妊娠期内分泌变化及常见疾病精选课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,妊娠期内分泌变化及常见疾病,内容：,1.,妊娠期母体基本变化,2.,妊娠期母体内分泌器官变化,3.,妊娠期甲状腺功能异常,4.,妊娠期糖尿病（,GDM,）,一,.,妊娠期母体基本变化,1.,妊娠足月时母体体重平均增加,12.5kg,其中胎儿,3.4kg,、羊水,0.8kg,、血液,1.5kg,、脂肪组织约,3.3kg,2.,妊娠晚期增大的子宫使横膈上抬，心脏向上、左、前移位，心,率增加,10-15bpm,心排出量增加约,30%,3.,妊娠中期，,GFR,快速升高至顶峰，肌酐清除率升高,50%,，肾小球滤过超过肾小管重吸收,可有少量糖排出,称为妊娠生理性糖尿,一,.,妊娠期母体基本变化,4.,妊娠期肺潮气量增加,30%,，容易呼吸性碱中毒，通过肾脏增加碳酸氢盐排泄来代偿，因横膈上移，呼气储备量降低约,40%,5.,妊娠足月时胃排空时间降低约,50%,，贲门括约肌张力下降，容易胃食管返流，肠蠕动减弱，易便秘，胆汁排空降低，容易发生胆石病,内容：,1.,妊娠期母体基本变化,2.,妊娠期母体内分泌器官变化,3.,妊娠期甲状腺功能异常,4.,妊娠期糖尿病（,GDM,）,二,.,妊娠期母体内分泌变化,1.,垂体,垂体前叶体积平均增大,36%,，主要是因为泌乳素细胞的体积和数量增加,10,倍引起，分泌,GH,和促性腺激素的细胞数量减少，分泌,ACTH,和,TSH,的细胞数量不变，垂体后叶体积减小。,正常未孕女性,PRL,浓度为,10ng/ml,足月时,PRL,平均浓,207ng/ml,分娩后不哺乳的产妇,7,天降至非孕期水平，哺乳者持续保持高水平，数月后降低，但在吸吮,30,分内显著升高。,二,.,妊娠期母体内分泌变化,1.,垂体,1.1,TSH,的平均浓度在孕早期比孕中晚期显著降低，与,HCG,浓度变化相关。,威廉姆斯内分泌,11,版,P748,二,.,妊娠期母体内分泌变化,1.,垂体,1.2,妊娠时,ACTH,来源于垂体和胎盘，,7-10,周时血中,ACTH,是非孕时的,4,倍，孕,33-37,周升高至孕前,5,倍，分娩前降低,50%,，分娩应急时升高,15,倍，产后,24h,恢复至孕前水平。,二,.,妊娠期母体内分泌变化,2.,甲状腺,妊娠时甲状腺体积平均增大,18,%,，母体,131,I,的摄取率增高，与,HCG,相关。妊娠时雌激素,(,E,),浓度的升高促使肝合成甲状腺结合球蛋白,(TBG),，其浓度升高约,2,倍，,TT,4,、,TT,3,浓度升高，大多数妊娠者,FT,3,、,FT,4,浓度正常。,孕早期约有,20%,的孕妇,TSH,降至,0.1mIU/L,以下,由于母体的免疫状态改变，甲状腺自身抗体在,20-30,周降至最低，,下降幅度约,50%,，分娩后逐渐升高，产后,6,个月达到孕前水平。,二,.,妊娠期母体内分泌变化,二,.,妊娠期母体内分泌变化,3.,甲状旁腺,妊娠期，约,30g,钙从母体转移到胎儿，大多数在妊娠晚期发生。母体钙浓度在,28-32,周降至低谷，与血容量增加的血清白蛋白浓度降低相关。妊娠期尿钙排泄增加与,GFR,平行升高，,E,诱导,1,25,-,羟基维生素,D,浓度升高，使肠钙吸收升高,2,倍。,妊娠期和非妊娠期,PTH,均在正常范围。,二,.,妊娠期母体内分泌变化,4.,胰腺,妊娠早期，胎儿对葡萄糖的需求使葡萄糖经胎盘易化扩散增加，孕妇可能表现为空腹低血糖。,妊娠中晚期，皮质醇水平升高，,hPL,(,胎盘催乳素,),浓度升高，妊娠晚期出现胰岛素抵抗。,雌激素,(E),和孕激素,(P),刺激胰腺,细胞增生和肥大。,二,.,妊娠期母体内分泌变化,5.,肾上腺,ACTH,的浓度升高使皮质醇合成增加，,E,使肝脏合成的皮质醇结合球蛋白增加，在孕,26,周时血清总皮质醇浓度升高约,3,倍，达到高峰。,由于,P,升高，拮抗皮质醇活性，并不出现皮质醇增多的体征。,E,作用于肝脏使血管紧张素原升高，肾素水平升高，,AT,升高导致醛固酮水平升高,8-10,倍，在妊娠中晚期达到高峰并维持到分娩。,高浓度的,P,可以将醛固酮在肾脏受体上替换下来，因此升高的醛固酮不会导致钠、钾浓度和血压的波动。,内容：,1.,妊娠期母体基本变化,2.,妊娠期母体内分泌器官变化,3.,妊娠期甲状腺功能异常,4.,妊娠期糖尿病（,GDM,）,三,.,妊娠期甲状腺功能异常（甲亢）,已患甲亢的病人最好在甲功正常后考虑妊娠；,131,I,治疗,6,月后考虑妊娠。,TSH,0.1mIU/L,FT,4,妊娠参考值上限，排除妊娠甲亢综合征后，甲亢诊断,成立。,妊娠甲亢综合征,（,SGH,）,与,HCG,相关，以支持疗法为主，不主张,ATD,治疗。,妊娠期甲亢不推荐,ATD,与,LT,4,连用，因会增加,ATD,用量导致胎儿甲减。,妊娠早期,ATD,首选,PTU,，中、晚期选,MMI,.,可在哺乳完后服用,MMI,，,20-30mg/d,是安全的，间隔,3-4h,再哺乳。,-,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南, 2012.5,三,.,妊娠期甲状腺功能异常（甲减）,妊娠期临床甲减的诊断标准是：,TSH,妊娠期参考值上限,(,97.5,th,),FT,4,妊娠,期参考值下限,(,2.5,th,),。,如果,TSH,10mIU/L,无论,FT,4,是否降低，按照临床甲减处理。,TSH,的治疗目标是：妊娠早期,0.1-2.5,中期,0.2-3.0,，晚期,0.3-3.0mIU/L,。,已患有临床甲减患者，,TSH,2.5mIU/L,以后再怀孕。,妊娠期,L-T,4,替代剂量增加,25-30%,.,甲减孕妇产后,L-T,4,剂量应降至孕期水平，产后,6,周复查,TSH,，调整用量。,-,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,2012.5,妊娠期内分泌变化及常见疾病,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：TSH妊娠期参考值上限(97.,0mmol/L (2)75gOGTT，2h血糖11.,TSH的治疗目标是：妊娠早期0.,已患甲亢的病人最好在甲功正常后考虑妊娠；,妊娠期糖尿病（ GDM ）,少监测1次，发现TSH超过妊娠期特异性参考范围，给予L-T4治疗。,妊娠合并糖尿病指南较前有改动。,28周后首次就诊时行OGTT。,(1)FPG7.,妊娠期临床甲减的诊断标准是：TSH妊娠期参考值上限(97.,妊娠期母体内分泌器官变化,1mmolL时，应尽早行OGTT。,血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。,GDM指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿,甲功正常TPOAb阳性孕妇，在妊娠前半期，应4-6月检测1次TSH,在26-32周至,三,.,妊娠期甲状腺功能异常（亚临床甲减）,妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：,TSH,妊娠期参考值上限,(,97.5,th,),FT,4,在,参考范围之内,(,2.5,th,-97.5,th,),。,妊娠期亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，但,由于循证医学证据不足，不推荐也不反对,L-T,4,治疗。,对于,TPOAb,阳性的亚临床甲减孕妇，推荐,L-T,4,治疗。,TPOAb,阳性增加流产、早产等妊娠并发症风险，但相关研究较少，不推荐也不,反对干预治疗。,甲功正常,TPOAb,阳性孕妇，在妊娠前半期，应,4-6,月检测,1,次,TSH,在,26-32,周至,少监测,1,次，发现,TSH,超过妊娠期特异性参考范围，给予,L-T,4,治疗。,-,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南, 2012.5,三,.,妊娠期甲状腺功能异常（产后甲状腺炎,PPT,）,TPOAb,阳性孕妇，,30-50%,发生,PPT,常在产后,1,年内发病，持续,6-12,月。,PPT,甲状腺毒症期不给予,ATD,治疗，,-R-b,改善症状。,甲减期给予,L-T,4,治疗，,4-8,周复查,1,次,TSH,。,甲减期持续,6-12,月以后,L-T,4,逐渐减量，但如此时正在哺乳，暂不减量。,20%,以上的,PPT,发展为永久性甲减，需要在发病,8,年内每年检查,TSH,，早期,发现甲减并治疗。,使用,L-T,4,不能预防,TPOAb,阳性孕妇发生,PPT,.,-,妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,2012.5,三,.,妊娠期甲状腺功能异常诊治流程,内容：,1.,妊娠期母体基本变化,2.,妊娠期母体内分泌器官变化,3.,妊娠期甲状腺功能异常,4.,妊娠期糖尿病（,GDM,）,四,.,妊娠合并糖尿病（,PGDM,、,GDM,）,妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病,(,PGDM,),和妊娠期糖尿病,(,GDM,),。,PGDM,可在孕前被确诊或在妊娠期首次被诊断。,符合以下,2,项中任意一项者，可确诊为,PGDM,:,1,妊娠前已确诊为糖尿病的患者。,2,妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者，妊娠期,血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为,PGDM,。,(,1)FPG7.0mmol/L,(2)75gOGTT,，,2h,血糖,11.1mmol/L,(3),伴有典型的高血糖症状或高血糖危象，同时随机血糖,11.1mmol/L,。,(,4)HbAlc6.5%NGSP/DCCT,标化的方法,，但不推荐妊娠期常规用,HbAlc,进行糖尿病筛查。,-,妊娠合并糖尿病诊治指南,2014.8,四,.,妊娠合并糖尿病（,GDM,）,GDM,指妊娠期发生的糖代谢异常，妊娠期首次发现且血糖升高已经达到糖尿,病标准，应将其诊断为,PGDM,而非,GDM,。,GDM,诊断方法和标准如下：,推荐医疗机构对所有尚未被诊断为,PGDM,或,GDM,的孕妇，在妊娠,24-28,周以及,28,周后首次就诊时行,OGTT,。,75g 0GTT,的诊断标准,:,服糖前及服糖后,1h,、,2 h,，,3,项血糖值应分别低于,5.1,、,10.0,、,8.5mmol/L,。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为,GDM,。,(,空腹,5.1-6.9 1hpg,10.0 2hpg 8.5-11.0 mmol/L),-,妊娠合并糖尿病诊治指南,2014.8,妊娠期甲状腺功能异常（亚临床甲减）,0 2hpg 8.,血糖升高达到以下任何一项标准应诊断为 PGDM。,0mmol/L (2)75gOGTT，2h血糖11.,妊娠早期，胎儿对葡萄糖的需求使葡萄糖经胎盘易化扩散增加，孕妇可能表现为空腹低血糖。,-妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 2012.,8mmol/L,夜间血糖不低于3.,0 2hpg 8.,甲功正常TPOAb阳性孕妇，在妊娠前半期，应4-6月检测1次TSH,在26-32周至,That is all,-妊娠合并糖尿病诊治指南 2014.,四,.,妊娠合并糖尿病（,GDM,）,孕妇具有,GDM,高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠,24-28,周首先检查,FPG5.1 mmol,L,，可以直接诊断,GDM,，不必行,OGTT,；,FPG4.4 mmol,L,且,5.1mmol,L,时，应尽早行,OGTT,。,孕妇具有,GDM,高危因素，首次,OGTT,结果正常，必要时可在妊娠晚期重复,OGTT,。,妊娠早、中期随孕周增加,FPG,水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，,妊娠早期,FPG,水平不能作为,GDM,的诊断依据。,-,妊娠合并糖尿病诊治指南,2014.8,四,.,妊娠合并糖尿病血糖控制目标,GDM,患者妊娠期血糖应控制在餐前,5.3,餐后,2h,6.7 mmol,L,，特殊情况下,可测餐后,1h,血糖,7.8mmol/L,夜间血糖不低于,3.3mmol/L,；,HbAlc,宜,5.5,PGDM,患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：,妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；,妊娠期餐前、夜问血糖及,FPG,宜控制在,3.3-5.6 mmol/L,餐后峰值血糖,5.6-7.1mmol/L,，,HbAlc6.0%,。,-,妊娠合并糖尿病诊治指南,2014.8,小结：,妊娠期母体特别是内分泌器官发生显著的变化。,妊娠期甲状腺激素波动水平有一定规律，各地正常范围不同,妊娠期甲亢、甲减等甲状腺疾病需及时治疗,妊娠合并糖尿病指南较前有改动。,That is all,thank you!,