血液透析充分性监测及改进措施

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,L/O/G/O,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液透析充分性监测及改进措施,引 语,吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析,多少才够？,这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析多少最为合适？,“长多少透多少”,“在长的基础上多透一些”,“在长的基础上少透一些”,透析充分性定义,从最初的维持生命 最佳透析方案,与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。,保持病人较高的生活质量,血透充分性测定的重要性,血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成 部分,( NKF-K/DOQI ),透析剂量与病人存活率显著相关,血液透析充分性的目标,透析充分性,贫血纠正,酸中毒纠正,症状少、并发症少或无,达到干体重、血压控制,患者预后,生活质量,社会回归,患病率,死亡率,周围神经病变少或无,营养良好,钙磷代谢,溶质清除充分,血透充分性的标准,溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值,足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷,(3%,体重,),血压得到良好控制,(100g/L,，,HCT30%,周围神经传导速度和脑电图正常,KT/V,1.3,URR,70%,溶质清除充分性的评估指标,溶质的血浓度,小分子溶质： 尿素氮、肌酐,中大分子溶质：,2,-,微球蛋白,透析充分性：尿素动力学模型,(,UKM,),评价指标,尿素清除率或在线尿素清除率、尿素下降率,时间平均尿素浓度、溶质清除指数,血透充分性的主要指标,尿素下降比率,（,URR,）,尿素清除分数,(Kt/V),或在线尿素清除率,（,OCM,）,时间平均尿素浓度,(TAC urea),标准蛋白分解代谢率,(nPCR),溶质清除指数,（,SRI,）,2,微球蛋白清除率,Kt/V,和,URR,与透析充分性,是评估透析充分性的基本客观指标,反映小分子毒素的清除,间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素,多数研究表明，,Kt/V,和,URR,与预后呈正相关,Kt/V,和,URR,的计算公式,Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/w,Ln,自然对数,R,透析后,BUN,/,透析前,BUN,的比值,UF,超滤量（,L,）,W,病人透析后的体重,（,kg,）,透析前,BUN,透析后,BUN,URR,=,透析前,BUN,影响,Kt/V,和,URR,的因素,病人的体重,超滤量,血液通路再循环,透析后尿素的再分布,透析后血标本采集时机,透析相关因素,体重对,Kt/V,的影响,相同的透析剂量,(,Kt,),，不同体重者,Kt/v,值不同,小体形低体重，其,V,值小，,Kt/V,值高,体重大，其,V,值大，,Kt/v,值低,针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究,超滤量对,Kt/V,和,URR,的影响,URR,并未考虑超滤的影响,Kt/V,随超滤量增加而升高，会导致过高估计透析中溶质清除量,过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使,Kt/V,下降,其他影响,Kt/V,值的因素,影响溶质清除率,K,的因素,透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血,血流量,透析液流量,透析时间,(,t,),：低血压、依从性、抗凝不充分,透析液流量,对,Kt/V,的影响,研究发现将透析液流量从,500 ml/min,增加至,800 ml/min,可显著增加,URR,、,Kt/V,值，提高透析充分性达标率,800 ml/min,透析液流量的血透，使透析剂量增加,可选择性用于常规血透不能达到透析充分的患者，如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者,运动对透析充分性的影响,在透析时间及费用不增加的情况下，血透期间的运动可以使患者的,BUN,、,Scr,及,UA,的下降率明显提高,患者的,Kt/V,值、尿素清除总量和,SRI,明显上升,患者血透期间运动可以提高透析效果,是一个实用、可行的方法,在运动过程中应加强对患者耐受性的观察，运动应循序渐进，量力而行。监测血压、心率及心功能的变化，防止不良反应的发生,低,Kt/v,和,URR,的诊断思路,检查透析器性能,清除率,膜面积,复用后,TCV,透析器凝血,透析液流量,检查血管通路,穿刺针位置,穿刺针太小,血流量不足,再循环量,病人的透析处方剂量是否合适,?,修正透析处方,否,寻找可能原因,低血压,顺从性,抗凝不充分,采血是否规范,否,规范采血技术,是否完成处方透析时间,?,否,Kt/v,值下降,如何达到水的充分清除,干体重,患者透析间期体重普遍增长过多，严重影响透析 质量，据报道有,63.31%,患者透析间期体重增长大于干体重的,5%,，能够合理控制体重增加的仅,36.63%,。,干体重的定义,:,干体重是指患者在透析后既无水潴留，也无脱水现象时的体重，也就是所谓的水负荷平衡状态时的体重。,干体重,在这个体重时，病人感觉最舒适，无其他不适感，若干体重设定过高，患者体内存在过多水分，容易在透析间期发生水肿、憋气、夜间睡觉不能平卧甚至急性左心衰竭等症状,;,血容量过多，心排血量增加，致使高血压难以控制。反之，若干体重设定过低，患者在透析期间或透析后常发生头晕、恶心、呕吐、抽筋等低血压症状，不利于透析的进行，也不利于残存肾功能的保护。,干体重,关于干体重,干体重并非一成不变,标准体重不代表干体重,干体重需要经过一段较长时间的透析治疗而得到,水负荷过多的危害,水潴留,高超滤率,口渴导致水分摄入,未达到目标干体重,高血压,透析中低血压,心脑血管疾病,高钠透析,注射高渗溶液,提前结束治疗,血液透析水分清除的评估,水分的清除非常重要，但往往被忽视,透析后能达到干体重,用或不用降压药，血压控制正常,无浮肿、心力衰竭,干体重的临床评估法,体液超负荷,:,高血压、左心衰、肺水肿、胸腔与腹腔积液、,颈静脉怒张、肝肿大等；,低容量状态,:,低血压、口渴、皮肤黏膜干燥与弹性减退、眼眶凹陷等。,此方法为目前最基本的方法，但受评估者主观因素影响大，还受患者疾病、饮食、营养状况等影响。用于诊断严重的容量缺失和超负荷时更好,。,透析低血压对血透充分性的影响,水潴留,超滤过大、过快,血容量下降,贫血,心脏病变,低血压,自主神经病变,糖尿病,尿毒症,透析时间,血流量,血透不充分,预防透析相关低血压,降低每次的脱水速度，减少脱水总量,限制体重增加幅度,增加透析次数,延长透析时间,高钠透析或可调钠透析,避免透析中进食,使用受体兴奋剂：盐酸米多君,适当补充胶体液,钠曲线及钠曲线,-,指数衰减超滤曲线,减少透析相关性低血压,透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈,透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留,钠曲线,-,指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降,水负荷过多的处理,限制水摄入,增加透析次数,增加超滤量,序贯透析,如何自我判断,自我感觉良好，食欲正常,活动不受限制,使血压维持正常或接近正常,没有可见的浮肿,(,达到干体重,),如何达到溶质充分清除,提高中分子物质的清除,高通量透析器,血液滤过,血液透析滤过,联合血液灌流,制订达到,DOQI,指南的透析处方,透析器尿素清除率,透析器膜面积,透析液流量,血流量,透析时间,透析剂量的个体化,糖尿病者,Kt/V,低体重者由于,V,值小，需要更高的,Kt/V,或,URR,处方剂量,高分解代谢者需要更高的透析处方剂量,营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量,体重大的患者要达到同样的,Kt/V,或,URR,，需要更长的透析时间或更高的,K,值,K/DOQI,指南,对于成年及儿科患者，最低推荐剂量：,或,URR65%,如低于最低剂量，至少应采取以下措施之一：,调查设定血液透析剂量的潜在错误；,增加血液透析设定剂量；,停止使用再处理的空心纤维透析器。,在采取上述干预措施后，应增加测定,Kt/v,的频率。为了防止血液透析剂量达不到，设定的,Kt/v,应为，而相应的,URR,为,70,血透充分性评价频率,(K/DOQI),每月评价一次,出现下列情况，应增加评价次数：,病人未遵守透析方案（不来，迟到或早退）,透析中不断出现问题（瘘管血流不足，低血压 等），而原透析计划未改变；,Kt/V,尿素清除率测定结果变化很大；,修改了血透方案,透析不充分的改进措施,严格按规定的时间完成透析，不掐头去尾，不提前降低血流量；,血流量至少大于,200,毫升分，内瘘条件好的青年人血流量可用,280,毫升分；小分子物质清除率随血流量增加而提高。,透析液流量不小于,500,毫升分；,有条件者可用高流量透析器，最好用滤过器；,根据个案情况合理安排血液滤过、血液透析滤过以及血液灌流等治疗模式。,患者配合,为了提高生活质量，减少并发症，患者及家属必须与医护合作，做到以下几条：,认识到透析充分是最重要的，积极配合医护人员的治疗；,控制血压达正常或接近正常；,增加每日蛋白质入量，大于,1.01.2g/kg*d,，动物蛋白占,2,3,以上，透析间期饮水量限制在,3,公斤以下；,尽可能多活动；,心情舒畅；,患者的文化水平和疾病常识与生存质量也有关系，比如，患者具有一定的文化水平，可以自觉的调节饮食成分和控制水分。具有一些疾病常识，可以更好的配合治疗 。,Thank You !,谢谢大家！,