药理学第十六章抗心绞痛药

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,药理学第十六章抗心绞痛药,心绞痛（,anginapectoris,）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续,3,5,分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数,40,岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。,心绞痛,冠状,A,供血不足引起的暂时性心肌缺血综合症，最常见原因是,动脉粥样硬化,。,心绞痛类型,：,1.,稳定型心绞痛,（劳累或情绪激动）,2.,不稳定型心绞痛,（不定时的频繁发作）,3.,变异型心绞痛,（冠状动脉痉挛）,心绞痛发作的病生机制：,心肌血氧供需失衡,耗氧,供氧,决定心肌供,O,2,与需,O,2,的因素,供,O,2,需,O,2,冠脉血流量,（阻力、,冠状,A,灌注压,）,心肌收缩力,心舒张期时间,心室壁张力,（心室腔内压力、心室容积）,侧枝循环,每分钟射血时间,（心率,每搏射血时间）,抗心绞痛药的作用机制：,心肌供,O2,， 心肌耗,O2,（,1,）舒张冠状,A,（,2,）解除冠,A,状痉挛,（,3,）,心前,、后负荷心室舒张末期压力心内膜下血流,（,4,）心率冠状,A,血流灌注时间,（,5,）抑制或消除血栓的生成,常用药物：,1.,硝酸酯及亚硝酸酯类：如硝酸甘油,受体阻断药：如普萘洛尔等,3.,钙通道阻滞药：如硝苯吡啶、维拉帕米等,第一节 硝酸酯类,硝酸甘油,硝酸甘油（,nitroglycerin,）是硝酸酯类的代表药，是防治心绞痛最常用的药物。,【,体内过程,】,1.,口服时,首关消除,显著,生物利用度仅为,8,;,舌下含服,极易吸收，生物利用度可达,80, ，含服后,1,2min,即可起效，疗效持续,20,30min,，,t,1/2,为,2,4min,。,2.,在肝脏代谢后自尿排出。,【,药理作用,】,1.,扩张外周血管，减少心肌耗氧量,舒张,V,回心血量（前负荷）心室容积 室壁张力,耗氧量,；,舒张大,A,射血阻力,(,后负荷,) ,心室腔内,压力,耗氧量,硝酸甘油对冠脉血流分布的影响,2.,增加缺血区供血,选择性扩张心外膜较大输送血管,开放侧支循环,3.,增加心内膜层的血液供应,冠状,A,从心外膜层垂直穿过心肌,f,后成网状分布于心内膜层，其血流量易受心室内压力的影响，当心室舒张末压力升高时，则压迫心内膜血管，使血流量减少，导致心肌缺血缺氧而发生心绞痛。,硝酸甘油通过舒张容量血管，减少回心血量，可降低心室舒张末期心腔内压，从而减轻室内压对心内膜下层血管的压迫，,促使血流从心外膜更多地流入易缺血的心内膜下层，增加心肌缺血区灌注量。,CGMP,松弛血管机制：,硝酸甘油,( ),NO,+,鸟苷酸环化酶,+,抑血小板,Ca,2+,内流,Ca,2+,外流,激活蛋白激酶,血管平滑肌胞内,Ca,2+,血管舒张,SH,_,NO,2,_,【,临床应用,】,1.,各类心绞痛,（稳定型、变异型及不稳定型心绞痛）：,速效、高效、方便、经济,一般,舌下,含或,喷雾,剂每次，必要时,min,再给一次,预防：贴膜片剂或其他长效硝酸酯类,2.,急性心肌梗死,，宜早、小量及短时静脉注射,。,，,可增加心肌能量供应，降低心脏的前后负荷，用于充血性心力衰竭的联合治疗。,局,部,全,身,面、颈皮肤潮红,BP,反射性心悸,诱发心绞痛,头晕、头痛,颅内压,体位性,BP,晕厥,眼内压（？）,【,不良反应,】,1.,血管舒张所致不良反应,2.,长期大剂量可致高铁血红蛋白血症,3.,耐药性,：,持续给药,2,3w,即可产生耐药性，短时停药即可恢复,短效制剂一般少出现耐药性，如舌下给药,2,3,次,/,天,2,周，疗效不,对策,从小剂量开始 ；采用间歇疗法：间歇期,10,12h/,天，停药时间安排在最少发作的白天（变异性）或晚上（稳定性）避免大量、无间歇地使用缓释剂；联合用药：加用其他抗心肌缺血药、利尿药；,补充含,SH,化合物，如卡托普利、,N,乙酰半胱氨酸等,舌下含服取坐位，既能预防也应急。 剂量过大有征兆，头痛心悸血压低。三片无效有问题，急性心梗要考虑。随身携带防不测，药物失效及时替。,硝酸异山梨醇酯,（,Isosorbide Dinitrate,）,特点：,起效较慢，较弱，较持久,5-,单硝酸异山梨醇酯,（,Isosorbide-5-mononitrate,）,疗效与硝酸异山梨醇酯相似,第二节,肾上腺素受体拮抗药,药物：普萘洛尔（心得安） 、美托洛尔 、阿替洛尔等,【,药理作用,】,1.,降低心肌耗氧量：,阻断,-R,心率及收缩力耗氧；,收缩力射血时间相对、心室容积 耗氧（缺点）。,总耗氧,2.,改善缺血区血供,:,心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。,3.,促进氧合血红蛋白解离,组织供氧。,用途,抗心绞痛、降血压、抗心律失常、抗甲亢（一药多效。,硝酸甘油和,受体阻断药合用抗心绞痛优点！,变异型心绞痛禁用,）,心收缩力 心室容积 射血时间 心率,硝酸酯类 ,普萘洛尔 ,互为对抗弥补，使耗氧,【,注意事项,】,注意对心血管方面的抑制作用。本药个体差异大，宜从小剂量开始，不宜突然停药。心动过缓、严重心功能不全、房室传导阻滞和支气管哮喘者禁用。,第三节 钙通道阻滞药,药物：维拉帕米、硝苯地平、地尔硫、普尼拉明、 哌克昔林等。,【,药理作用,】,1.,降低心肌耗氧量：,减慢心率，抑制心肌收缩力；扩张外周血管，降低心脏前后负荷。,2.,增加缺血区血流量：,扩张冠脉、增加侧支循环，解除冠脉血管痉挛，增加冠脉和缺血区血流量，改善供氧。,3.,对缺血心肌的保护作用：,降低胞内,Ca,2+,超负荷,【,临床应用,】,1,抗心绞痛：对各型心绞痛有效，,对变异型心绞痛疗效尤佳（首选）,2,急性心肌梗塞：用地尔硫卓，可阻止梗死区扩大，死亡率,注意：硝苯地平可致反射性心脏兴奋，治疗心绞痛时，应与,-,受体阻断药合用,临床上钙拮抗药与,受体阻断药合用可以治疗心绞痛，特别是,硝苯地平,与普萘洛尔合用更为安全，对心绞痛伴高血压及心率加快者最为适宜。,原因是：,1.,两者合用对降低心肌耗氧量起协同作用；,2.,普萘洛尔可消除硝苯地平引起的反射性心动过速；,3.,硝苯地平可抵消普萘洛尔收缩血管的作用。,常用抗心绞痛药比较,硝酸甘油,受体阻断药,钙转运阻断药,扩张全身血管,阻断,受体,阻断钙通道,回心血量,回心血量,回心血量,心室壁张力,心室壁张力,心室壁张力,扩张冠脉,冠状阻力,扩张冠脉,心率,心率,心率,心肌耗氧量,心肌耗氧量,心肌耗氧量,信使体系 荣获年诺贝尔医学奖的位美国药理学家，因揭示出血管内皮松弛因子的化学本质是一氧化氮，从而创建了第三类“第二信使”,信使体系。 年，弗里德,默拉德发现，硝酸酯类药物的扩张血管作用，是通过释放一氧化氮，使血管平滑肌松驰产生的；年，罗伯特,弗奇戈特发现，血管之所以扩张，是因为其内皮细胞能产生一种未知的分子；年，路易斯,伊格纳罗确认，这种血管内皮松驰因子就是。 他们的研究证实，可作为鸟苷酸环化酶的激活物，催化三磷酸鸟苷生成。是一种不典型递质和理想的时空信使，在舒张血管、促进吞噬细胞的免疫功能，以及维护神经细胞的传递功能等方面发挥着重要作用。既可作为“第一信使”，又有“第二信使”的作用。体系在人类和动物的多种组织及细胞中广泛存在，代表了一种细胞间和细胞内的信息传递，以及细胞功能调节的新的信息传导机制。 人体的各种不同细胞几乎都可以产生，这种信息传递媒介的基本药理功能是扩张血管。鉴于这一原理，世界西医药领域制造出可使男性活血壮阳的新药,伟哥。伟哥是心血管疾病药物研究的产物，目前已由美国辉瑞公司生产，成为治疗男性阳痿的有效药物。这种药物的作用机制，是通过与受体结合的方式，激活腹腔阴茎背动脉血管内皮细胞的信号分子，经鸟苷酸环化酶,蛋白激酶的信息传导体系，引发肌球蛋白轻链脱磷酸化，从而使男性生殖器动脉的平滑肌松驰，引起阴茎血管扩张，达到治疗阳痿的目的。 获奖者的研究指明：是血流进入不同器官的“看管人”，在控制机体各个组织器官血液流量方面起着关键作用。在这一理论的指导下，药理学家可以通过选择性地扩张冠状动脉，制造出治疗冠心病的药物；可以通过选择性地扩张脑血管，研制出治疗脑血栓的药物，可以通过选择性地扩张外周血管，制造出有效的降血压药物,临床用药实例,徐先生，,54,岁，某公司经理。,6,个月来，劳累后及情绪激动后反复发作胸骨后压榨性疼痛，并向左肩放射，休息后有所缓解。查体心率,75,次,/min,，体态肥胖，体重,90kg,。心电图,S-T,段压低，提示有心肌缺血，心脏彩色多普勒显示有冠状动脉粥样硬化斑块。无支气管哮喘病史，有三十年吸烟史。医生诊断为冠心病心绞痛，建议患者控制饮食，减少脂肪，尤其是动物脂肪等饱合脂肪酸的摄入，多吃蔬菜、水果，戒烟限酒，适当运动，并开写如下处方：,硝酸甘油片,0.5mg30,用法：，必要时，舌下含化,普萘洛尔片,10mg30,用法：,10mg,，,3,次,/d,，口服,问题：请分析该处方是否合理，为什么？,THANKS,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,