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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,心脏损伤,心肌挫伤,和,挫裂伤,心脏破裂或心脏刀伤,心内结构损伤,心肌挫伤,原因,车祸、高坠等,发生率,车祸致胸闭合伤中，心肌挫伤达,16%76 %,返回,心肌挫伤的临床表现,临床症状和并发症,无症状、或心悸胸痛心绞痛,近期并发症：,隐匿,/,致命性心律失常，潜伏,23,天,心力衰竭,远期并发症：数天,数年后出现,心悸萎缩、坏死、瘢痕化、室壁瘤,心肌,-,心包粘连,心肌挫伤：诊断和监护,诊断方法,心电图血清酶学 心肌核素显像,TTE/TEE,单光子发射计算机断层,监测,ICU,内监测,ECG,、血流动力学、酶学共,24hr,。如为,（,-,）,24,小时后停监测,（,+,）作,UCG,或心肌核素，至确诊或稳定,（,?,）冠心病史者持续监测，至酶学除外心梗,心肌挫伤：治疗处理,心肌挫伤本身，并无特殊治疗,按照症状，对症处理,纠正缺氧、低血压及低血容量,心脏压塞者，作心包穿刺或剑突下开窗引流,活跃出血者，剖胸探查止血,度过,40,72,小时后，应长期随访,心脏挫裂伤,(,钝性心脏破裂,),发生率,心脏破裂,/,车祸伤,=10%,15%,破裂部位,最常见右房，依次为左房,-,右室,-,左室,少数多心腔破裂。心耳破裂最常见（壁薄）,存活率,右心破裂,78%,，左心,25%,伴心包破裂者，存活率更低,返回,心脏挫裂伤,(,钝性心脏破裂,),警惕：严重低血压与损伤不符；扩容效果不显著；胸管提示活动性出血；,CVP,升高,20cmH,2,O,；胸片示心影扩大纵隔增宽者。均应警惕。,预后：钝伤心破裂常现场死亡，但存活,30,分钟以上者，快速诊治可能存活。休克,10,分钟内救活者可完全康复，,30,分钟以上者常遗留脑损害。,临床表现,心脏填塞,/,大出血（视心包完整与否）,多发伤可掩盖心脏伤,剖胸手术（,ERT / ORT,）,出血引流量大者，立即剖胸止血、修补心脏,心脏填塞者，先作心包开窗,约,10%,的心脏破裂需体外循环修补,心脏挫裂伤,(,钝性心脏破裂,),心脏刀刺伤,heart stab,锐器伤心脏破裂,penetrating rupture,穿透性心脏损伤,pe,ne,trating cardiac injury,返回,致伤原因,火器（贯通伤） 、锐器（盲管伤）,医源性损伤,好发的穿透部位,右室、左室、右房、左房、间隔、瓣膜,影响因素,临床表现取决于：裂口大小、时间长短。,心包裂口大小 引流情况,出血速度,心包填塞型,失血休克型,伤后时间长短,出血量,亚临床期,(,型,) ,临床期,濒死期,(,型,),临床型,=,传统分型,临床期表现,心包填塞型：,致伤物和致伤动能较小，心包裂口较小,Beck,三联征。静脉压升高、心音遥远心搏微弱、动脉压降低脉压差小,解除心脏压塞，控制心脏出血，能成功挽救病人生命,失血休克型：,致伤物和致伤动能较大，心包裂口较大,失血性休克。裂口不易凝块阻塞，血液大量流入胸腔,即使解压控制出血，也难纠正休克，抢救成功率较低,补充分型,1,：亚临床期表现,亚临床型心脏破裂,概念：时间短、表现轻,意义：失察而延误，放回而贻误,要点：,避免失察、留下观察、少去检查、适时探查,相关处理,观察,剑突下探查,亚临床期,剑突下心包探查术,指征,亚临床型心脏刀伤,方法,手术室,局麻下进行,术后疑心包填塞,监护室内床旁进行,补充分型,2,：濒死期表现,濒死型（ 濒死,死亡）,生命体征极其微弱、部分消失、刚刚消失,刻不容缓,已无时间,送手术室,相关处理,分秒必争,ERT,急诊室剖胸术,ERT,指征,1,（此点共识）,胸心刀伤，濒死,/,重度休克,(,sBP,70 mmHg ),要点,气管插管、消毒切开，同时进行,切口选择,左四肋隙，前外侧切口,主要任务,解除填塞、心肺复苏,控制出血、回收补充,心脏破裂分期分型,时间,程度,类型关系,亚临床期（早期，交通便捷）,变异,:,迟发型,临床期,失血休克型,心包填塞型,濒死期,各期各型心脏刀伤,-,抢救配套,心脏刀伤三期四型,亚临床期（型）,临床期,失血休克型,心包填塞型,濒死期（型）,分型抢救对应措施,警惕、观察、,SPW,ORT,ERT,心内结构损伤,间隔穿孔,腱索乳头肌断裂,返回,胸伤合并全身多发伤,多发伤：头胸合并伤、胸腹合并伤,胸腹联合伤,=,胸腹合并伤,+,膈破裂,返回,创伤性膈肌破裂,分类,开放,多为穿透伤： 上腹部,前,5,后,8,肋,闭合,暴力同时冲击胸腹腔,+,压力差，造成,典型症状：伤后，一侧胸痛，向肩放射,合并伤：（漏诊膈伤）,胸腹联合伤,胸腹多发伤,膈疝,膈破裂的并发症,膈破裂后因呼吸运动不能自愈，常发膈疝,疝：内脏经异常通道进入另一体腔,胸腹压差,+,肠胃肝脾游移性,=,隔疝。,85%,绞窄,早期诊断处理，减少并发症和死亡率,膈疝临床特点、诊断要点,1,位置。胸腹交界部,前,5,后,8,肋,脐，钝锐火器伤,症状。胸腹伤后，单侧胸痛，向肩放射,体征。,胸腹钝性伤 者：,单胸膨 隆、气管移位、胸内肠鸣,舟状腹，肠梗阻或绞窄症状,穿入伤者：胸腹交界部刀口，伤道走向,膈疝临床特点、诊断要点,2,检查,X,光：伤膈升高模糊，膈上肠影,钡餐确诊（钡到降结肠，胃管照胸片）,B,超：膈中断，胸内肝脾影,CT,、肝核素,术中,常为探查发现。故，胸腹伤术中常规探查膈肌,胸穿。疑绞窄膈疝，胸穿抽出胃液残渣,膈疝,CXR,膈疝手术图,膈肌损伤治疗：术前准备,确诊均需手术,多发伤先处理致命伤，膈肌处理要简单有效,术前置管（顺序）,胃管,胃肠减压，有利于修补膈肌裂口,胸管,闭式引流。防插管后张力性气胸,气管,插管全麻,膈肌损伤治疗：手术步骤,手术径路,右膈（慢疝）经胸,刀伤经胸,还纳方法,经腹探膈疝，轻柔缓慢，顺序还纳,避免肺水肿,腹腔引流,关膈前。避免腹间隙积液。,膈肌修补,7-10,号丝线，间断褥式，全层缝合,膈缘缺如，缝合高位肋间肌，隔针绕肋,膈张力高，,8-10,切肋胸改。阔筋膜,/,涤纶片修补,陈旧膈裂，裂缘修剪,术后处理，抗菌药物，营养支持,膈肌修补缝合术,END,结 束,
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