静脉治疗新理念及血管通路优选

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,静脉治疗新理念及血管通路优选,主要内容,静疗理念改变,一,静疗专业发展,二,静疗安全管理,三,血管通路优选,四,新媒体,新媒体,主流媒体,专家调查发现，,95%,以上的人不知道滥用输液及不安全注射的危害。据世界卫生组织统计，,70%,以上的输液为不必要的输液。,触目惊心的滥用输液已,经给人类带来重大灾难，我国已成了重灾区。,静疗理念改变,一,理念改变（一）,卫计委发布,-,合理用药十大核心内容,卫计委建议合理用药,要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；,能口服不肌注，能肌注不输液,”的原则,卫生行业标准,-,静脉治疗护理技术操作规范,（国卫通,20136,号）,2013-11-14,发布；,2014-05-01,实施,理念改变（二）,仅仅简单执行医嘱,按规定时间、剂量等输入药物，较少考虑血管损伤、患者痛苦及安全性等,治疗方式,输液工具,理念改变（三）,观念改变,医护人员资质,界定静脉治疗人员资质,患者安全,患者教育,取得知情同意,学会操作中配合动作,了解维护知识,识别并发症,紧急情况的应对,生活适应性,理念改变（四）,静疗专业发展,二,专业发展,（一）血管通路工具的进展,静脉留置针,Midlina,Hickman,Port,PowerPicc,CVC,Picc,短期导管,(,导管置入时间,6,周,),外周静脉留置针,植入式输液港,中长导管,非隧道式中心静脉导管,PICC,隧道式,中心静脉,导管,（一）血管通路工具的进展,盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多,盲穿，,使血管细的患者也能行,PICC,穿刺，解决了现有的穿刺困难,可视操作，对局部血管差的患者更显优势，定位准,，穿刺成功率高，并发症少,盲穿，,进一步提高了置管成功率,（二）静脉治疗技术的发展,PICC,技术,超声引导下,MST,导管末端定位发展,当,CVC,进入心房,EKG,上,P,波发生改变,P,波增大作为导管末端进入右心房特征,EKG+,塞丁格导丝定位导管末端位置,第一张可供临床应用心电图,1885,1903,1929,1949,1974,1997,第一张,X-ray,照片,通过,X-ray,定位中心静脉导管,X-ray,导管末端定位,磁导航定位,PICC,导管尖端,PORT,由两个重要部分组成：注射座导管,输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹膜中,临床治疗中最常使用静脉输液港,使用与维护的要点,经,PVC,输注药物前,宜通过输入生理盐水,确定导管在静脉内；经,PICC,、,CVC,、,PORT,输注药物前宜,通过回抽血液,来确定导管在静脉内,抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液,冲洗导管、静脉注射给药时必须使用,10ml,以上的注射器,最后封存在导管内的肝素盐水：,PORT,可用,100u/ml,，,PICC,及,CVC,可用,0-10u/ml,PORT :,针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁，,持续输液时无损伤针应每,7,天更换一次,在治疗间歇期应至少,PICC,导管,每周,维护一次,PORT,每,4,周维护一次,输液（血）器及输液附加装置的更换,6.,7,.,1,输液器应每24,h,更换1次，如怀疑被污染或完整性受到破坏时，应立即更换,6.,7,.,2,用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4,h,更换一次,6.,7,.,3,输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应及时更换,6.,7,.,4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无针接头应至少每7,d,更换1次；肝素帽或无针接头内有血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换,静疗安全管理,三,导管相关性血流感染,导管相关性血栓形成,职业防护,安全管理,25,导管相关血流感染状况,在美国：,CRBSI,是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的,10,20%,，,ICU,病人有,10%,经历,CRBSI,一项荟萃分析结果显示：,2573,例,CRBSI,的病死率为,14%,，归因分析,CRBSI,的死亡率为,19%,；,金黄色葡萄球菌引起的,CRBSI,病死率为,8.2%,，显著高于其它细菌引起者；,凝固酶阴性葡萄球菌（,CoNS,）引起的,CRBSI,病死率为,0.7%,，显著低于其它细菌引起者,26,CRBSI,的后果,CRBSI,后果导致：,显著增加医院支出；,显著增加住院时间；,显著增加患者病死率,27,导管相关血流感染（,CRBSI,）危险因素,中心静脉导管留置时间过长（通常置管,30,天后发生感染）,医院内细菌定植于患者机体；,导管相关的医疗操作频率高；,插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格；,患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）；,输液系统污染,;,穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股,颈,锁下）；,静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）；,接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染；,单腔导管患者,CRBSI,发生率明显低于双腔导管,7.3.1,可疑导管相关性静脉血栓形成时，应,抬高患肢并制动，,不应热敷，按摩，压迫,，立即通知医师对症处理并记录,7.3.2,应观察置管侧肢体、肩部、颈部及胸部肿胀、疼痛、皮,肤温度及颜色、出血倾向及功能活动情况,导管相关性静脉血栓形成,职业防护,针刺伤防护,抗肿瘤药物防护,静脉输液的发展趋势,经济有效,医疗体系的多元化,职业的专业化,静脉输液的职业防护,静脉输液工具的多元化,静脉输液的程序化,机械步骤程序化操作,医嘱,考虑,治疗方案,效果,穿刺部位评估,穿刺工具选择,穿刺技巧,穿刺点选择,皮肤准备,实施穿刺,减少并发症,延长留置,标准化规程,改善应用,降低成本,静脉输液新理念：,机械步骤,程序化操作,成功穿刺,血管保护,安全留置,树立安全的输液理念,血管通路优选,四,为什么会这样呢？,未合理选用血管通路！,如何优选血管通路？,药物特性,（渗透压,-,酸碱度,-,刺激性,/,腐蚀性）,治疗时间,患者血管,血管通路,渗透压影响,血管壁细胞水分子的移动,正常血清：,240-340,mOsm/L,等渗溶液：,240-340,mOsm/L,如,0.9%,氯化钠溶液、,5%GS,溶液,与血液等渗而不会造成细胞壁水分子的移动,(,一,),药物特性,渗透压,血管通路优选,低渗溶液：,240,mOsm/L,用于稀释或调节高渗透溶液,水分子向细胞内移动,，细胞水分过多,细胞破裂、静脉刺激与静脉炎,0.45%氯化钠溶液,血管通路优选,(,一,),药物特性,渗透压,高渗溶液：,340,mOsm/L,不常用于稀释配置药液,吸取细胞内水分子,，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损,静脉炎、静脉痉挛、血栓形成,10%GS,溶液,血管通路优选,(,一,),药物特性,渗透压,血管通路优选,渗透压越高，静脉刺激越大,高度危险,600mOsm/L,中度危险,400-600mOsm/L,低度危险,600mOsm/L,的药物可在,24,小时内造成化学性静脉炎,药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,(,一,),药物特性,渗透压,1g,先锋,加入不同溶液中的渗透压变化,血管通路优选,溶液,溶液量（,ml,）,渗透压,(,mOsm/L,),无菌注射用水,10,340,0.9%,氯化钠,10,600,0.9%,氯化钠,20,426,0.9%,氯化钠,50,344,0.9%,氯化钠,100,317,5%,葡萄糖,50,321,临床常用溶液的渗透压,血管通路优选,溶液,渗透压,(,mOsm/L,),0.9%,氯化钠,308,3%,氯化钠,1030,5%,葡萄糖,278,10%,葡萄糖,505,5%,碳酸氢钠,1190,10%,氨基酸,925,临床常用药物的渗透压,血管通路优选,药物,渗透压,(,mOsm/L,),环磷酰胺,352,长春新碱,610,5-FU,650,50%,葡萄糖,2526,20%,甘露醇,1098,TPN,1400,(,一,),药物特性,酸碱度（,pH,）,血管通路优选,正常,血清,pH,值：,为酸性，,pH,为,碱,性,为强酸性；,为强碱性,pH,超过正常范围的药物均会损伤静脉内膜,当一种化合物与另一种化合物酸碱度不相容时，药物,产生沉淀能堵塞导管，血栓形成的可能性增大,液体的属性, pH,值,正常血液,酸中毒,碱中毒,死亡,死亡,-,pH,是药物配伍禁忌的一个主要诱因,-,药物沉淀物的生成,(,一,),药物特性,酸碱度（,pH,）,常见药物的,pH,值,血管通路优选,氨苄青霉素,钾,吗啡,多巴胺,多巴酚丁胺,万古霉素,环丙沙星,顺铂,表阿霉素,10.0,4.0,2.5-6.0,2.5-4.5,2.5,2.5-4.5,3.3-4. 6,3.5-6.0,3.0,血管通路优选,吗啡,钾,两性霉素,红霉素,阿奇霉素,头孢唑林钠,无环鸟苷,抗病毒药：阿昔洛韦、更昔洛韦,抗肿瘤药：紫杉醇、泰素,药物因其化学性质和化学结构而对血管内膜有刺激性,/,腐蚀性,(,一,),药物特性,刺激性,/,腐蚀性,（二）治疗时间,血管通路优选,患者年龄,患者病情,患者病程,治疗方案,治疗疗程,以前对治疗的反应,（三）患者血管,血管通路优选,最佳血管条件,柔软、粗、直、有弹性,有完整、有弹性的皮肤支持,易于触及、充盈良好,不易滑动,(,三,),患者血管,血管通路优选,应避免,关节部位,已损伤的部位,新近穿刺过的静脉以下的部位,下肢末端,受限制的部位,不同静脉直径及血流量,血管通路优选,静脉,直径,血流量,头静脉,6,mm,40ml/min,贵要静脉,8,mm,95ml/min,腋静脉,16,mm,333ml/min,锁骨下静脉,19,mm,800ml/min,无名静脉,19,mm,800ml/min,上腔静脉,20,-30mm,2000-2500ml/min,（四）血管通路,特点,血管通路优选,类型,穿刺部位,留置时间,特点,头皮针,外周静脉,2-4h,留置针,外周静脉,72-96h,中长导管,外周静脉,2-4,周,CVC,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,急性,1,周；非隧道,1,周,;,隧道型,1,周,PICC,经外周静脉置入中心静脉,1,年内,PORT,医生手术,长期,长度；导管末端位于贵要静脉、头静脉或臂丛静脉的腋窝水平或肩下部,感染率高,(,7%,），置管操作复杂，并发症严重,（四）,血管通路,选择,血管通路优选,外周静脉,中心静脉,渗透压,等渗溶液：,240-340mOsm/L,渗透压的极端,酸碱度,正常,pH,值；,或9,pH,5,pH,值的极限；,pH,5或,pH,9,刺激性,非刺激性,刺激性,腐蚀性,非腐蚀性,腐蚀性,治疗时间,时间短,时间长,血管条件,好,差,注：静脉状况,表示外周静脉状况,良好,表示外周静脉无法,穿刺,静 脉 穿 刺 工 具 的 合 理 选 择,配 置,疗 程,静脉状况,医院输液,家庭护理,输液工具,输液工具选择的评估原则,STEP1,STEP4,STEP3,STEP2,4week,s,10%GS,TPN,10days,4weeks,2-4weeks,1Year,600,mOsm/L,刺激药物,化疗药物,400-600,mOsm/L,400,mOsm/L,治疗方案,算渗透压值,查,药物手册,若多组药物参,考最大值,1,2,3,2,6,4,2,7,3,7,2,5,2,2,2,4,1,颈内,CCVA,Tunneled/PortP-Port/PICCMidlineIV,2.,穿刺感染危险性评估,多腔导管,单腔导管,CCVATunneledPICC/MidlinePortIV,3.,免疫力、皮肤完整、穿刺点,输液工具,病人目前的穿刺工具,穿刺频率,治疗方案的改变,多路液体,单腔或多腔,家庭病房,病人条件、人员配置、支持等,费用,导管费用及穿刺费,护理及日常维护费用,并发症（可能）导致的费用,血管通路优选,美国,INS,推荐,能满足输液治疗的情况下，用最短、最细、最少腔的导管留置,对长期静脉治疗、特殊药物静脉治疗的病人，推荐选择安全、可靠的静脉通路器材是十分必要的！,PICC,、,PORT,是我们最好的选择！,选择,VAD,的标准,正确的输液工具意味着成功的开始,治疗全程中最为有效的输注通路,保证所有治疗方案的需求,满足所有通路的要求,最少的侵入性治疗,保护外周静脉,满足风险,/,利益的评估,Thank you!,谢谢！,