阑尾的解剖生理及手术过程

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,阑尾的解剖生理及手术过程,阑尾是一条细长的盲管，形如蚯蚓，又称蚓突。上端通盲肠后内壁，下端游离，位置不定。一般长约7-9cm。阑尾全部为腹膜包被，有三角形的阑尾系膜。阑尾系膜由两层腹膜组成，是腹腔后壁的腹膜向前反折，并包绕阑尾的一个三角形皱襞，内含有血管、淋巴管和神经。,1、位置：,一般与盲肠一起位于右髂窝内，但变化甚大，以回肠后位和盲肠后位为多，盆位次之。寻找阑尾的最可靠的方法：沿盲肠表面的结肠带向下追踪。,2、阑尾根部体表投影：,（1）麦氏点（McBurney点）：右髂前上棘与脐连线中、外1/3交点处。 （2）兰氏点（Lanz点）：左右髂前上棘连线右、中交点处,阑尾炎发病的主要原因是由于阑尾腔阻塞导致细菌侵入阑尾壁。阑尾是一条细长盲管，管腔较狭窄，容易发生阻塞。粪石、异物、寄生虫等原因使管腔堵塞后，阻塞远端的粘膜分泌物不能排出而滞留于腔内，腔内压力升高，使阑尾壁受压，影响静脉回流，阑尾粘膜因淤血、水肿、缺氧而损伤，细菌（大肠杆菌、肠球菌）得以侵入引起阑尾炎,1急性阑尾炎，有三种类型,（1）,急性单纯性阑尾炎,：为阑尾炎初期病变，病变多只限于阑尾粘膜或粘膜下层。肉眼观，阑尾轻度肿胀，浆膜面充血，失去正常光泽。镜下：一处或数处隐窝处上皮坏死脱落，大量中性粒细胞浸润。粘膜下各层有急性炎细胞浸润，浆膜层尚未受累。,（2）,急性蜂窝织炎性阑尾炎,：又称急性化脓性阑尾炎，常由单纯性阑尾炎发展而来。肉眼观，阑尾充血、水肿明显，肿胀变粗，浆膜表面覆以纤维素性或脓性渗出物。镜下：阑尾各层充血、水肿、大量中性粒细胞浸润，并有纤维素渗出。大量中性粒细胞积聚，可有脓肿形成，即为急性化脓性阑尾炎。阑尾浆膜面有渗出的纤维素和中性粒细胞，即有阑尾周围炎及局限性腹膜炎。,（3）,急性坏疸性阑尾炎,：常为性化脓性阑尾炎进一步发展所致。急性化脓性阑尾炎时，阑尾腔内积脓，腔内压力增高及阑尾系膜静脉受炎症波及而发生血栓性静脉炎等，均可引起阑尾壁血液循环障碍，以至阑尾壁发生坏死及腐败菌入侵，发生阑尾坏疽。肉眼观，阑尾呈黑褐色，肿大变性，表面有纤维素性及脓性渗出物被覆，阑尾壁广泛坏死。易导致穿孔。如穿孔时迅速与周围组织发生纤维素性粘连，病菌不致广泛播散，往往在阑尾穿孔部周围形成脓肿，否则可迅速扩散为弥漫性腹膜炎。,2慢性阑尾炎常由急性阑尾炎转变而来，也可一开始即呈慢性经过，镜下表现为阑尾壁内淋巴细胞、浆细胞和嗜酸性白细胞浸润，纤维结缔组织增生。并可出现整个阑尾腔的纤维化闭塞。,急慢性阑尾炎主要症状及体征,转移性右下腹痛，发病时上腹或脐周疼痛，若干小时后转移至右下腹阑尾点固定压痛，多数病人在饱餐，运动和长期站立后，诱发腹痛发生。伴恶心，呕吐，食欲减退，病程较长者可出现消瘦、体重下降，一般无恶心和呕吐，也无腹胀，但老年病人可伴有便秘。体温在37.538C之间。但老人，小儿，孕妇，盲肠后位阑尾炎时体征可不典型。小儿阑尾壁薄，炎症容易扩散，故常发生阑尾坏疽或穿孔。老年人抗病能力差，反应较弱，症状体征不明显，容易延误诊断。妊娠期的阑尾炎，临床表现多不典型 。,腹部压痛：压痛是唯一的体征，主要位于右下腹部，一般范围较小，位置恒定，重压时才能出现。无肌紧张和反跳痛，一般无腹部包块，但有时可触到胀气的盲肠。,罗氏征（又称间接压痛）：病人仰卧位，检查者用手掌按压左下腹部，或沿降结肠向上腹用力推挤，如右下腹疼痛加重即为阳性；或用力的方向是朝右下腹部，出现同样结果时也为阳性，迅速松去按压力量的同时疼痛反而加重，更能说明右下腹有炎症存在。关于阳性结果的机理，目前的解释是：前者是因压力将左结肠内的气体向右结肠传导，最后冲击到盲肠，并进入发炎的阑尾腔，引起疼痛加重；后者是借助于下腹部的小肠袢将压力传导到右下腹，使发炎的阑尾受到挤压。关于罗氏征的临床意义，阳性结果只能说明右下腹部有感染存在，不能判断阑尾炎的病理类型和程度。当右下腹疼痛需要与右侧输尿管结石等疾病鉴别时，罗氏征的检查可能有一定的帮助。,（2） 腰大肌征：让病人左侧卧位，检查者帮助病人将右下肢用力后伸，如右下腹疼痛加重即为阳性。腰大肌征阳性，提示阑尾可能位于盲肠后或腹膜后，当下肢过伸时，可使腰大肌挤压到发炎的阑尾。,（3）闭孔肌征：病人仰卧后，当右侧髋关节屈曲时被动内旋，右下腹疼痛加重即为阳性，表示阑尾位置较低，炎症波及到闭孔内肌的结果：,（4）皮肤感觉过敏区：少数病人在急性阑尾炎的早期，尤其是阑尾腔内有梗阻时，右下腹壁皮肤可出现敏感性增高现象。表现为咳嗽、轻叩腹壁均可引起疼痛，甚至轻轻触摸右下腹皮肤，也会感到疼痛，当阑尾穿孔后，过敏现象也随之消失。过敏区皮肤的范围是三角形分布，其边界由右侧髂棘最高点、耻骨嵴及脐三点依次连接而构成。皮肤感觉过敏区不因阑尾位置而改变，故对不典型病人的早期诊断可能有帮助。,手术步骤,1、非手术疗法的护理非手术疗法适用于单纯性阑尾炎，轻症化脓性阑尾炎及有局限化脓倾向的阑尾周围脓肿。（1）病人取半坐位，禁食2448h，以减少肠蠕动，有利炎症局限。（2）静脉或肌肉注射抗生素控制感染。中药以清热解毒，行气活血和通里攻下为主。（3）注意观察病人体温、脉搏、呼吸、腹部体征的变化，每34h测量1次生命体征。若短时间内体温升高至38.5以上，脉搏 100次/min，腹痛加重，甚至出现里急后重症状时要及时到医院就诊。（4）腹痛病人观察期间，禁服止痛药物，以免掩盖腹部体征，影响观察效果。（5）禁食期间可以输液，若医生允许可进米汤、鸡蛋羹、藕粉之类的流质饮食。2、 手术治疗的护理,术后护理 （1）一般护理：病人回病房后按不同的麻醉方式，安置适当体位。待血压平稳后，采取半卧位，术后12天禁食，静脉输液并遵医嘱使用抗生素，待肠鸣音恢复、肛门排气后进饮食。 （2）观察病情变化：定时测量生命体征，观察腹部症状和体征，及时发现有无腹腔内出血、切口感染、粘连性肠梗阻、腹腔脓肿、肠瘘等并发症。 （3）切口和引流管的护理：有腹腔引流管者应保持通畅，观察引流液的性质和量；保持伤口敷料清洁、干燥不脱落。医学教育网搜集整理,常见术后并发症及处理,1.腹膜炎及腹腔脓肿术后体温不降，腹部压痛，反跳痛不减轻，即应考虑有腹膜炎的存在。除继续胃肠减压，输液，纠正水和电解质平衡失调外，应给大剂量抗生素及中药。如术后56日感染症状仍未控制，即可能发生腹腔内脓肿，最常见于盆腔、右髂窝、膈下及肠间，一旦确诊，应即引流。2.切口感染术后34日体温升高，切口胀痛，可能发生切口感染或化脓，检查如腹壁红肿，压痛明显时，即应拆除12针缝线，扩开切口，去除线结，充分引流。个别体弱病人术后可能发生切口裂开，应重新缝合并加减张缝合。长期不愈的窦道，应手术切除。3.腹腔内出血术后12日内，病人突然出现苍白，脉快，呼吸急促，出冷汗，个别病人大量便血，血红蛋白下降，并有腹胀，应认为有腹腔内出血。试验穿刺证实腹内有出血后，应再次手术，清除积血，寻找出血点，缝扎处理。4.肠梗阻多为麻痹性肠梗阻，除作胃肠减压，输液外，还可用中草药治疗，经上述积极处理较久不愈者，可能系机械性肠梗阻，必要时需再次手术。5.肠瘘多为在原切口处发生的外瘘，来自盲肠，阑尾残端，常在术后2周左右自行愈合，仅少数病例需行肠瘘闭合术。6.腹壁瘘管或窦道较为常见，发生的原因常见者有：回盲部病变，如局限性肠炎，结核、肿瘤、阿米巴性肉芽肿等致阑尾残端愈合不良；阑尾未完全切除，仍有部分留于腹腔内；切口感染，引流不畅，或切口内有线结。慢性瘘管或窦道形成后，需将管道及其周围的疤痕组织一并切除，清除线结等异物。若管道通腹腔，应事先行瘘管X线造影了解管道走径，作好术前准备。,3.健康指导,（1）指导手术后病人应摄入营养丰富易消化的食物，注意饮食卫生，避免腹部受凉，防止发生胃肠功能紊乱。 （2）鼓励病人早期床上或下床活动，促进肠蠕动恢复，防止发生肠粘连。 （3）阑尾周围脓肿病人出院后3个月，再次住院作阑尾切除术。,