过敏性紫癜中西医诊治体会

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,过敏性紫癜中西医诊治体会,English Name：HenochSchnlein purpura,中文别名：亨-舒综合症;HenochSchnlein综合征,英文别名：Purpura, Schoenlein-Henoch;Allergic Purpura;Anaphylactoid,ICD英文主题词：Allergic purpura,定义,过敏性紫癜是多种原因引起的血管性变态反应性疾病，又称出血性毛细血管中毒症，是由于机体对某种致敏原发生变态反应，导致毛细血管的脆性及通透性增高，血液外渗，产生皮肤紫癜、黏膜及某些器官出血。,来源：中华医学会.临床诊疗指南（血液学分册).人民卫生出版社，2006,103,发病机制：过敏性紫癜的确切发病机制尚不清楚，但目前的研究大都支持它是免疫复合物介导的急性血管炎。,免疫复合物可能是通过替代途径激活补体而致组织和器官损伤，此外受累血管及其周围有中性粒细胞的弥漫性浸润。血管内皮的损伤促使血小板的激活，释放活性物质，形成微血栓，加重局部缺血，组织水肿。,各种炎性因子,具 有 遗 传 背 景 的 个 体,B 淋 巴 细 胞 克 隆 扩 增,大 量 I g A 和 I g G,系 统 性 血 管 炎,遗 传,免疫异常,环 境,发病,病理,广泛的,白细胞碎裂性小血管炎,，以毛细血管炎为主，亦可波及静脉和小动脉血管壁可见胶原纤维肿胀和坏死，,中性粒细胞浸润,，周围有散在核碎片间质水肿，有浆液性渗出，同时可见渗出的红细胞内皮细胞肿胀，可有血栓形成病变累及皮肤、肾脏、关节及胃肠道，少数涉及心、肺等脏器在皮肤和肾脏，,荧光显微镜下可见IgA为主的免疫复合物沉积,过敏性紫癜发病年龄以学龄期儿童常见，17岁以下儿童中发病率为，男性多于女性，是发病率最高的血管炎。,过敏性紫癜是儿童常见的血管炎性疾病之一，有研究报道其年发病率为（10-20）/10万，多在秋冬季节发病。,1 Yang YH,Chuang YH,Wang LC,Huang HY,Gershwin ME,Chiang BL. The immunobiology of Henoch-Schnlein purpura. Autoimmun Rev. 2008 Jan. 7(3): 179-84.,2 Peru H,Soylemezoglu O,Gonen S,Cetinyurek A,Bakkalolu SA,Buyan N,Hasanoglu E. HLA class 1 associations in Henoch Schonlein purpura: increased and decreased frequencies. Clin Rheumatol. 2008 Jan. 27(1): 5-10.,3 Rigante D. Clinical overview of vasculitic syndromes in the pediatric age. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2006 Nov-Dec. 10(6): 337-45.,4 Gardner-Medwin JM,Dolezalova P,Cummins C,Southwood TR. Incidence of Henoch-Schnlein purpura, Kawasaki disease, and rare vasculitides in children of different ethnic origins. Lancet. 2002 Oct 19. 360(9341): 1197-202.,病因-,病原学研究,链球菌,1999年al-Sheyyab等通过病例对照研究发现抗链球菌溶血素“O”阳性患儿发生AP是阴性患儿的10倍。Rivera等报道一例14岁女孩在链球菌感染后出现皮肤紫瘢，小便异常，血 清补体水平降低，病理提示紫癜性肾炎，表明链球菌感染可能在紫瘢性肾炎的发生中起到一定作用。,幽门螺杆菌,Hoshino报道了一例33岁的男性AP 患者伴有幽门螺杆菌(Helicobacter pylori, HP)感染，在HP被消除后，患者紫瘢症状消退， 考虑HP感染可能与AP的发病有。Mytinger等也曾报道一例AP患儿伴有HP感染。但两者具体关系有待进一步研究。,病毒,Cioc等报道在AP患者皮肤及肾小球毛细血符内皮细胞活检中发现存在微小病毒B19DNA。,近年来的研究还发现甲型肝炎病毒、幽门螺杆菌（Hp）、EB病毒、微小病毒B19也与过敏性紫癜的发病密切相关。,病因-,药物因素,一些药物也可能会引起过敏性紫癜，如抗生素(青、链、红、氯霉素)、磺胺类、异烟肼、解热镇痛药等。,阿糖胞苷,阿糖胞苷是胞嘧啶与阿拉伯糖形成的糖苷化合物，用于抗肿瘤。Aktas等报道一例急性粒细胞白血病患者应用阿糖胞苷治疗，一个月后出现过敏性紫癜。,三磷酸腺苷辅酶A,冷毓青等曾报道一例20岁男性运动员参加比赛前静脉滴注三磷酸腺苷辅酶A，输完液后15min双下肢皮肤出现出瘀斑，2小时后紫癜逐渐增多，根据临床表现及检查结果诊断为单纯性紫癜。,厄洛替尼,Yuba等报道过一例68岁的老年女性服用厄洛替尼抗癌药物，服用三个月后出现过敏性紫癜。,病因-,遗传因素,对于过敏性紫癜的遗传方面的研究主要集中在人类白细胞抗原基因，相关研究结果推测HLA-DRB1*18是儿童过敏性紫癜的易感基因。,其中研究焦点多集中在白细胞介素（interleukin，IL）1、IL-8、肿瘤坏死因子、转化生长因子和血管内皮生长因子等基因的多态性。其研究结论表明，基因多态性与过敏性紫癜患儿的肾脏损害有相关性。,Peru等对110例AP患儿对照研究，发现HLA-A2，A11和B35等位基因表达的增加与HLA-A1，B49和B50表达的缺失可能是过敏性紫癜易感性的危险因素。,Soylemezohlu等研究了110例土耳其AP患儿，发现HLA-DRB1基因型与对照组存在显著性差异，HLA-DRB1基因型可能在土耳其儿童AP的发病中具有一定作用。,病因-,其他疾病诱发,Kanashiki等报道冷球蛋白血症患者伴发AP的病例，表明此病可能会诱发过敏性紫癜。,Zurada等研究了31例恶性肿瘤患者伴发AP的病例，其中排在前几位分别为：肺癌8例，多发性骨髓瘤5例，前列腺肿瘤5例，非霍奇金淋巴瘤3例。,结肠炎和胃肠损害可能与过敏性紫癜发病相关。,病因-,食物与其他因素,过敏性紫癜与机体激发过敏反应有关。,常见的主要是由于食物过敏，如鱼、虾等异性蛋白。,也见于预防接种、昆虫叮咬及药物等。,分类分型 - 1. 皮疹型,临床最多见，以真皮层毛细血管和小动脉无菌性炎症为特征，血管壁可有灶性坏死及血小板血栓形成。,大多以皮肤反复出现瘀点、瘀斑为主要表现，常见于下肢及臀部，对称分布、分批出现，瘀点大小不等，呈紫红色，可融合成片或略高出皮肤表面，呈出血性丘疹，可伴轻微痒感。,严重者可融合成大血泡，中心呈出血性坏死。瘀点、瘀斑可在数日内逐渐消退，也可反复出现，少数病例可伴眼睑、口唇、手、足等局限性血管性水肿。,重者可发生水疱、溃疡及局部坏死。个别病例可伴有荨麻疹及血管神经性水肿，后者多发生于头面部。,分类分型 -2.腹型(Henoch紫癜),主要表现为腹痛，位于脐周围或下腹部，常呈阵发性绞痛或持续性钝痛，可伴恶心、呕吐、腹泻、便血。,由于浆液血性分泌物渗入肠壁，致黏膜下水肿、出血，引起肠不规则蠕动可致肠套叠。偶可发生肠穿孔、消化道出血，甚至会并发胆囊炎、胰腺炎等。,另外大部分腹型紫癜患者皮肤紫癜出现于腹痛之前，少部分出现在之后，但是有极少数病例首次腹痛起病时，无皮疹出现，而在数月后再次腹痛时，才会有皮肤紫癜。,分类分型 -3.关节型(Schoenlein紫癜),除皮肤紫癜外，尚有关节肿痛，有时局部有压痛。,多见于膝、踝等大关节，有少数除下肢关节外还累及肘、腕、手指等关节，关节腔可有积液，但不化脓。,疼痛反复发作，呈游走性，常易误诊为风湿病，可伴红、肿及活动障碍，在数月内消退，积液吸收后不留畸形。,分类分型 -4.肾型,又称为过敏性紫癜性肾炎，多于少年，最常见，占过敏性紫癜的1265。于紫癜出现后18周发生，除皮肤紫癜外，还兼有蛋白尿、血尿，甚至尿中出现管型。,一般轻度的肾损害患者仅有血尿，而无蛋白尿，当出现蛋白尿时往往提示肾损害较重，少数病例尚有高血压、少尿和管型尿，常在紫癜出现后I周发生，偶有78周者。,少数病变会累及整个肾而发展为慢性肾炎或肾病综合征，甚至发生尿毒症。,分类分型-混合型和少见类型,以上各型临床表现中，如关节型与肾型同时存在则称为混合型。,其他如病变累及中枢神经系统、呼吸系统等可出现相应症状，少数可累及心脏，如引起房室传导阻滞。,肾脏受累的程度及转归是决定预后的重要因素。,诊断标准-国内诊断标准,1.,临床表现,(1) 发病前13周常有低热、咽痛、上呼吸道感染及全身不适等症状。,(2) 下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布、大小不等的丘疹样紫癜为主，可伴荨麻 疹或水肿、多形性红斑。,(3) 病程中可有出血性肠炎或关节痛，少数患者腹痛或关节痛可在紫癜出现前2周发生，常有紫癜肾炎。,2. 实验室检查,血小板计数正常，血小板功能和凝血时间正常。,3. 组织学检查,受累部位皮肤真皮层的小血管周围中性粒细胞聚集，血管壁可有灶性纤维样坏死，上皮细胞增生和红细胞渗出血管外。免疫荧光检查显示血管炎病灶有IgA和 补体C3在真皮层血管壁沉着。,4. 能,除外,其他疾病引起的血管炎 如冷球蛋白综合征、良性高球蛋白性紫癜、环形毛细血管扩张性紫癜、色素沉着性紫癜性苔藓样皮炎等。,临床表现符合，特别是非血小板减少性紫癜，有可扪及性典型皮疹，能除外其他类型紫癜者，可以确定诊断。鉴别诊断确有困难可作病理检查。,张之南，沈悌血液病诊断及疗效标准M第3版北京：科学出版社,2007：168.,诊断标准-国外诊断标准,美国风湿病学会1990年诊断标准如下：,1. 初发病时年龄在20岁以下。,2. 紫癜 紫癜高出皮面，可扪及。紫癜非因血小板减少。,3. 胃肠道出血 黑粪，血便，便潜血试验阳性。,4. 病理示弥漫性小血管周围炎，中性粒细胞在血管周围堆积。,具备以上两项以上可诊断。,临床表现,皮肤紫癜,病程中反复出现皮肤紫癜为本病特征,多见于：,四肢,及臀部、,对称,分布、,伸侧,较多、,分批,出现，面部及躯干较少初起呈紫红色斑丘疹，高出皮面，继而呈棕褐色而消退可伴有荨麻疹和血管神经性水肿,重症患者紫癜可融合成大疱伴出血性坏死,临床表现,半数以上患者出现反复的阵发性腹痛，位于脐周或下腹部,可伴呕吐，但呕血少见,部分患者有黑便或血便、腹泻或便秘,偶见并发肠套叠、肠梗阻或肠穿孔,消化道症状,消化道症状（急性期常见死因）,约占2/3,腹痛、呕吐、便血:因肠壁水肿、出血、坏死或穿孔而致；可为首发症状，先于皮肤紫癜出现。,严重并发症：肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等。,临床表现,出现膝、踝、肘、腕等大关节肿痛，呈单发或多发，活动受限,关节腔常有积液，关节症状消失较快,亦可在数月内消失，,不留后遗症,关节症状,临床表现,肾脏病变约占,1/32/3，多在病程24周内出现,也可为首发症状,轻重不一,多数患者出现血尿、蛋白尿和管型，伴血压增高及浮肿，少数呈肾病综合征表现，偶为急性肾功能衰竭,大多数都能完全恢复,约6%发展为慢性肾炎（决定远期预后），尿毒症,肾脏受累（决定远期预后）,*,紫癜性肾炎（临床分型）,单纯肾小球性血尿或蛋白尿,血尿和蛋白尿,急性肾小球肾炎,肾病综合症,急进性肾炎,慢性肾炎,免疫荧光检查：肾小管毛细血管有膜性和广泛,性增殖性改变，并可见及IgA颗粒纤维蛋白沉积。,其它,神经系统:可头痛、淡漠、烦躁、甚至惊厥、昏迷,呼吸系统:气急、少见肺出血,循环系统:心肌炎、心包炎等,临床表现,偶可发生颅内出血，导致惊厥、瘫痪、昏迷、失语,还可有鼻出血、牙龈出血、咯血、睾丸出血等,其他,实验室检查,血白细胞正常或增加，中性和嗜酸性粒细胞可增高，一般无贫血，血小板计数正常甚至升高,出血和凝血时间正常，血块退缩试验正常,部分患者毛细血管脆性试验阳性,尿常规可有红细胞、蛋白、管型,粪隐血试验可呈阳性反应,血沉正常或增快；血清IgA可升高,鉴别诊断,1、免疫性血小板减少性紫癜,2、急腹症,3、风湿热,4、肾型需与急性肾小球肾炎，狼疮性肾炎,5、细菌感染,血小板减低,白血病血小板减低出血,恶性淋巴瘤,皮疹遗留色素沉着,药物性红斑,皮肤变应性血管炎,(allergic curtaneous vasculitis),系统性红斑狼疮,(systemic lupus erythematosus),西医治疗,1. 一般治疗：,急性期卧床休息；,有消化道出血或腹痛较重时，可禁食或流食；,有感染时加用抗生素；,注意寻找和避免接触过敏原。,西医治疗,2. 对症治疗：,有荨麻疹或血管神经性水肿时，应用抗组胺药物和钙剂；,腹痛时加用解痉挛药物。,西医治疗,3. 抗血小板凝集药物：,潘生丁、阿司匹林,西医治疗,4. 抗凝治疗：,小剂量肝素预防紫癜性肾炎,西医治疗,5. 肾上腺皮质激素:,不能改变肾脏病变,不能改善预后,对皮疹无效，急性期对腹痛,消化道出血,关节肿痛可予缓解。,西医治疗,使用激素的指征：,严重的消化道病变，如消化道出血,肾病综合征表现,急进性肾炎,关节肿痛,西医治疗,6. 肾功能衰竭 ：,可采用血浆置换及血液透析治疗。,西医治疗,7. 对于严重的病例,：,可用大剂量丙种球蛋白冲击治疗，重症紫癜性肾炎可加用免疫抑制剂。,预后与转归,本病有一定自愈的倾向，但少数可复发。紫癜在轻症7,10天痊愈；重者病程可长达数周及数月，甚至一年以上。绝大部分患者预后良好，发生肾衰者或颅内出血者预后不良。,预防与调理,1预防,（1）增强体质，提高抗病能力。,（2）过敏性紫癜要尽可能找出引发的各种原因。积极防治上呼吸道感染，控制扁桃体炎、龋齿、鼻窦炎，驱除体内各种寄生虫，不吃容易引起过敏的饮食及药物。,预防与调理,2调护,（1）急性期或出血量多时，要卧床休息，限制活动，消除其恐惧紧张心理。,（2）饮食宜清淡，富于营养，易于消化。呕血、便血者应进半流饮食，忌硬食及粗纤维食物。忌辛辣刺激食物。,中医学,过敏性紫癜属于中医学“血证”“紫癜”“葡萄疫”范畴。,病因病机,病邪侵扰机体，损伤脉络，离经之血外溢肌肤,粘膜而成。,病因以感受外邪、饮食失节，淤血阻滯、久病,气虚血亏为主。,临床以阳证、热证、实证为多，若迁延不已，,反复发作则表现为虚证及虚实夹杂之证。,病因病机,正气亏虚是发病之内因，外感天时不正之邪及其他异气是发病之外因。,若因外感风热邪毒及异气蕴阻于肌表血分，迫血妄行，外溢皮肤孔窍，以实证为主。,若因素体心脾气血不足，肾阴亏损，虚火上炎，血不归经所致，以虚证为主。,病因病机,外感时令之邪，六气皆易从火化，蕴郁于皮毛肌肉之间。风热之邪与气血相搏，热伤血络，迫血妄行，溢于脉外，渗于皮下，发为紫癜。,邪重者，还可伤其阴络，出现便血、尿血等。,若血热损伤肠络，血溢络外，碍滞气机，可致剧烈腹痛；夹湿留注关节，则可见局部肿痛，屈伸不利。,病因病机,疾病迁延日久，耗气伤阴，均可致气虚阴伤，病情由实转虚，或虚实夹杂。气虚则统摄无权，气不摄血，血液不循常道而溢于脉外；阴虚火炎，血随火动，渗于脉外，可致紫癜反复发作。,病因病机,人体血生于脾，藏于肝，源于肾而主在心，血在脉中周而复始循环流行，依赖于心之推动，脾之统摄，肝之储藏。,本病外因为感受风热、异气，内因为气阴亏虚。病位在心、肝、脾、肾。,早期多为风热伤络，血热妄行，属实证；病久由实转虚，或素体亏虚为主者，则多见虚证，或虚实并见，证属气虚失摄，阴虚火炎。,辨证论治,1辨证要点,首先根据起病、病程、紫癜颜色等辨虚实。,起病急，病程短，紫癜颜色鲜明者多属实；,起病缓，病情反复，病程缠绵，紫癜颜色较淡者多属虚。,辨证论治,其次要注意判断病情轻重。以出血量的多少、是否伴有肾脏损害等作为判断轻重的依据。,出血量少者为轻症；,出血严重伴大量便血、血尿、明显蛋白尿，或头痛、昏迷、抽搐等均为重症。,辨证论治,辨病与辨证相结合,早期多为风热伤络，血热妄行，常兼见湿热痹阻或热伤胃络，后期多见阴虚火炎或气不摄血。,治疗原则,实证以清热凉血为主；,虚证以益气摄血、滋阴降火为主。,临证须注意证型之间的相互转化或同时并见，治疗时要分清主次，统筹兼顾。,证治分类,（1）风热伤络,（2）血热妄行,（3）气不摄血,（4）阴虚火旺,风热伤络,证候：起病较急，全身皮肤紫癜散发，尤以下肢及臀部居多，呈对称分布，色泽鲜红，大小不一，或伴痒感，可有发热、腹痛、关节肿痛、尿血等，舌质红，苔薄黄，脉浮数。,辨证分析：本证由风热之邪外感，内窜血络所致。以起病较急，紫癜色泽鲜红，伴风热表证为辨证要点。,治法：疏风散邪。,方药：连翘败毒散（伤寒全生集）加减。,常用薄荷、防风、牛蒡子疏风散邪；连翘、栀子、黄芩、升麻清热解毒；玄参、当归养血祛风；赤芍、紫草清热凉血。,加减：,皮肤瘙痒加浮萍、蝉蜕、地肤子祛风止痒；,腹痛加玄胡索、甘草缓急和中；,关节肿痛加桑枝、苍耳子、牛膝祛风通络；,尿血加小蓟、白茅根、藕节炭凉血止血。,血热妄行,证候：起病较急，皮肤出现瘀点瘀斑；色泽鲜红，或伴鼻衄、齿衄、便血、尿血，血色鲜红或紫红，同时见心烦、口渴、便秘，或伴腹痛，或有发热；舌红，脉数有力。,辨证分析：本证由热毒壅盛，迫血妄行，灼伤络脉，血液外渗所致。以起病急，紫癜及其他出血鲜红，伴热毒内盛，血分郁热之象为辨证要点。,治法：清热解毒，凉血止血。,方药：犀角地黄汤（千金要方）加味。,常用水牛角清心凉血；生地凉血养阴； 丹皮、赤芍活血散瘀；紫草、玄参凉血止血；黄芩、生甘草清热解毒。,加减：,伴有齿衄、鼻衄者加炒栀子、白茅根凉血解毒；,尿血加大蓟、小蓟凉血止血；,大便出血加地榆炭、槐花收敛止血；,腹中作痛重用白芍、甘草缓急止痛;,气不摄血,证候：起病缓慢，病程迁延，紫癜反复出现，瘀斑、瘀点颜色淡紫，常有鼻衄、齿衄，面色苍黄，神疲乏力，食欲不振，头晕心慌，舌淡苔薄，脉细无力。,辨证分析：本证由病久未愈，气虚不能摄血所致。以病程迁延，紫癜色淡，反复出现，伴气血不足之象为辨证要点。,治法：健脾养心，益气摄血。,方药：归脾汤（校注妇人良方）加减。,常用党参、白术、茯苓、甘草健脾益气； 黄芪、当归补气生血；远志、酸枣仁、龙眼肉养血宁心；木香醒脾理气补而不滞；生姜、大枣调和脾胃。,辨证论治,加减：,出血不止加云南白药（冲服）、蒲黄炭、仙鹤草、阿胶以和血止血养血；,神疲肢软，四肢欠温，畏寒恶风，腰膝酸软，面色苍白者为肾阳亏虚，加鹿茸、淡苁蓉、巴戟天以温肾补阳。,辨证论治,（4）阴虚火旺,证候：紫癜时发时止，鼻衄齿衄，血色鲜红，低热盗汗，心烦少寐，大便干燥，小便黄赤， 舌光红，苔少，脉细数。,辨证分析：本证由阴虚火旺，灼伤血络所致。以紫斑时发时止，血色鲜红，伴阴虚火旺之象为辨证要点。,辨证论治,（4）阴虚火旺,治法：滋阴降火，凉血止血。,方药：大补阴丸（丹溪心法）加减,常用熟地、龟版滋阴潜阳以制虚火； 黄柏、知母清泻相火；猪脊髓、蜂蜜填精润燥。,加减：,鼻衄、齿衄者加丹皮、白茅根、焦栀子以凉血止血；,低热者加银柴胡、地骨皮、青蒿以清虚热；,盗汗加煅牡蛎、煅龙骨、浮小麦以敛汗止汗。,其他疗法-中药成药,（1）乌鸡白凤丸：每服半丸，1日2次。用于血小板减少性紫癜气不摄血证、阴虚火炎证。,（2）宁血糖浆：每服510mL，1日3次。用于气不摄血证。,（3）血康口服液：每服510mL，1日3次。用于血小板减少性紫癜。,（4）雷公藤多甙片：每日1kg，分3次服。用于过敏性紫癜伴有肾脏损害。,其他疗法-针灸疗法,（1）取穴八髎、腰阳关。艾炷隔姜灸。每穴灸45分钟，1日1次，半个月为1疗程。用于气不摄血证、阴虚火炎证。,（2）主穴：曲池、足三里。备穴：合谷、血海。先刺主穴，效果不好加刺备穴。有腹痛加刺三阴交、太冲、内关。用于过敏性紫癜。,名医、专家经验方,1、凉血消斑汤治血热型过敏性紫癜（段富津黑龙江中医药大学博导 ）,组成：生地黄20 g 、当归、赤芍、荆芥、牛蒡子、蝉蜕、牡丹皮、苦参、甘草各12 g 、川芎8 g 、大青叶、玄参各10 g,主治：血热型过敏性紫癜,名医、专家经验方,1、凉血消斑汤治血热型过敏性紫癜（段富津黑龙江中医药大学博导 ）,方解：本方治证系由素体血热，复感风热毒邪，内入营血，迫血妄行，血溢脉外，瘀而成斑。方中重用苦、寒之生地黄为君药，取其清热凉血而兼化瘀之功。又以大青叶清热解毒，凉血消斑；玄参“滋阴降火，解斑毒”，共为臣药。,名医、专家经验方,2、凉血解毒汤治疗皮肤型过敏性紫癜（郑祥光广东省人民医院主任医师）,组成：连翘30g、生地黄15g、紫草15g、炒槐花12g、徐长卿12g、大枣10g、甘草10g,医案精选,北京中医医院.赵炳南临床经验集.人民卫生出版社，2006：200-201,孙，男，12岁，1971年7月23日初诊。,患者因“双下肢紫红色斑点，不痛不痒一月余”就诊。患者于一月前突然发现双下肢有大小不等的密集紫红斑点，不痛不痒，按之不退色稍高出皮面，表面光滑，未引起注意，以后逐渐增多，曾诊为过敏性紫癜，食欲尚好，二便正常，自觉口渴。舌尖红，苔黄白，脉沉细数。,辨证：血热烁灼脉络、迫血妄行。,治法：清热凉血养阴、疏风化瘀止血。,方药：凉血五根汤加减,白茅根 一两 瓜蒌根 五钱 板蓝根 三钱,茜草根 三钱 紫草根 二钱 干生地 五钱,元参 三钱 石斛 五钱 生槐花 五钱,丹皮 三钱 地榆 二钱,水煎服，日一剂,8月3日服上方四剂后，紫斑全部消退，遗有色素沉着斑，继服前方，一周内未见新的出血点。,8月14日为巩固疗效继服养阴清肺膏、加味逍遥丸以养阴和血，防止复发。,临诊思路：本案患者突然出现双下肢大小不等的密集紫斑，按之不退色，骤然发病，发无定处，稍隆出皮面，有轻度瘙痒，均反映了风善行而数变和血热壅盛的特点。,方中白茅根、瓜蒌根、生槐花、地榆清热解血中之毒而凉血；茜草根、紫草根、丹皮凉血活血，化瘀消斑。其中地榆酸苦微寒，性沉寒而入下焦；对于血热证，赵老常讲：“热不除则血不止，热既清则血自安”。地榆既能清降，又能固涩，但是清而不泄，涩而不滞，为凉血止血之要药。特别是下肢的紫斑，经常加减应用。紫草根能凉血活血，凉血而不滞，活血而不散，又能补中益气，对于紫癜类病虚证实证均能应用。而其嫩茎称紫草茸，凉血解毒，多制成紫草茸油外用。,本病例病期一个多月，自觉口渴，脉象沉细数，已有伤阴之象，故又用生地、元参、石斛而养阴清热凉血，既助正气，又达凉血止血之功。,赵炳南诊治紫斑经验,赵老将血分病证分为两类，血热为病及瘀血凝聚。血热为病者多见有紫癜（出血性）、皮肤红斑（充血性）；而瘀血阻滞、凝聚等证，多见于乳腺小叶增生、结节或肿块，或为血脉阻滞运行不畅等病症。,赵老认为，紫癜类疾病可归纳在医宗金鉴外科心法要诀中“血风创”和“葡萄疫”范畴，可分为阳斑、阴斑两大类。过敏性紫癜，偏于血热妄行，属于阳斑；血小板减少性紫癜，多为正虚脾不统血，血不归经，偏于血虚，属于阴斑。前者应以清热凉血活血，解毒为主；后者应用健脾养血，凉血，活血化瘀为主。,赵炳南创立经验方有：,（1）凉血五根汤：由白茅根、瓜蒌根、茜草根、紫草根、板蓝根组成，功能为凉血活血、养阴生津、清热解毒，适用于血热发斑、热毒阻络之证，如多形性红斑、丹毒初期、紫癜、结节性红斑等红斑类皮肤病偏于下肢者。,（2）凉血五花汤：由野菊花、凌霄花、红花、鸡冠花、玫瑰花组成，功能为凉血活血、疏风解毒，适用于血热发斑、热毒阻络等病证。所用药材均为其花，而花性轻扬，故用于发散上半身红斑类皮肤病的初期相宜，如多形性红斑、玫瑰糠疹等。,谢谢,