艾滋病防治的国内外进展

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,艾滋病防治的国内外进展,一、历史回顾（,1,）,1,、艾滋病的发现史,1,）,1981,年,6,月,5,日，美国,CDC,在,发病率和死亡率周报,（,MMWR,）上发表了洛杉矶加州大学,Golttieb,等报告的一组病例：,洛杉矶有,5,名以往健康的青年,MSM,者患了,PCP,和念珠病，伴有细胞免疫功能低下，并死于,PCP,。,2,）,1981,年,7,月,3,日，,MMWR,又报道了,26,例患,KS,的同性恋患者，经,Golttieb,证实，这些病人也有严重的免疫缺陷。,3,）到,1981,年,8,月底，美国,CDC,已收到,111,例同性恋伴,PCP,或,KS,的病例报告。,4,）同期在纽约一个医学中心，也收治了一名青年男男同性恋者，患有念珠病,KS,伴乏热、乏力、食欲不振、体重下降、肛周溃疡、淋巴结肿大，也被认为免疫功能低下，与同性恋有关，曾采用用骨髓移植无效，于,1982,年春天死亡。,5,）,1981,年,12,月，美国新英格兰医学杂志，集中报告了,19,例,80,年前后发病的免疫功能低下患者都伴有,PCP,或,KS,或白色念珠菌感染等，与此同时，在迈阿密也陆续发现了一些来自海地的居民患有结核病和老弓型虫病，其中,1984,年报导的,55,例男性,PCP,患者，既不是同性恋，也未使用过毒品，均来自海地，于是，,1982,年,9,月,24,日，美国,CDC,正式在,MMWR,上提出了,AIDS,这个病名。,一、历史回顾,（,2,）,2,、关于病毒的“发现专利”之战,1987,年，当时的美国总统里根与法国总理希拉克遇到了一件麻烦事，不得不亲自出面磋商，以解决究竟是谁首先发现了艾滋病病毒。这就是有名的“盖络”事件。,1983,年，法国巴斯德研究院蒙塔尼首先分离到艾滋病病毒，而,1984,年美国国立卫生研究院盖络称他也分离到了艾滋病病毒，并研制出检测该病毒抗体的诊断方法。法国人认为，美方,1984,年分离到病毒是因为法国提供了标本才得以成功，提出了成果分享的法律诉讼。美方的盖络最初否认法方的这一指控。通过法、美两国领导人调停，以双方共享成果达成协议，即双方可以从各自出售的试剂盒收益中各提取,20%,，其余部分汇总起来各提取,37.5%,，余下的,25%,作为世界艾滋病防治基金。然而，,1989,年，美国芝加哥论坛报导了一则消息，称美国国立卫生研究院盖络“盗用”法国巴斯德研究所的艾滋病病毒样品。对此，美国国会举行了一系列听证会。,1994,年，美方承认法国蒙塔尼为艾滋病病毒的发现者，从而结束了这场持续,10,年之久的论战。鉴于美方处理样品一事为盖络部下所为，盖络本人并不知道样品来自法国，因而不能说触犯了刑事法律，只是办事不妥。经上层协调，双方重新签订了对分享略加调整的协议，最终了结了这场争端。,人们不竟要问，为什么艾滋病病毒的发现会引来这么长时间的争论，又为什么要这么高层次的协调呢？显然，这不是一个简单的发现，它是,20,世纪科学界重大事件之一。因为艾滋病不是一个局部的传染病，它肆虐着全人类，无怪于这场发现权的争论引起了世人极大的关注，甚至国家领导人出面调停,。,1,、什么是艾滋病,艾滋病的全称是：获得性免疫缺陷综合征。它的含义是： （,1,）病因方面,获得性即,Acqaired,； （,2,）发病机制方面,各种病变都是因为免疫,Immuno,和缺陷,deficiency,； （,3,）临床上,表现为一系列免疫缺陷症状群综合症,Syndrone,； 把以上三个方面,4,个英文单词的第一个大写字母调出来写成,AIDS,，用拼音的方式得成艾滋。（香港读成爱滋，大陆为防止“爱”的局限性，翻译成艾滋）。,2,、艾滋病的传播途径。 三条：性途径传播 血液途径传播 母婴垂直传播,3,、艾滋病传播成立的条件 （,1,）必须有体液交换 （,2,）必须有足够的量,4,、窗口期 艾滋病病毒进入机体开展增殖，还没有刺激机体产生用现有方法能够检测出抗体的这一段时间称作窗口期。也就是说即使感染成立，用检查抗体的办法尚不能证实感染的这一段时间，一般为,3,个月，长的,6,个月。因此，从建立感染起的,6,个月内，即使抗体检测阴性，也不能排出诊断，只有超过这个时间仍然是阴性才说明感染不成立。,二、基本概念,三、流行现状,（,1,）,1,、全球,联合国艾滋病规划署,2011,年,11,月,21,日在柏林发布的,2011,年世界艾滋病日报告,显示，尽管金融危机仍在继续，但全球防治艾滋病进展显著，,2010,年新增艾滋病病毒感染者人数及艾滋病相关疾病致死人数均降至各自高峰期以来的最低水平。,统计显示，截至,2010,年底，全球共有,3400,万名艾滋病病毒感染者，较,2001,年增长,17%,。不过，随着近年来抗逆转录病毒疗法在中低收入国家不断普及。,2010,年，全球新增艾滋病病毒感染者,270,万，较,1997,年高峰期下降,21%,，其中，撤哈拉以南非洲新增感染者,190,万，较,1997,年的,260,万降低,26.9%,，同时，艾滋病相关疾病致死人数也由,2005,年高峰期的,220,万人减至,180,万人。,2,、中国,网络直报,：,累计,HIV/AIDS,万,例，,AIDS,万,例，死亡,万,2011,年,HIV,万,例，,AIDS,万,例，死亡,万,以性传播为主，占,76.3%,疫情估计,2011,年，存活,HIV/AIDS,约,78,万,人，其中,: AIDS,万,2011,年，新感染,万,，因,AIDS,死亡,万,2005,2007 2009 2011,存活,HIV/AIDS,65,万,70,万,74,万,78,万,新发感染,7,万,5,万,万,万,三、流行现状（,2,）,报告,HIV,的传播途径构成,性传播,76.3%,我国艾滋病流行形势和特点,全国呈低流行态势，部分地区疫情严重。,感染者和病人数量继续增加。,艾滋病发病和死亡增加。,传播途径以性传播为主,感染人群多样化，流行形势复杂化。,三、流行现状,（,3,）,3,、安徽省疫情,2011,年全国各地新报告发现现住址为安徽省的,HIV/AIDS,共,879,例，其中艾滋病病人,447,例，感染者,432,例，报告死亡,271,例。,截至,2011,年,12,月,31,日，全国各地报告现住址为安徽省的,HIV/AIDS,历年累计,7387,例，其中艾滋病病人,5434,例，死亡报告,1983,例。,疫情涉及全省,16,个市、,103,个县（市、区）。,四、国内防治取得新进展,（一）“十一五”工作情况,1,、主要成效,防治工作机制不断完善，各项综合防治措施得到落实，成效明显。,艾滋病新发感染控制在较低水平，,2009,年当年艾滋病新发感染估计数比,2005,年减少了万。,预防或延缓了大量死亡。,2006-2010,年通过抗病毒治疗估计减少病人死亡万。,2,、,关怀救助的覆盖面得到提高，社会歧视有所减少。感染者和病人获得关怀救助服务的人数从,2005,年的万增加到,2010,年的万人。,3,、,到,2011,年底，我国现存的艾滋病病毒感染者和病人数约为,78,万人，实现了到,2010,年把感染人数控制在,150,万人以内的目标。,4,、,我国艾滋病工作仍然面临着疫情形势严峻考验，同时，也面临着防治工作既往问题与新的、难点问题交织并存的局面，防治任务十分艰巨。,中央高度重视艾滋病防治工作,2011,年,11,月,18,日，李克强副总理主持召开国务院防治艾滋病工作委员会全体会议。,2011,年,12,月,1,日，温家宝总理到中国疾病预防控制中心考察座谈艾滋病防治工作。,2012,年,1,月，国务院办公厅下发了,关于印发中国遏制与防治艾滋病“十二五”行动计划的通知,：,（二）十二五行动计划,“,十二五”行动计划包括目标、工作原则和十七项措施：,1,、目标：,减少艾滋病新发感染，降低艾滋病病死率，减少对受艾滋病影响人群的歧视，提高感染者和病人生存质量。到,2015,年底，重点地区和重点人群艾滋病疫情快速上升的势头得到基本遏制。艾滋病新发感染数比,2010,年减少,5%,，艾滋病病死率下降,30%,，存活的感染者和病人数控制在,120,万左右。,2,、十七项措施概括为“五扩大、七加强”：,五扩大：,扩大宣传教育覆盖面,扩大监测检测覆盖面,扩大预防母婴传播覆盖面,扩大综合干预覆盖面,扩大抗病毒治疗覆盖面,七加强：,加强血液管理,加强医疗保障,加强关怀救助,加强权益保护,加强组织领导,加强防治队伍建设,加强国际合作,五、艾滋病临床,（,1,）,（一）世界卫生组织的原标准,1,、成年人,HIV,临床分期,（,1,）临床一期（无症状期）：,无症状或仅有持续性，全身性的淋巴结病。,（,2,）临床二期（轻度病情期）：,体重减轻,5%10%,；唇周溃烂或皲裂（口角炎）；瘙痒性皮疹（脂溢性皮炎或痒疹）；带状疱疹；反复发出上呼吸道感染，如鼻窦炎或耳炎；复发性口腔溃疡。,（,3,）临床三期（中度病情期）：,体重下降,10%,；鹅口疮（或毛状粘膜白班病）；下列症状出现一个月以上：腹泻或阴道念珠菌感染或不明原因的发热；严重细菌性感染（肺炎肌炎等）；肺结核；急性坏死溃疡性齿龈炎,/,牙周炎。,（,4,）临床四期,重度病情（艾滋病期）,：,HIV,消耗性综合征；食道念珠菌感染；下列症状出现一个月以上：单纯疱疹病毒性溃；淋巴病；卡波西肉瘤；浸润性子宫颈癌；巨细胞病毒视网膜炎；肺炎虫肺炎；肺外结核；弓形体脑脓肿；隐球菌性脑膜炎；内脏利什曼病；,HIV,脑病（无其他原因导致的显著性神经损害，影响独立生活能力，但通过,ARV,治疗常能得到改判）。,五、艾滋病临床,（,2,）,2,、儿童,HIV,临床分期,（,1,）儿童临床一期（无症状期）：,没有症状或只出现持续性淋巴结病。,（,2,）儿童临床二期（轻度病情期）：,肝脏肿大和,/,或脾脏肿大；腮腺肿大；粘膜与皮肤较小病变（例如慢性皮炎、真菌感染或播散性软疣）；慢性,/,复发性上呼吸感染（鼻窦炎、耳部感染、咽炎、支气管炎）。,（,3,）儿童临床三期,中度病情（症状期）,：,中度无法解释的营养不良，对于标准治疗反应不足，同时年龄而言体重低或身高低。鹅口疮（新年生儿期之外）或毛状白斑；对于标准治疗无反应并且无法解释：腹泻,14,天；发热,1,个月；血小板减少症,1,个月（ ,5000/mm3,）；中性粒细胞减少症,1,个月（,500/mm3,）；贫血（血红蛋白,8g,）,1,个月；复发性重度细菌性肺炎；肺结核；淋巴结结核；症状性淋巴细胞间质性肺炎；急性坏死性溃疡性齿龈炎,/,牙周炎。,（,4,）儿童临床四期,重度病情（症状期）（艾滋病期）,：,重度难治性消瘦或重度营养不良，原因无法解释且对标准治疗反应不足。食管鹅口疮；单纯疱疹溃疡超过一个月；一年内重度多发性或复发性细菌性感染,2,次（不包括肺炎）；卡氏肺炎虫肺炎（,PCP,）,要进行临床诊断,；,Kaposi,肉瘤,要进行临床诊断,；肺外结核,除外淋巴结核病、要进行临床诊断,；弓形虫脑脓肿,要进行临床诊断,；隐球菌性脑膜炎,要进行临床诊断,；,HIV,脑病,要进行临床诊断,。,五、艾滋病临床（,3,）,（二）新的临床标准,1,、新的诊断标准,1,）,HIV,感染者,成人及,15,岁,(,含,15,岁,),以上青少年,符合下列一项者即可诊断：,a)HIV,抗体确证试验阳性或血液中分离出,HIV,毒株；,b),有急性,HIV,感染综合征或流行病学史，且不同时间的两次,HIV,核酸检测结果均为阳性。, 15,岁以下儿童,符合下列一项者即可诊断：,a),小于,l8,个月龄：为,HIV,感染母亲所生，同时,HIV,分离试验结果阳性，或不同时间的两次,HIV,核酸检测均为阳性,(,第二次检测需在出生,4,周后进行,),；,b),大于,l8,个月龄：诊断与成人相同。,2,）艾滋病病例,符合下列一项者即可诊断：,成人及,15,岁,(,含,15,岁,),以上青少年, a)HIV,感染和,CD4,细胞,200,mm3,；,b)HIV,感染和至少一种成人艾滋病指征性疾病,(C,组临床表现,),。, 15,岁以下儿童, a),HIV,感染和,CD4,细胞,25,(11,月龄,),，或,20,(12,月龄,35,月龄,),，或,15%(36,月龄,59,月龄,),，或,35,(30,(12,月龄,35,月龄,),，或,25,(36,月龄,59,月龄,),或,500,mm3(5,岁,l4,岁,),。, ,期,(HIV,感染中期,) ,此期为机体免疫系统与,HIV,处于相持的阶段，特点是患儿的免疫功能逐步降低但尚未严重缺损，伴有部分感染性和非感染性疾病的临床表现，在早期较少，后期较多，但无艾滋病指征性疾病。, ,一,A,期,符合下列一项者即可诊断：,a)HIV,感染和,D,组临床表现之一项；,b)HIV,感染和,CD4,细胞,30 %,35,(11,月龄,),，或,25,30%(12,月龄,35,月龄,),，或,20,25%(36,月龄,59,月龄,),，或,350,mm3,499,mm3(5,岁,l4,岁,),。, ,一,B,期,符合下列一项者即可诊断：,a)HIV,感染和,E,组临床表现之一项；,Io)HIV,感染和,CD4,细胞,25,29,(11,月龄,),，或,20,24,(12,月龄,35,月龄,),，或,l5,19,(36,月龄,59,月龄,),，或,200,mm3,349,mm3(5,岁,l4,岁,),。,、, ,期,(HIV,感染晚期，艾滋病期,) ,此期为感染,HIV,后疾病进展的最终阶段，患者因免疫系统严重缺损出现各种艾滋病指征性疾病，在本标准归纳为,F,组临床表现，包括严重,HIV,消耗综合征，严重的机会性感染，,HIV,相关性肿瘤和儿童,HIV,脑病等。该期患儿的诊断同,6,2,2,。,五、艾滋病临床（,6,）,表,2 15,岁以下儿童,HIV,AIDS,临床分期及其分期标准,六、艾滋病的治疗（,1,）,1,、治疗指征,从理论上说，一旦建立感染，病毒就在体内复制，治疗应该是越早越好，因为所有治疗药物都是抑制病毒复制，减低病毒在感染者体内的复活，保护,CD4,细胞，延缓发病，但是所有抗病毒治疗药物一旦用上将不间断地持续运用，不仅坚持服药困难，其费用也十分可观，对于一个没有出现症状的感染者来说，要他长期服药，其医从性是很难保证的，因此，国内的治疗是按出现以下指征后才开始治疗：,（,1,）有症状的病人（建议治疗）；,（,2,）无症状期的感染者：,CD4,细胞,350/mm,3,；,六、艾滋病的治疗（,2,）,2,、治疗药物,目前尚没发现艾滋病的根治药物，但控制病毒复制的抗病毒治疗药物已有数十种，大体上分为三大类型：,（,1,）核苷类逆转录酶抑制剂（,NRTI,）：,主要包括齐多夫定（,ZAT,）、去羟肌苷（,ddI,）、扎西托宾（,ddc,）、司他夫定（,Dat,）、拉米夫定（,3TC,）、阿巴卡韦（,ABC,）等。,（,2,）非核苷类逆转录酶抑制剂（,NNRTI,）：,主要包括奈韦拉平（,NVP,）、地非韦伦（,EFV,）、地拉韦定等。,（,3,）蛋白酶抑制剂（,PI,）：,主要包括茚地那韦（,IDV,、,RTV,）、奈非那韦（,NFV,）、沙奎那韦（,SQV,）、安普那韦等。,六、艾滋病的治疗（,3,）,3,、鸡尾酒疗法,（,1,）,1986,年,ZAT,用于治疗，显示出可使,HIV/AIDS,的,CD4,，但是不能阻,HIVAIDS,，且存在着严重的不良反应。,20,世纪,90,年代初，在,NRTI,基础上发展了,NNRTI,，但单独使用极易产生耐药性，后来发现两类逆转录酶抑制剂（,NTRI+NNRTI,）联合使用可提高,HIV/AIDS,的,CD4,水平，并可以使血清,HIVRNA,水平,，,1994,年又推出了,PR,。,（,2,）,1995,年，美藉华人何大一教授提出了联合疗法,鸡尾酒疗法，又称之为高效抗逆转录酶病毒治疗（,HAART,），该疗法是将两种以上的抗病毒治疗药物组合使用，它能同时抑制,HIV,复制过程的多个环节，具有最大限度地降低,HIV,抗药性，高效抑制,HIV,复制，提高患者生活质量或存活率，显著降低母婴传播的危险性。,六、艾滋病的治疗（,4,）,北京协和医院李太生教授等专家以协和医院为全国研究中心，联合国内十家医疗机构，建成中国艾滋病临床研究平台并持续开展国家传染病重大专项“成人艾滋病抗病毒和免疫重建研究”。课题组围绕优选新方案、降低病死率、免疫功能无应答的发生机制等展开研究，在最优性价比一线治疗方案、降低发病率、病死率和治疗费等方面取得了重要突破性成就。,优选出的艾滋病治疗一线方案效优、价廉、毒副作用低,既往二十余年国际国内研究证实，“鸡尾酒”疗法是“降低艾滋病发病率和病死率”的最有效手段。然而相对于西方发达国家有三十多种药物来说，我国国产仿制抗病毒药物种类非常有限，因此建立有效、毒副作用小的最优药物组合方案，是我国控制艾滋病疫情、降低发病率和死亡率的重要手段。然而，相对于西方发达国家有,30,多种药物来说，我国国产仿制抗病毒药物种类非常有限。因此建立有效、毒副作用小的最优药物组合方案，是我国控制艾滋病疫情，降低发病率和死亡率的重要手段。,并在国际上率先提出以国产仿制药为主的优化治疗方案，即,D4T+3TC+NVP,治疗,6,月后更换为,AZT+3TC+NVP,长期持续。新方案最大程度地避免了,AZT,的短期骨髓抑制和,D4T,的长期脂肪营养不良等毒副作用，严重骨髓抑制的毒副作用降低,80%,，年均治疗费用降低,61.4%,，病人依从性和耐受性显著提高。,总结出一套提高艾滋病治疗成功率的经验,优化一线方案治疗一年后，其艾滋病毒完全抑制率显著提高到,70%,以上，达国际水平。与此同时年病死率显著降低至,1.1%,（,7/657,）。,发现了新的艾滋病病毒储藏库,在长期接受鸡尾酒治疗的艾滋病病人血液中病毒载量检测不到的情况下，在泪液中检测到较高水平的病毒载量，提示泪腺和,/,或泪液相关的组织、器官极可能为艾滋病病毒“新窟”，这为将来完全根治艾滋病提供了新思路。,发现艾滋病人治疗后免疫功能重建不全的原因,随着艾滋病抗病毒治疗的深入和治疗时间延长，约,5%-30%,的患者免疫系统未能恢复，发生机会性感染的可能性仍然较高，病死率会增加。该课题研究表明，部分患者经长期有效治疗后免疫功能无法恢复的主要原因在于胸腺功能的衰竭。如果患者治疗开始前免疫功能破坏更为严重、胸腺新生免疫细胞数量很低，治疗开始后异常的免疫激活降低不明显等情况出现，就可提前判定这类患者治疗后可能会出现免疫功能无法恢复的情况。,七、国家的艾防政策（,1,）,1,、国家的“四免一关怀”,“四免” 是：,农村居民,和,城镇,未参加基本医疗保险等医疗保障制度的,经济困难人员,中的艾滋病病人，可到当地卫生部门指定的传染病医院或设有传染病区（科）的综合医院服用,免费的抗病毒药物,，接受抗病毒治疗；,所有自愿接受艾滋病咨询和病毒检测的人员，都可在各级疾病预防控制中心和各级卫生行政部门指定的医疗等机构，得到,免费咨询,和艾滋病病毒抗体,初筛检测,；,对已感染艾滋病病毒的,孕妇,，由当地承担艾滋病抗病毒治疗任务的医院提供健康咨询、产前指导和分娩服务，及时免费提供母婴阻断药物和,婴儿检测试剂,；,地方各级人民政府要通过多种途径筹集经费，开展艾滋病遗孤的心理康复，为其提供,免费义务教育,。,“一关怀”指的是：,国家对艾滋病病毒感染者和患者提供救治关怀，各级政府将经济困难的艾滋病患者及其家属，,纳入政府补助范围,，按有关社会救济政策的规定给予生活补助；扶助有生产能力的艾滋病病毒感染者和患者从事力所能及的生产活动，增加其收入。,汇报结束,谢谢大家,!,请各位批评指正,