血液透析长期　并发症

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液透析长期并发症,血液透析长期并发症,呼吸系统,消化系统,神经系统,泌尿生殖系统,内分泌系统,风湿性疾病,皮肤并发症,呼吸系统,早、中期改变,肺功能轻度受损：肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降,体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸,肺水肿（尿毒症肺）,形成原因：,肺淤血：高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭,肺间质水肿：尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制,Na+-K+-ATP,酶 、,Mg+-ATP,酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症,临床表现,症状：咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰,体征：双肺广泛的干、湿性罗音,胸片：以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影,治 疗,急诊透析，加强超滤，清除过多的水分,充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症,严格限制水分的摄入,胸腔积液,分类：,渗出性（较多见）：尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性,漏出性：水钠潴留、心衰、低蛋白血症,透析相关性：,HD,深静脉插管引起深静脉狭窄、,血栓形成，,PD,先天性膈肌缺损,处 理,1,、,加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压,2,、必要时行胸穿抽液,3,、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）,肺部感染,由于,CRF,患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。,常见包括：肺炎,肺结核,肺炎,发生率为次,/1000,治疗月,院外感染死亡率为,12%,，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达,50%,院内感染死亡率高达,57%,病原菌,院外：肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等,院内：以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等,治疗,选用敏感抗生素针对性治疗,注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护,肺结核临床症状,缺乏特异性,疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖,辅助检查,ESR,由于,CRF,患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。,PPD,试验,结核菌素试验,（也称为芒图试验）是一种诊断结核的工具,CRF,患者细胞免疫低下，假阴性率高,细菌学检查 反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到,30%,病理活检,南方医院报道：检测血清、浆膜腔液抗,PPD-IgG,水平，具有早期诊断价值,诊断标准,除临床表现外，具备下列表现,1,项以上：,连续两次以上检出病原菌,病理学证实为结核,不明原因发热超过,4,周，正规抗生素治疗无效，抗痨,14,天后显效,血清或浆膜液中抗,PPD-,IgG,阳性,治 疗,异烟肼：,主要肾脏排泄，可为透析清除,300mg/d,（,5-6mg/kg/d,）,应在透析后追加剂量,推荐同时常规服用维生素,B6,，,以预防神经炎,利福平：主要肝脏排泄,当每日剂量达到,900mg,时，肾衰 方影响其清除，常用剂量,450mg/d,、,顿服。,可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化,吡嗪酰胺：,细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄,抑制尿酸分泌，可引起关节痛,40mg/kg 3/w,，,或,60mg/kg 2/w,乙胺丁醇 ：,80%,经肾脏排泄,有作者主张透析前,4-6,小时给药，每周总剂量,90mg/kg,，,根据透析次数分配,突出副反应为球后视神经炎,治疗方案,标准化疗：,18-24,月,异烟肼,+,链霉素,+,乙胺丁醇,/,对氨基柳酸,短程化疗：,9,月方案：异烟肼,+,利福平,+,乙胺丁醇,6,月方案：异烟肼,6+,利福平,6+,吡嗪酰胺,2,对耐药菌株：加链霉素,2/,乙胺丁醇,2,睡眠呼吸暂停综合征,见于男性,CRF,患者，病因未明。 可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。,治疗：,支链氨基酸,经鼻连续正压通气,肺转移性钙化,属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进等因素。,一般认为，钙,磷（单位为,mg/ml,）,55,时，转移性钙化就可发生。,病理改变,肺质地变硬，重量增加,肺泡间隔钙化、增宽、纤维化,支气管壁和小动脉也可见钙化,临床表现,常主诉气短，肺部体征多为阴性,呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降,典型,X,线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现,肺部,CT,平扫：弥漫性密度增高影，较平片敏感,锝,99,同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断,治 疗,1,、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素,D3,2,、低钙透析,3,、甲状旁腺的处理,1,）甲状旁腺局部无水酒精注射,2,）甲状旁腺次全切或全切后自体移植,4,、肾移植,血透相关的低氧血症,铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低,10-15mmHg,。,一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。,机 制,醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍,生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素”），导致气道痉挛、换气功能的障碍,其他：肺微血栓、酸中毒过快纠正等,治疗,吸氧,碳酸氢盐透析,用生物相容性好的透析器,可考虑透析器的复用,消化系统,病 因,尿毒症毒素,尿素,高浓度尿素,呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向,动物实验：,高浓度尿素,抑制酶活力，影响代谢过程,氰酸盐,抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等,尿毒症毒素,胍类,胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、1,3-二苯胍,抑制大部分酶的活力,通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸,胍中毒可产生消化系、神经系统等症状,尿毒症毒素,多胺,丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺,改变,cAMP,信使活性,通过细胞质膜分离抑制再循环受体,干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节,抑制蛋白激酶,干扰蛋白质合成,抑制细胞对活化刺激物的反应,尿毒症毒素,氨,胃肠道产氨增加,胃酸化减低,胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎,水电酸碱失衡,低钠血症,水潴留,代谢性酸中毒,其 他,神经病变：糖尿病自主神经病变,胃肠道麻痹、便秘,药代动力学改变加重药物的胃肠道副作用,尿毒症使原有胃肠道疾病加重,消化系统并发症,胃肠道疾病,胃肠道出血,食管炎,胰腺疾病,胃炎及消化性溃疡 慢性胰腺炎,胃排空延迟,肝胆疾病,肠缺血和肠梗死 慢性胆囊炎,肠梗阻 胆石症,憩室病 肝炎,肠穿孔 肝硬化,血管畸形 腹水,淀粉样变,食 管 炎,发病率显著高于普通人群，8%食管反流，13%食管炎,病因：毒素及电解质紊乱，产生神经、肌肉毒性，引起食管运动异常,表现：食管下端括约肌松弛，胃内容反流,治疗：避免铝制剂,胃肠道出血,尿毒症透析患者胃肠道出血病因,上消化道出血,憩室病*,食管炎* 结肠溃疡,食管静脉曲张破裂 自发性穿孔,食管贲门粘膜撕裂 炎症性肠病,胃炎* 痔,十二指肠球炎,累及上、下消化道疾病,消化性溃疡 血管畸形*,下消化道疾病,淀粉样变,缺血性结肠炎 感染,肠梗阻* 新生物,消化道大出血的治疗,一般急救措施,病人平卧，加强护理，严密观察病情,积极补充血容量,输血，生理盐水,消化道大出血的治疗,止血措施,1.,药物治疗 去甲肾上腺素,8mg+,冰水,100ml,，分次口服或从胃管内注入,H,2,受体拮抗剂 雷尼替丁或西咪替丁,H,+,泵抑制剂 洛赛克,2.,胃镜下止血,3.,选择性动脉造影，经插管滴注垂体加压素单位,/ml/min,4.,雌激素,加强透析 无肝素透析，腹膜透析,胃排空延迟,常发生于未透析患者，尤DM,表现：腹胀、纳差、恶心、频繁呕吐，伴营养不良及水电酸碱失衡,机制：毒素影响神经肌肉功能，胃张力下降，蠕动减弱,治疗：促胃动力，如吗丁啉，早期充分透析,肠 道 病 变,肠 缺 血,原因,脂质代谢紊乱，动脉粥样硬化,心输出量减少,药物：如,受体阻滞剂,超滤引起低血压,表现：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、出血、休克,治疗：补充血容量，血管造影，手术,急性肠梗阻,是血透患者严重并发症之一，约占总病死率的9%,病因：心输出量下降，心律失常，使用致肠系膜血管痉挛药物（地高辛、普萘洛尔），严重高血压致小肠缺血，透析相关性低血压,早期诊断难，避免超滤过多，低血压，容量减少,小肠吸收不良,不影响糖、蛋白质、铁的吸收,缺乏活性,VD,3,，,钙吸收下降,脂肪轻度吸收不良,憩 室 病,80%多囊肾病,炎症、脓肿、穿孔,腹痛、发热、白细胞增高,抗感染、手术,其 他,2,-微球蛋白,淀粉样变胃肠道沉积：出血、腹泻、肠梗塞,粪石嵌塞：解除便秘、手术,缺血性结肠炎：与右侧结肠病变相关，常发生于,CRF,血透患者,肠穿孔：肠缺血、肠梗阻、憩室病、腹透管损伤、自发性穿孔,肝 脏 疾 病,发 病 机 制,病毒性肝炎,缺血、缺氧,药物毒性,代谢紊乱,反复输血,病 理,肝脏肿大,肝细胞毛玻璃状，胞质增多，内质网增生，高尔基体肥大,肝纤维化,肝炎病毒：炎症、坏死,临 床 表 现,肝脏代谢紊乱,胰岛素抵抗，糖利用下降；糖异生增加，糖酵解抑制,氨基酸（,Try、Phe、Ser、Ala）,吸收异常,白蛋白合成下降,三酰甘油和低密度脂蛋白下降,临 床 表 现,药物、毒物肝损害,药物中毒,肝铁质沉着,肝脏铝负荷增加,硅沉着性肝纤维化：透析,临 床 表 现,病毒性肝炎,症状非特异,AST、ALT,升高超过正常2倍,及时明确病因：甲、乙、丙、丁、戊肝及其他病毒（,EBV、CMV），,排除非病毒性肝炎（细菌、药物或毒物）,甲肝,粪-口传播,诊断：,IgM,型抗,HAV,临 床 表 现,乙肝,工作人员；针头误伤或皮肤、黏膜破口,透析患者：透析设备、感染灶、皮肤黏膜破口,丙肝,输血相关，易在透析室爆发流行，美国透析患者发生率为12%36%,抗,HCV：,急性感染后1.56月出现,无须隔离，须消毒预防，定期查肝功,丁肝,发生于,HBV,感染患者,隔离，全面预防,透析相关性腹水,病因及发病机理,1.,水钠潴留,2.,腹膜毛细血管通透性增加,3.,含铁血黄素沉着,4.,感染,5.,其他：低蛋白血症，肝硬化，心力衰竭,透析相关性腹水,临床表现,腹胀，气急,治疗,1.,限制水盐摄入,2.,去铁胺与促红素联合治疗,3.,腹水浓缩回输,4.,腹腔穿刺放液,5.,抗感染治疗,6.,肾移植,其 他,胰 腺,可有形态学改变和分泌功能失调，可无症状，少数患者表现急腹症,B,超示导管增生、异化、扩张、纤维化，程度与,CRF,病程有关,胰腺炎,原因：高脂血症、高钙血症、甲旁亢、缩胆囊素和促胰液素升高、药物（激素、,Aza）、,肠系膜缺血、病毒性肝炎,血淀粉酶升高超过正常3倍，特异性胰腺同工淀粉酶活性,80%，淀粉酶清除率,无症状血淀粉酶升高：肾小球滤过减少，肾小管降解减少,神经系统,神经系统并发症,多种多样,有些类似肝昏迷早期的症状,有些类似精神分裂症的表现,老年病人有些症状象痴呆症的表现,特别是有精神病史和脑血管病史的病人，临床鉴别有一定难度,透析病人的神经系统并发症,中枢神经并发症,脑梗塞,尿毒症脑病,中枢神经系统感染,电解质异常和酸中毒引起的脑病,癫痫,失衡综合征,周围神经疾病,铝中毒脑病 尿毒症多神经病,Wernickes,脑病 单神经病,脑血管疾病,自主神经病,高血压脑病,骨骼肌病,Binswangers,脑病,(,皮层下动脉硬化性脑病，,SEA),神经精神异常,暂时性脑缺血,中枢神经系统并发症,尿毒症脑病,电解质异常和酸中毒引起的脑病,钠异常,代谢性酸中毒，可引起谵妄、震颤和昏迷,钙、镁离子异常,失衡综合征,铝中毒脑病,Wernickes,（,韦尼克）,脑病,又称脑型脚气病，,VitB1,缺乏所致的急性出血性脑灰质炎,典型表现为精神异常、眼球运动障碍和共济失调,发病机理：,VitB1,缺乏，可能是血液透析丢失和摄入不足。神经细胞变性坏死，脱髓鞘和轴索变性，常累及,:,第,3,、,4,对颅神经核及相邻的被盖区，常引起双侧眼外肌麻痹,脑干腹侧核团受损，引起眼震及平衡障碍,小脑皮质或中脑病变，引起肢体为主的共济失调,周围神经损害：引起多发性神经病变,临床特点,初期为恶心、呕吐，病情发展逐渐出现精神异常、舞蹈征、视觉障碍以及进行性智力衰退；可以有肌阵挛和惊厥；意识障碍出现较晚，严重者昏迷、死亡。,诊断,较困难。注意排除透析失衡、老年性痴呆、尿毒症脑病。可以进行诊断性治疗。,VitB,1,-0.1,肌肉注射，效果明显。,2,周无效可排除。可以测定血,VitB,1,确诊。,预防,常服,VitB,1,特别是糖尿病、营养不良、胃肠病时、感染和手术等、心衰伴体液潴留、无法解析的精神异常以及周围神经炎时。严禁：不补,VitB1,给以葡萄糖，使用糖皮质激素。,中枢神经系统并发症,脑血管疾病,高血压脑病：,透析患者血压突然升高或严重升高如达,33/20.0kPa(250/150mmHg),以上并伴有神经系统和,/,或眼部症状者称为高血压脑病,发生机制,：可能是脑部小动脉持续而严重的痉挛后，出现被动性或强制性扩张，脑循环发生急性障碍，导致水肿和颅内压增高,表现：,常先有血压突然升高，头痛，恶心呕吐，烦躁不安等症状，,然后出现剧烈头痛、恶心、呼吸困难或减慢，视力障碍，黑朦、抽搐、意识模糊甚至昏迷,脑血管疾病,Binswanger,（,宾斯万格）,脑病,又称（大脑）皮层下动脉硬化性脑病,(Subcortid arterio-sclerotic encephalopathy SEA),多发生在有长期高血压和糖尿病史患者，在中年或老年早期，缓慢发生痴呆，出现语构障碍、记忆丧失、吞咽和走路困难,脑血管疾病,短暂性（一过性）脑缺血发作,(Transient ischemic attack,，,TIA),和脑梗塞,短暂脑缺血发作是指一过性脑缺血引起的神经系统局限性功能紊乱，发作数秒至数小时，一般不超过,24,小时，多与颅内、外动脉狭窄有关，多数病人是脑动脉痉挛和微血栓形成所致,动脉硬化性脑梗塞是脑部动脉硬化和血栓形成，使管腔变狭或闭塞，导致急性脑供血不足引起的脑局部组织坏死,脑血管疾病,颅内出血和硬膜外血肿,脑血管意外在透析患者死亡中占,50%,以上，是最常见的死亡原因,原因：血压突然升高，过量使用抗凝剂或脑部撞击，多囊肾病先天性颅内动脉瘤破裂,表现：突然剧烈头痛、呕吐、偏盲、意识障碍等,脑血管疾病,脑萎缩和痴呆,主要见于中老年病人，多数有脑血管病变、高血压或低血压的基础,常表现为表情淡漠、厌食或失语，症状改善与加强透析、营养供给和血液滤过有密切关系，但有时与原发性难于鉴别,癫痫,原因：可以是尿毒症毒素、电解质紊乱、高血压和透析失衡，若伴有脑出血或脑积液则病情更复杂,表现：可以是小发作、大发作和持续状态，注意与低钙抽搐鉴别,治疗,发作时静脉注射安定,10-20,mg,反复发作可以安定持续静脉滴注,多巴金,0.4-0.8,静脉滴注,周围神经病变,病因和发病机理,主要原因：尿毒症毒素滞留，特别是中分子毒物、,PTH,等在体内滞留，影响神经传导速度，促使神经纤维变性及发生脱髓鞘病变,其他,维生素和微量元素缺乏,水电解质和内分泌紊乱及铝中毒,高,2-,微球蛋白所导致的神经纤维淀粉样变,周围神经病变,临床表现及诊断,感觉障碍,手套、袜套型感觉障碍,深部发痒、刺激、蚁走感,不安腿综合征,(Restless foot syndrome),烧灼足综合征,(Burning foot syndrome),运动障碍型,上下肢肌力和肌张力下降，肌肉萎缩，步行困难，腱反射迟钝,腕垂及足垂症,迟缓性瘫痪,混合型：,具上述两种表现,亚临床型,周围神经病变,防治,充分透析,一般认为,CAPD,、,HF,及,HDF,优于常规血透,肾移植,最有效,但对晚期病变效果较差,其他,补充维生素,锌疗法,自主神经病变,主要表现,低血压,性功能紊乱,汗腺分泌失调,胃肠功能紊乱,心血管自主神经功能紊乱,自主神经病变,诊断,不很准确，常用的有：呼吸性心律不齐，,Valsalva,试验，冷加压试验，握力试验，发汗试验及酪胺试验等,防治,加强透析,适当服用,B,族维生素,防止铝等重金属中毒,肾移植后植物神经病变可以逐渐恢复,泌尿生殖系统,获得性囊性肾病,发生于任何原因引起的,CRF,患者中，需与其它,CKD,鉴别,刚进入透析的患者：,5,20,维持性血透和腹透：发病率接近，,10,年后达,80,100,，,10,年后发展速度下降,儿童也易患，有研究认为男性比女性发病率高，发展快,移植后病程变化多样,移植肾长期功能良好：发展减慢，囊肿萎缩,移植肾功能减退或衰竭：进一步发展，甚至移植肾发生,ACKD,病理,多数囊肿发源于近端小管,机制不明,早期主要表现：小管上皮细胞增生,缺血，尿毒症毒素,缓慢进展性皮质丧失：,ACKD,不受原发病和透析形式的影响,临床表现,单侧或双侧肾囊肿，多数位于皮质，大小数目不等；罕有严重病例难与,ADPKD,鉴别；与遗传性囊性病比较，囊肿限制于肾内,通常无症状，腹部影像学检查偶然发现,临床表现,并发症,囊肿出血伴或不伴血尿，发展至囊肿破裂、肾周出血、腹膜后出血,囊肿或囊周钙化，结石少见,囊肿感染，脓肿形成，败血症,红细胞增多症，类似于,PKD,患者,恶变,恶变,尿毒症患者,80,的肾细胞癌由,ACKD,恶变引起,维持性透析或肾移植患者：,ACKD,并发,RCC 1,ACKD,患者发生,RCC,比一般人群高,40,倍,危险因素：男性（男,:,女,7:1,），非裔，长期透析，严重,ACKD,伴肾体积显著增大,50,多灶，,10,双侧，主要为乳头瘤,通常无症状，,15,伴出血、发热、腰痛,诊断,超声,优点：敏感检测,ACKD,和大的,RCC,缺点：难以显示终末期肾皮质和复杂囊肿的回声特点,CT,、,MRI,：检测小的恶变,细针穿刺：怀疑恶变,萎缩肾脏的,RCC,仍可能漏诊（最大,8cm,）,预后,镜下：,Ccr3mg/dl,，囊肿可见,透析,10,年后近,100,发生,ACKD,恶变,肿瘤生长速度不一致,RCC,转移（,15,30,）、,5,年生存率（,35,）与一般人群相近,死亡：广泛转移，,RT,死因,2,RT,对,ACKD,伴,RCC,自然病程的影响尚不清楚,治疗,时机：出现并发症：出血、感染、恶变,出血、感染：保守治疗,恶变：手术？围手术期发病率及死亡率,3cm,，易转移，手术？,ACKD,肿瘤大小难测定；部分,ACKD,未发现肿瘤时已发生转移,3,月，有关节症状者,69%(Brown and Gower),HD10,年，有关节症状者,97%(Sethi),淀粉样变,2,-M,沉积在关节软骨、关节腔、滑膜、骨骼,症状：单侧肩疼、膝、踝、腕关节夜间加重，,HD,后缓解,椎骨狭窄、,N,受压、骨囊肿及病理性骨折,腕管综合征,多发于,HD,后数年,数十年,正中,N,受压：拇、食、中指的一段及手掌有烧灼感、僵硬、肌萎缩,疼痛在夜间及,HD,时加重,轻叩腕部,(Tinel,氏征,),及压迫腕部,(Phaleus,氏征,),症状加重,内脏受累,血管壁增厚、血栓形成，内脏增大,无症状,心脏,(80%),，胃肠,(78%),，肺,(59%),，肝,(41%),，肾,(33%),，脾,(5%),心脏,心衰、致死的常见原因,胃肠,出血、肠穿孔、慢性肝硬化、假性肠梗阻,诊 断,局部活检，放射学有别于其它关节病,超声：软组织肿胀、肌腱变厚,2,-M,淀粉样关节病的放射学特征,囊 肿 髋、肩部,10mm,，腕部,5mm,在滑膜受累的周围区域,股骨颈及承力骨直径,30%/,每年,关 节 至少,2,个关节受累,每个关节两处受累,关节腔 受累部位周围的关节腔须正常,血浆淀粉样扫描,(SAP),淀粉原纤维与淀粉样物质结合,I,123,淀粉样物质,I,123,-,2,M,扫描：适于较大的淀粉样沉积，,放射性强,锢,111,- ,2,M,扫描,病 理,GFR,血,2,M,酸中毒：实验证明酸中毒时产生和释放,2,M,预防和治疗,肾移植为最有效的方法,激素：停、撤药后易复发,CAPD,优于,HD,高通透性透析膜,AN69,或聚枫膜,症状治疗：,NSAIDs,，外科手术：腕管切开减压、关节置换、囊肿刮除,+,填塞,肾性骨病,包括骨质疏松、骨软化、继发性甲旁亢、铝中毒及,2,M,淀粉样变,（治疗月有专题讲）,骨质疏松,实验室检查,血 钙、磷、,AKP,、,PTH,VitD,、骨钙素和雄性激素,尿 钙,放射学 腰椎或胸椎,骨质疏松的预防和治疗,纠正影响骨和矿物质代谢异常的相关因素,尽量减少免疫抑制剂用量,尽可能加强承重骨的锻炼,饮食钙,(,男性,1000mg/d,，绝经期妇女,1500mg/d),VitD(400800IU/d),禁止吸烟和饮酒,避免用袢利尿剂,(,增加尿钙排出,),检测性激素,绝经期及绝经期前妇女雌激素替代治疗,透析患者其它形式的关节炎,假性痛风：,脱氧焦磷酸钙,(CPPD),，大、中关节，,突发疼痛，水肿，发红，关节液中见弱阳,性双折光短指状结晶体,X,线见软骨钙化,羟磷灰石结晶性关节炎,常发生于肩部，皮下结节，关节周围钙化，关节液行集红,S,染色,治疗：关节制动、激素、秋水仙碱,降磷、补钙、,VitD,、手术,草酸钙结晶性关节炎,远端小关节，沉积血管平滑肌引起指端发麻及网状青斑,治疗：秋水仙碱、,NSAIDs,、激素，透析疗效差,禁用包括,VitE,、,C,等维生素,化脓性关节炎,关节坏死,透析患者,3-18%,，以股骨最为常见,透析患者抗风湿药物的使用,药 物 毒 性 肾脏排出,(%),透析患者的剂量调整,别嘌呤醇 剥脱性皮炎,5075,透析后追加,50%,减少剂量、延长给药,秋水仙碱 肌肉、,N,病变,1020,常用量的,50%,羟氯喹 视网膜,1520,无影响,MTX,肝纤维化、骨髓抑制,45100,避免使用,青霉胺 肾脏,3060,避免使用,Aza,骨髓抑制,210 HD,、,CAPD,适当少量,HD,后补充,CTX,骨髓、膀胱,50100 HD,后补充,50%,CsA,高血压、癫痫、肿瘤,6,无影响,激素 柯氏征,强的松,2035,无影响,MP 5,无影响,氯考,5,无影响,地米,5,无影响,皮肤并发症,皮肤色泽变化,皮肤黄色或黄褐色,尿色素和胡萝卜素排泄障碍，蓄积于皮肤,血浆类胡萝卜素或脂色素增高,皮肤黑色素增加：血中黑色素细胞刺激素,(MSH),等激素增高,频繁输血,含铁血黄素沉着,皮肤瘙痒,常见：发病率约,67%86%,病因：不明,皮肤干燥,不能被透析的毒素,钙代谢障碍：甲状旁腺激素增高，高钙血症及组织内钙的沉着,过敏,肝素、软化血液透析管路的增塑剂及消毒透析器和血路的环氧乙烷,末梢神经系统病变,药物排泄障碍引起蓄积,表现,累及全身皮肤,表皮脱落、出现血痂、小脓疱、苔藓化和结节形成,皮肤瘙痒,治疗,一般治疗,保持皮肤清洁卫生，不用刺激性大的肥皂沐浴,皮肤干燥用含羊毛脂或樟脑的润滑剂搽涂,换用射线或蒸汽消毒的透析器,光疗：中长波紫外线照射,药物治疗,抗组胺药,静脉输注利多卡因,口服活性炭,纠正钙磷代谢率乱、继发性甲状旁腺功能亢进和骨营养不良,接触性皮炎,透析器具所致的变态反应性接触性皮炎,对透析器具的连接器、管、环等成分过敏，可在局部发生接触性皮炎,不锈钢附件溶出的镍进入血管内也可发生过敏反应。,治疗,寻找致敏原因,尽量避免接触已知的过敏原,外用疗法,轻症：炉甘石洗剂加适量石炭酸、樟脑或薄荷脑,急性皮炎有明显渗液：,3%,硼酸溶液、,1:500010000,高锰酸钾溶液作冷湿敷,急性皮炎红肿、水疱和渗液不多：外用锌氧油，其中可加,2%5%,糠馏油、,2%5%,鱼石脂,谢 谢,谢谢大家！,结 语,