肾病综合征及常规护理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾病综合征及常规护理,内二科,左鸣飞,1,肾病综合征 它不是一独立性疾病，是肾小球疾病中的一组临床症侯群。典型表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、水肿伴或不伴高脂血症。,诊断标准是：,尿蛋白大于；,血浆白蛋白低于,30g/d,；,水肿；,血脂升高。,其中两项为诊断所必需。,2,病理生理,一、大量蛋白尿 当肾小球滤过膜的分子屏障和电荷屏障、特别是电荷屏障受损时，肾小球滤过膜对血浆蛋白（尤以白蛋白为主）的通透性增加，致原尿中蛋白含量增多，远超过远曲小管回吸收量，形成大量蛋白尿。在此基础上，凡增加肾小球内压力及导致高灌注、高滤过的因素（如血压升高、高蛋白饮食或输注血浆蛋白）均可加重尿蛋白的排出。,3,病理生理,二、血浆蛋白变化,NS,时大量白蛋白从尿中丢失，促进白蛋白在肝的代偿性合成和在肾小管分解的增加。当肝白蛋白合成增加不足以克服丢失和分解时，则出现低白蛋白血症，此外，因胃肠道粘膜水肿导致饮食减少、蛋白摄入不足、吸收不良或丢失也是原因。某些免疫球蛋白和补体成分、抗凝及纤溶因子、金属结合蛋白及内分泌素结合蛋白也可减少，尤其是大量蛋白尿，肾小球病理损伤严重和非选择性蛋白尿是更显著，以产生感染、高凝、微量元素缺乏、内分泌紊乱和免疫功能低下。,4,病理生理,三、水肿,NS,时低白蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，使水分从血管腔内进入组织间隙，是主要原因。近年的研究表明，约,50%,患者的血容量正常或增加，血浆肾素水平正常或下降，提示某些原发于肾内的钠、水潴留因素在,NS,水肿发生机制中起重要作用。,5,病理生理,四、高脂血症 高胆固醇和（或）高甘油三酯血症、血清中,LDL,（低密度脂蛋白胆固醇）、,VLDL,（极低）,和脂蛋白（,a,）浓度增加，常与低白蛋白血症并存。其发生机制与肝合成脂蛋白增加和脂质调节酶活性改变导致脂质清除障碍有关。,6,并发症,1,、感染,2,、血栓、栓塞并发症,3,、蛋白质及脂肪代谢紊乱,4,、急性肾衰竭,7,并发症,一、感染 与,1,）、尿中大量丢失,IgG,2,）、,B,因子的缺乏导致对细胞免疫调理作用缺陷,.3,）、转铁蛋白和锌大量从尿中丢失。,4,）、营养不良、免疫功能受损及应用糖皮质激素有关。常见的感染部位的顺序为呼吸道、泌尿道、皮肤。感染是,NS,的常见并发症，由于应用激素，其感染的临床征象常不明显，尽管目前已有多种抗生素可供选择，但治疗不及时或不彻底，感染仍是导致,NS,复发和疗效不佳的主要原因之一，甚至造成死亡，应予高度重视。,8,并发症,二、血栓、栓塞并发症 由于血液浓缩（有效血容量减少）及高脂血症造成血液粘稠度增加；此外，因某些蛋白质从尿中丢失及肝代偿性合成增加，引起机体凝血、抗凝合纤溶系统失衡；加之,NS,时血小板亢进、应用利尿药和糖皮质激素等均进一步加重高凝状态。因此，,NS,容易发生血栓、栓塞并发症，其中以肾静脉血栓最为常见,（发生率约,10-50%,，其中,3/4,病例因慢性形成，临床并无症状，少数急性型可表现为突然发作的腰痛，血尿，白细胞尿，尿蛋白和肾功,）；,此外，肺血管血栓、栓塞、下肢静脉、下腔静脉、冠状血管血栓和脑血管血栓也不少见。血栓、栓塞并发症是直接影响,NS,治疗效果和预后的重要原因。,9,并发症,三、蛋白质及脂肪代谢紊乱 长期低蛋白血症可导致营养不良、小儿生长发育迟缓；免疫球蛋白减少造成机体免疫力下降，易致感染；金属结合蛋白丢失可使微量元素缺乏；内分泌素结合蛋白不足诱发内分泌紊乱；药物结合蛋白减少可能影响某些药物的药代动力学，影响药物疗效。高脂血症影响血液粘稠度，促进血栓、栓塞并发症的发生，还将增加心血管系统并发症，并可促进肾小球硬化和肾小管间质病变的发生，促进肾病变的慢性进展。,10,并发症,四、急性肾衰竭 （,ARF),为,NS,最严重的并发症，也是血液透析的有效指征，,NS,患者因有效血容量不足导致肾血流量下降，诱发肾前性氮质血症,（,肾功能不全时，由于肾小球滤过率下降，含氮的代谢终产物如尿素、尿酸、肌酐等在体内蓄积，因而血中非蛋白氮的含量增加，称为,氮质血症）。,。,经扩容、利尿后可得到恢复。少数病例可出现,ARF,，尤以肾小球微小病变,（,MCD,）,居多，发生多无明显诱因，表现为少尿甚或无尿，扩容利尿无效。肾活检病理检查显示肾小球病变轻微，肾间质弥漫重度水肿，肾小管可为正常、或部分细胞变性坏死，肾小管腔内有大量蛋白管型。该,ARF,的机制不明，推测与肾间质高度水肿压迫肾小管和大量管型堵塞肾小管有关，即上述变化形成肾小管腔内高压，引起肾小球滤过率骤然减少，又可诱发肾小管上皮细胞损伤、坏死，从而导致,ARF,，常需血液透析治疗。,11,血液透析,血液透析简称血透，通俗的说法也称之为人工肾、洗肾，是血液净化技术的一种。其利用半透膜原理，通过扩散、对流体内各种有害以及多余的代谢废物和过多的电解质移出体外，达到净化血液的目的，并达到纠正水电解质及酸碱平衡的目的。是一种较安全、易行、应用广泛的血液净化方法之一。,12,血液透析的原理,血液透析，通过其生物物理机制，完成对溶质及水的清除和转运，其基本原理是通过弥散、对流及吸附清除血液中各种内源性和外源性“毒素”；通过超滤和渗透清除体内潴留的水分，同时纠正电解质和酸碱失衡，使机体内环境接近正常从而达到治疗的目的。,13,肾病综合症及血透病人的常规护理,根据症状采取合理有效的护理措施，取得满意的疗效，现将肾病综合症及血透护理常规介绍如下：,一般护理,症状护理,内瘘护理,心理护理,健康指导,14,一般护理,、按肾内科疾病护理常规护理,、,饮食护理,：透析患者要做好饮食控制,，,适当限盐、限水,（注意：血液透析患者控制水分的摄入量，测量记录自己的每日排尿量，透析患者每日水份摄取量一般为每日尿量,500,毫升，需要透析病人注意的就是平时吃的稀饭、面条，里面都含有一定的水分。另外不要吃太咸的东西，以免引起口渴，增加饮水量。每天测量体重每天在固定时间、同一个磅称测量体重，两次透析期间体重以不超过,2,3,公斤为原则。,）,避免高钾、高磷食物摄入。肾病患者应进食低盐低脂高维生素优质蛋白饮食，低盐饮食的食盐含量为,3,至,5g/d,，但应以病人耐受，不影响食欲为度。少吃高胆固醇食物，如油炸食品、蛋黄、鱼子,动物内脏。肾功正常病人不需要刻意加强优质蛋白而限制植物蛋白的摄入。蛋白摄入控制在每日,1g,kg,左右为宜。,15,、,休息与活动,：严重水肿，体腔积液时应卧床休息，保持适当的床上及床旁活动，以防止肢体血栓形成。当疾病缓解后可增加活动，有利于减少合并症，降低血脂。,透析患者,注意,的就是平时注意适当活动，避免劳累，预防感冒，并避免使用对肾脏有损害的药物。,、,病情观察,：密切观察血压、水肿、尿量变化；一旦血压下降，尿量减少时，应警惕循环衰竭或急性肾功能衰竭,.,注意：,按时测量血压并进行记录。配合药物和其它支持治疗，控制血压增长，保持血色素在正常或接近正常水平。观察大小便颜色、皮肤上有无出现出血点、瘀斑等。定时接受透析治疗，不可随意中止，以免加重病情。若有任何紧急情况及不舒服发生，应立即与透析中心联系,。,16,症状护理,、,水肿的护理,全身水肿的患者应卧床休息至水肿消退，注意保暖和个人卫生，做好皮肤护理。,严格记录出入量，限制入水量，入水量等于前一天的尿量加上,500ml,水,.,每日测体重、腹围并做好记录。每周送检尿常规,2,3,次。,严重水肿者应尽量避免肌内注射药物，因严重水肿常致药物滞留、吸收不良或注射后针孔药液外渗，导致局部潮湿、糜烂或感染。必须肌内注射时，注意严格消毒，注射后按压时间稍长些，以防药液外渗。,17,、,预防感染的护理,加强皮肤、口腔护理,保持室内空气新鲜，每日至少开窗通风两次，病房定时进行空气消毒，限制探视人次 ，减少对外界的接触以防止外源性感染。,做各种操作时严格执行无菌操作原则。,病情好转后或激素用量减少时，适当锻炼以增强抵抗力。,告知病人加强营养，提高机体抵抗力，告知病人适时加减衣服，注意保暖，预防感冒 。,18,、,预防血栓的护理,急性期卧床休息的患者，应给予双下肢按摩，恢复期得患者，活动与休息交替进行,遵医嘱应用抗凝药物治疗，如低分子肝素、双密达莫等。,观察有无肾静脉血栓，如腰疼、肾脏肿大、肾功能恶化等。,观察有无肺栓塞，如咯血、喘憋及心肌梗死、脑梗塞 。,19,动静脉瘘管护理及注意事项,1,、内瘘的护理主要是手术后护理：做好内瘘术后护理工作，是延长内瘘使用寿命的基础和保证，这就要求我们有高度的责任心和同情心，认真做好这项工作。首先要做好病人的宣传工作，设法让病人懂得一些有关的护理常识，向病人讲述内瘘的护理的重要性及护理不当的危害性，以取得病人的合作。,2,、术后密切观察伤口愈合情况，保持伤口干净，无菌，每天更换切口敷料，观察有无渗血，,24,小时后仍有渗血应报告医生，如切口周围皮肤出现红、肿、热痛等炎症症状，也应尽快报告医生，作对症处理，常用,50%,硫酸镁湿敷，并配合抗生素治疗。,20,3,、经常检查内瘘是否通畅：吻合口近心端可触到震撼，听到血管杂音为通畅，否则表示内瘘不通；如果血管杂音减弱，应注意有无阻塞。,4,、注意病人的睡眠姿势，嘱病人尽可能仰睡，如要侧睡，应侧向未做内瘘肢体：睡眠时，在手术肢体下面垫上软垫，抬高肢体,30,度，行走时，用三角巾将手术肢体托起，衣袖要宽松，伤口敷料不能包扎过紧，以避免术后水肿而压迫内瘘；保持血流通畅。,21,注意事项,1,穿刺后要用胶布固定好，该侧手不能随意摆动，防止针口渗血、血肿的发生。,2,透析结束拔针后，固定按压,10,分钟左右，患者手不能用力，防止穿刺口受血流冲击引起出血。,3,透析结束后，咳嗽，用力时应用对侧手按压穿刺点，防止再度出血形成血肿。,4,内瘘肢体不能用力拿东西，如瘘管肿胀，疼痛时须马上用拇指按压肿胀部位回医院血透中心处理，切不可用止血带止血。,5.,禁止在内瘘肢体测血压，输液，抽血等。,6,穿刺口要保持清洁，避免污染，感染等。,22,心理护理,肾病综合症疗程长，易反复，病人往往 产生悲观心理。为此，护理人员应热情做 好相关的护理工作，随时耐心解答患者的 各种疑问，还要以通俗易懂的语言，向患 者介绍有关疾病的基本知识，使他们对所 患疾病的基本特点及控制方法有所了解， 从而使其由被动转为主动接受教育，积极 配合治疗，为早诊断、早预防，早治疗打 好基础 。,23,健康指导,使病人及家属知道感染是本病最常见的合并症及复发的诱因。因此，指导病人采取有效措施预防感染至关重要。,讲解激素治疗本病的重要性，使病人及家属主动配合与坚持计划用药，不得随意减药，避免使用肾毒药物。,保持良好的休息，适宜运动，合理膳食。养成良好的生活习惯，勤换内衣和洗澡，注意口腔饮食卫生。,定期门诊复查。若出现少尿、水肿、尿液混浊、感冒等症状应及时就医。,24,谢谢,25,