谵妄护理查房

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,谵妄,陈文霞,免疫学之父,爱德华,詹纳,谵妄是一种意识和注意的障碍,伴有认知功能的改变或感知障碍,以急性起病和病情反复波动为特征,什么是谵妄？,年,龄,大于,65,岁,认知功能低下者,活动功能衰退者,视觉或听觉功能退化者,营养或水分不足者,多种精神科用药,多重慢性疾病患者,致残率增加,死亡率,增加,医疗费用增加,延长住院天输,高危人群,危害,免疫学之父,爱德华,詹纳,什么是谵妄？,一种急性的、波动性的精神状态改变,伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平的变化。,意识和注意障碍,认知功能改变,感知障碍,急性起病,病情反复波动,4,3,2,1,免疫学之父,爱德华,詹纳,临床表现,免疫学之父,爱德华,詹纳,谵妄的类型,姓名：肖昌延,性别：男,年龄：,85,岁,民族：汉族,籍贯：江苏,-,南京,婚姻：已婚,1.高血压（最高血压197/75mmHG,未服药治疗）,2.糖尿病（20年，平日“拜糖平”治疗）,3.否认肝炎、结核、伤寒等传染病接触史,一般资料,既往史,现病史摘要,言语不利,行走不稳,2,天,时间：,2017-07-26,生命体征,C,R:20,次,/,分,P:60,次,/,分,BP:170/80mmHG,神智清楚，语言稍不利，查体合作,双侧瞳孔等大等圆光反射灵敏,四肢肌力、肌张力正常,辅助检查：头颅,CT,（,07-18,）两侧基底节区及右侧脑干腔梗,查体,1.,脑梗死,2.,高血压病,3,级（极高危）,型糖尿病,诊断,主诉,查体,07-26 08:50,07-26 22:30,07-31 14:00,07-27,夜间,入院，神志清，言语稍不利,神智清，夜间呃逆不止,腋温37.5C,患者夜间不眠且情绪不稳定，有尔激动时而恐惧，有时又抑郁,时间,病情发展,相关检查结果,血管超声,粥样硬化板块伴局部官腔狭窄,心脏超声 高血压病声像改变,头,MAR,急性期脑梗死,糖化血红蛋白：,10.8%,（,）,酮体：弱阳性,葡萄糖：,血钾：,白细胞总数：,17.16*10-9L,（,）,免疫学之父,爱德华,詹纳,抗血小板聚集、护胃：拜阿，潘妥洛克,活血化淤：疏血通,清除自由基：依达拉奉,他汀类调脂：立普妥,消炎：莫敌,降血压：复代文,降糖药：拜糖平、二甲双胍,抗焦虑：黛力新,解除肌肉痉挛：郝智,治疗,护理诊断,nursing diagnosis,睡眠形态紊乱,2,焦虑,3,体温过高,1,自理能力缺陷,5,有跌倒的风险,4,目标：病人体下降或恢复正常,休息与环境：指导患者休息，保持病室环境安静，维持适宜温湿度,饮食：提供高热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物，鼓励患者多饮水，以保证足够的入量并有利于稀释痰液,高热护理：采用温水擦浴，冰袋等物理降温措施，协助跟换衣物，必要时遵医嘱用药,口腔护理：做好口腔护理，鼓励病人经常漱口,用药护理,:,遵医嘱使用抗生素，观察疗效和不良反应,评价：病人体温恢复正常,体温过高（与肺部感染有关）,1,目标：逐渐适应环境，睡眠安稳,保持周围环境安静，避免喧哗，关闭门窗、窗帘,有计划的安排护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰,对焦虑的病人，增加相互之间的信任，解释病情、治疗、检查方面的情况，使其放心,减少睡前活动量；避免睡前喝咖啡、浓茶；热水泡脚、洗澡，背部按摩；听轻音乐，指导病人放松技术，如缓慢深呼吸，全身肌肉放松等,必要时遵医嘱使用安眠药并效果评价,睡眠形态紊乱（与环境、焦虑有关）,2,评价：病人能自行入睡或在药物作用下入睡,目标：病人住院期间情绪稳定，能采取有效的方法应对或缓解,向病人、家属讲解下诉知识：,CT/MRI,检查结果；护理计划及病情变化信息，取得理解和配合；家属避免与病人谈论有关病情不良预后的话题,认识到病人的焦虑，承认病人的感受，对病人表示理解。耐心的向病人解释病情，消除心理紧张和顾虑，积极配合治疗,经常巡视病房，了解病人的需求，帮助解决问题，尽量解决病人提出的问题,指导使用放松技术：缓慢呼吸，全身肌肉放松，听音乐等,必要时遵医嘱使用抗焦虑药,评价：病人焦虑症状减轻或好转,焦虑（与疾病预后有关）,3,目标：住院期间有家属陪护，不发生跌倒,物品置于随手可得范围内，地板干燥、穿防滑鞋,床边设有安全警示标志，挂,“,防跌倒,”,牌,指导患者枕头不宜太高，起身动作缓慢，幅度不宜太大,床栏在位，家属,24,小时陪护,勿擅自外出,评价：病人住院期间未发生跌倒,有跌倒的风险（与平衡失调有关）,4,目标：病人安全的进行自理活动,鼓励协助病人摄入充足的营养，保证身体基本需要,鼓励病人逐步的完成病情允许下的部分或全部自理活动,将物品放于易拿取的地方，呼叫铃在床边，告知有事按铃,给病人创造良好的环境和必要的措施,协助病人，使其能进行力所能及的活动,评价：病人的生活需要得到满足,自理能力缺陷（与疾病有关）,5,Thank you,Very much!,