奋性较高，刺激阈较低，但此种差别较小,反而有的神经位于表浅，刺激电流易于达到，有的神经位置较深，刺激电流进入人体后由于软组织使电流扩散，到达神经的电流减低，刺激效应减弱，需要较强的刺激才可导致神经肌肉兴奋，故刺激阈较高。,84,肌肉的运动点位置,从理论上讲，肌肉的运动点在,神经肌肉接头处,，即运动终板处。,由于神经的兴奋性总比肌肉的兴奋性高，故正常情况下实际的肌肉运动点是,神经进入肌肉并开始分支处,临床上的运动点多在,肌腹的最大处,，对于扁而长的肌肉，如股直肌、腓肠肌、肋间肌，可能运动点不止一处。,85,86,87,88,89,90,91,92,93,94,肉毒毒素（BTXA）注射,作用于周围运动神经末梢、神经肌肉接头即突触处，抑制突触前膜对神经递质,乙酰胆碱的释放,常用制剂：BTXA(兰州)、Dysport(英国)、Botox(美国),23天内见效，有些可在数小时内见效，有些则要1周,疗效持续812周,采用肌肉或皮下注射,大肌肉徒手定位，但深部或精细肌肉注射需要EMG、电刺激或超声定位,常用于治疗脑或脊髓损伤后的肢体痉挛、痉挛性斜颈、书写痉挛等，也可用于治疗睑肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、斜视、构音障碍、咬肌痉挛和抽动症,95,96,对神经肌肉接头的基本作用机制,肉毒毒素作用于神经肌肉接头，抑制神经递质乙酰胆碱的释放，这一过程分为如下四步进行：,1结合,2移位,3切割,4抑制递质,释放,97,宏观作用,肉毒素作用于神经肌肉接头突触前，阻断神经介质乙酰胆碱的运转、融合和量子性释放，从而导致神经传导受阻，肌肉松弛麻痹。,98,肉毒毒素注射的副作用,肌无力,眼部的睑下垂,瞬目减少,睑裂闭合不全,面部的面肌肌力减弱,口角歪斜,肢体无力,短暂的、轻微，28周内自然消失,与注射技术、用量等有关,99,局部痉挛的治疗选择,药 物 机 制 注 射 处 受 阻 滞 组 织 开始时间 持续时间,局部麻醉剂 阻滞细胞膜的 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 数分钟 数小时,离子通道 肉、神经肌肉接头处,乙醇 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 1h 236个月,毁损 肉、神经肌肉接头处,石炭酸 组织和血循环 神经周围或肌肉内 感觉和运动神经、肌 1h 236个月,毁损 肉、神经肌肉接头处,肉毒素 突触前Ach释放 肌肉内 肌肉内 72h 3-6个月,阻滞,100,1、,中风后上肢屈曲痉挛,严重的上肢屈肌痉挛，检查时，肘、腕、指均屈曲, Asworth评分可达3级(5级制)以上。,101,中风后上肢屈曲痉挛,BTX注射：可注射的肌肉,肱二头肌 (60IU)、,肱肌(60IU)、,尺侧腕屈肌(30IU)、,挠侧腕屈肌(30IU)、,指浅屈肌(30IU)、,指深屈肌30IU)。,102,2.中风后痉挛性跖屈、足内翻,注射肌肉：,腓肠肌内、比目鱼肌。,103,胫骨后肌,踝内翻,胫后肌；趾长屈肌；拇长屈肌；,104,内收肌痉挛的注射位点示意图,髋内收肌肉：,长收肌,大收肌,短收肌,105,痉挛性耸肩、肩外展,肩关节: 三角肌、冈上肌,106,脑外伤后的胸大肌痉挛,胸大肌、大圆肌,107,股二头肌、,半腱肌、,半膜肌,膝关节屈曲痉挛,108,足背,伸,外翻痉挛,胫骨前肌,拇长伸肌,趾长伸肌,第三腓骨肌,109,痉挛性斜颈,1988年首次发现治疗痉挛性斜颈有效,目前BTXA已成为这种疾病的首选治疗 。,90%的患者在疼痛缓解、头部位置及功能障碍方面均有改善，大约3/4患者有显著改善。 根据肌肉活动能力和头部位置选择注射的颈肌。主要是胸锁乳突肌和对侧的头夹肌 。,最常见的副作用（发生率为5-9%）是吞咽困难，但通常是一过性的。,110,定位技术,各有所长，互为补充,触摸,多通道肌电图,电刺激,超声波,CT,动态步态分析,111,腓肠肌、比目鱼肌 多位点注射,112,TCNICA DE APLICAO,TCNICA DE APLICAO,TCNICA DE APLICAO,超声引导下的肉毒毒素注射,116,超声波显像特征,动脉 无回声，有搏动；,静脉 无回声，可压缩；,骨骼 明亮高回声骨膜，后方有黑色阴影。,肌肉 低回声，肌腱呈管状高回声线条（纤维状），肌肉筋膜表现为高回声,神经 横向观呈高回声晕包绕的多个圆或椭圆低回声区，纵向观呈管状非连续低回声线条，高回声线条分隔,117,举例说明,患者男,53岁,因脑出血8月余入院,左上肢手指屈曲痉挛。,Ashworth 分级：手指拇指屈曲肌张力为3级,118,119,注射后2周,患者手指痉挛减轻，手指松开,Ashworth 分级：手指拇指屈曲肌张力为1级,120,举例说明,患者女，56岁，因“车祸致脑外伤3月入院”入院，主要功能障碍表现为右足趾屈曲痉挛，右姆指背伸痉挛，行走时明显。,注射前表现如图,121,122,123,注射后,足姆指背伸消失，足趾屈曲痉挛减轻，足内翻好转,124,方法,优点,缺点,适用对象,电刺激,1、体表,2、体内,比较准确找到靶肌肉运动点，使注射接近神经肌肉接头处,刺激反应因人、因刺激强度而异,1、适合随意运动少，严重痉挛病人,2、孤立的肌群或肌束，如手、前臂肌肉,肌电图,1、通过运动单位电位数判断肌肉痉挛程度，确定累及的肌肉及分布范围,2、准确找到神经肌肉结合点,1、有一定创伤，对不配合人群(儿童), 肌电定位与肉毒毒素注射点一致性不高,2、专业操作技术要求高，难以普及,深层、小肌肉，如痉挛性斜颈，面肌痉挛等,不同定位技术的比较（1）,125,方法,优点,缺点,适用对象,徒手定位,1、触摸,2、牵拉,经济、便捷，减少患者的痛苦,深层、小肌肉无法触及,四肢、表浅大肌群如肱二头肌、内收肌等,超声波,1、肌肉、腺体及其神经、血管均能很好的识别；,2、定位十分准确，能有效地避免误注,成本较高（含设备及专业技术培训）,1、腺体（唾液腺、腮腺、舌下腺），减少流涎,2、不同部位的肌肉,不同定位技术的比较（2）,126,结论,临床应用8年,安全，副作用小,广泛应用,127,手术治疗,部分严重或症状持久以及肌肉固定、挛缩的患者,选择性脊神经后根切断术(selective posterior rhizotomy，SPR),各种肌腱切开术（如内收肌腱切断术）,肌腱延长术（如跟腱延长术）,128,痉挛处理的七阶梯方案,第一阶梯：(1)预防伤害性刺激(2)健康教育,第二阶梯：掌握并坚持正确的体位摆放、关节被动运动和牵伸技术,第三阶梯：(1)治疗性的主动运动训练；(2)理疗、水疗、按摩、针灸等；(3)矫形器的使用,第四阶梯：(1)以巴氯芬为代表的口服抗痉挛药物的使用；(2)以BTXA为代表的神经化学阻滞疗法,第五阶梯：(1)鞘内药物注射；(2)选择性脊神经后根切断术等手术治疗,第六阶梯：(1)肌腱延长、肌腱切开等矫形外科手术；(2)周围神经切除手术。,第七阶梯：脊髓切开、脊髓前侧柱切断等破坏性更大的手术。,129,THANK YOU!,130,