脑卒中康复概论

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,脑卒中的康复,1,第一节 概述,2,一、脑血管疾病的概念,指由于各种脑血管病变引起的脑部病变。,“脑卒中”是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管病，又称“中风”、“急性脑血管病”。,3,二、脑卒中的流行病学,据卫生部统计中心发布的我国人群监测资料显示，在我国脑卒中的年发病率为15010万，病死率为12010万。,城市居民脑血管病的死亡率已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初死亡列第三位。,在存活的患者当中，约75%患者不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40。,每年因本病导致的支出接近200亿元人民币。,4,三、常见脑卒中的分类,脑 卒 中,出血性,15%,缺血性,85%,蛛网膜下腔出血,8%,脑内出血,7%,脑血栓（大血管）,40%,腔隙性（小血管）,21%,脑栓塞,24%,5,五、康复对患者的益处,康复对中风病整体治疗的效果和重要性已被国际公认。,据世界卫生组织1989年发表的关于脑卒中的资料，脑卒中患者经康复后，第一年末约60可达到日常生活活动自理，20需要一定帮助，15需要较多帮助，仅5需要全部帮助；且30在工作年龄的患者，在病后1年末可恢复工作。,6,第二节 脑卒中引起的功能障碍,7,一、脑卒中患者的主要功能障碍,言语功能障碍（失语、构音）,吞咽功能障碍,感觉功能障碍（运动功能障碍（偏瘫、肌张力、共济、协调、平衡）,普通及特殊感觉）,认知功能障碍（意识、记忆力、失用、失认、执行功能）,心理-精神障碍（抑郁、焦虑等）,二便功能障碍,8,残损 急性（%） 慢性（%）,运动功能减弱 90 50,右侧偏瘫 45 20,左侧偏瘫 35 25,双侧瘫 10 5,共济失调 20 10,偏盲 25 10,视觉失认 30 30,失语 35 20,构音障碍 50 20,感觉障碍 50 25,认知障碍 35 30,抑郁 30 30,尿失禁 30 10,吞咽障碍 30 10,9,（一）脑卒中运动障碍的表现,肌肉瘫痪（偏瘫）,肌张力异常,降低（软瘫）1-2周（大量出血延长）,增高（痉挛）,上肢：屈肌模式,:,下肢：伸肌模式,联合反应:,一种,非随意,运动或反射性,肌张力增高,的表现。,它是伴随痉挛的出现而出现的.,共同运动:,活动,患侧,上肢或下肢的某一个关节时，相邻的关节甚至整个肢体都可出现一种不可控制的运动，,并形成特有的活动模式。,异常反射,10,11,异常反射,紧张性颈反射,非对称性：,颈部扭转面向侧上下肢伸肌优势对侧屈肌 优势,对称性：颈屈曲上肢屈肌优势，下肢伸肌优势,颈后仰上肢伸肌优势，下肢屈肌优势,紧张性迷路反射,仰卧位上下肢伸肌优势,俯卧位上下肢屈肌优势,阳性支撑反射,：,脚掌或肢趾受压后，下肢伸肌张力增高，踝关节跖屈，还会引起膝反张。,抓握反射,：,刺激手掌时，出现手指屈曲内收,。,12,异常反射对中风患者的影响1,对称性紧张性颈反射,半卧位使患侧上肢屈肌及下肢伸肌痉挛加重,卧位向坐位转换时抬头髋关节伸肌张力使该活动难以进行。,行走时低头盯视地面下肢伸肌及上肢屈肌张力增高,床轮椅转移时，抬头伸颈上肢伸展，下肢屈曲不能负重 跌落地板,非对称性紧张性颈反射,卧位或坐位时，,头转向患侧患侧肢体僵硬伸直,头转向健侧 患侧上肢屈曲加重,欲伸展患臂时，头必须转向患侧,头转向患侧时患手更难触及头面部,站立时头向患侧强化下肢伸肌张力，,13,异常反射对中风患者的影响2,紧张性迷路反射：,仰卧位时伸肌痉挛加重，以下肢和肩胛骨明显,翻身时抬头挺颈翻身困难；站立时努力伸颈膝踝屈曲困难,阳性支撑反射：,行走时，患侧足趾先着地下肢伸肌张力增高，踝跖屈，膝过伸,治疗时握住患者足趾增加了跖屈肌的张力,抓握反射,放置任何物品在手中增加腕、指屈肌群的张力，引起肘关节屈曲,手功能部分恢复患者捏橡皮圈或皮球同上。,自助训练时，健手握患手伸臂练习时触碰手掌面,可主动伸展手指的患者，可抓握物体，但放下物体困难,14,（二）脑卒中后言语障碍,15,（三）脑卒中后吞咽障碍,卒中后29-60%有吞咽功能障碍。表现形式为,假性球麻痹（多见）,球麻痹,卒中后主要障碍在,口腔期,：,因口唇、颊肌、舌及软腭麻痹，,食物从口唇流出，口腔内压充分,升高，食团经口腔向咽部及食,管入口部移动困难,。,咽 期,：,食管入口部的收缩肌（回缩肌、,咽提肌）不能驰缓，食管入口,处开大不全等阻碍食团块进,入食管，软腭上抬及喉头上抬,不良，可导致食物逆流入鼻腔,及误入气管。,16,（四）脑卒中后感觉障碍,特殊感觉障碍,偏盲、象限盲、全盲、,复视,嗅觉减退,普通感觉障碍,浅感觉障碍,深感觉障碍,17,（五）脑卒中后认知功能障碍,意识改变,注意力障碍,记忆力减退,知觉障碍,失认症,视觉失认,听觉失认,视空间认知障碍（空间定位、方向距离判断、地理定向、半侧空间忽略等）,失用症,意念性失用,:会动作的分解运动,但不会组合运动.如点烟.,意念运动性失用(肢体运动性、口颜面):会自发的运动,但不会按指令完成动作.如刷牙.,执行功能障碍,18,（六）脑卒中后心理-精神障碍,情感障碍,抑郁,(18-54%),焦虑(3.5-24%),意志缺乏和淡漠(22%),心理和行为障碍,否认,学习行为,适应行为,19,（七）脑卒中后二便功能障碍,脑卒中后排尿障碍(尿失禁/尿潴留),发生率:急性期24-70%,1年后20%.,病变部位:额叶或额顶叶皮层/左半球/,卒中面积较大,预后较差,脑卒中后排便障碍,(失禁/便秘),大便失禁说明病变范围大,预后差.,便秘以恢复期及后遗症期为多见.,20,二.,脑卒中常见的合并症及并发症,肩关节常见问题,肩-手综合症（发病后13个月，发生率12-23%）,肩痛（早期或发病后几个月，发生率8-40%）,肩关节半脱位（发病后1个月之内，发生率60-80%）,废用综合征,肌无力、肌萎缩、关节挛缩、骨质疏松、体位性低血压、心肺功能下降、体液平衡、消化功能、泌尿系、内分泌、营养代谢、精神心理、压疮,误用和过用综合征,异位骨化,深静脉血栓,臂丛神经损伤,持续植物状态,跌倒,21,植物状态,植物状态,认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令.,保持自主呼吸和血压.,有睡眠-觉醒周期.,不能理解和表达语言.,可无目的的眼球跟综运动.,丘脑下部及脑干功能基本保存.,持续植物状态:,植物状态超过以下时间者,急性穿通性颅脑外伤,12个月,急性非穿通性颅脑外伤3个月,代谢或变性疾病13个月,脑先天畸形无脑新生儿.,低反应状态,有原始的神经行为反应,(如抓握反射),有基本的认知间接反应(与指令不协调),存在某些皮质功能的反应及对外界现象环境刺激的认识水平.,(但多变),22,第三节 脑卒中的康复评定,23,一、意识水平评价量表,Glasgow昏迷量表（GCS,）,二、神经功能缺损评测,NIHSS,MESSS,Canadian,神经功能量表,三、整体残疾量表,改良,Rankin量表,24,四、运动功能的评定,Brunnstrom偏瘫运动功能评定法,简化Fugl-Meyer运动功能评定法,（FMA）,躯干控制的Sheikh评,运动功能评定量表（MAS）澳大利亚,Rivermead运动指数（RMI,）英国,驰缓性麻痹的评定,轻度,中到重度,五、痉挛的评定,改良,Ashworth评定,25,六、感觉功能的评定,浅感觉检查,简化的感觉指数评分（,SIS）,自发痛的评分,简式MCgill疼痛问卷（MPQ,）,七、平衡功能的评定,修定的,Semans,Berg平衡量表,26,八、日常生活活动能力等的评定,PADL评定（MBI）,IADL评定（FAQ）,功能独立性评定（FIM,）,九、严重认知障碍的评定,简明认知障碍的评定（,MMSE）,脑血管性痴呆的鉴别（Hachinski-HIS）,27,十、非痴呆性认知障碍的评定,注意力的评定,成套认知能力评定,知觉障碍的评定（失认、失用）,十一、生活质量的评定,SF-36健康调查,SS-QOL,28,十二、其他的康复评定,失语症,：,北京医科大学汉语失语成套测验,(ABC),中国康复中心汉语标准失语症检查(CRRCAE),波士顿诊断性失语检查,构音障碍,：,Frenchay构音障碍检查法,吞咽障碍,：洼田饮水试验,认知功能障碍,：,MMSE、MOCA认知功能检查,抑郁,：抑郁自评量表（ SDS）汉密尔顿抑郁量表 （HRSD),焦虑,：,焦虑自评量表（SAS）汉密尔顿焦虑量表HAMA）,29,第四节 脑卒中的康复,30,一、脑卒中康复医疗的主要内容,预防、认识和处理脑卒中时的各种神经功能缺损和医学的合并症及并发症，避免废用及误用综合症,使患者最大限度地生活独立,使患者和家庭成员在心理上获得最大限度地适应,通过社会的参与预防续发性残疾,尽可能地提高患者的生活质量,预防脑卒中和其他血管性疾病的再发,31,1、,预防残疾的发生和改善运动、言语交流、认知、以及其他受损的功能（身体水平上）,2、尽可能地恢复患者的日常生活活动能力（活动水平上）,3、使患者在精神心理和社会上再适应，以恢复其自立的能力、社会的活动和人际间的关系，提高患者的生存质量与脑卒中有关的生活质量（参与水平上）,32,三.脑卒中康复的适应征：,病情稳定,，,即神经功能缺损不再恶化，合并症、并发症稳定和得到控制；,有明显的持续性神经功能缺损,，,如运动功能障碍、自主活动障碍、言语交流障碍、大小便控制障碍、认知功能障碍或吞咽障碍等；,有充分的认知功能,可以完成学习活动,；,有充分的交流能力,可以和治疗师完成交流性活动,；,有耐受主动性康复训练的体质,：,如支撑坐位可达一小时或可从事康复活动；,预计可以达到康复治疗的目的,。,33,病情过于严重或在进行性加重中,，,如深度昏迷、颅压过高、严重的精神障碍、血压过高、神经病学症状仍在进行发展中等；,伴有严重的合并症,，,如严重的感染（吸入性肺炎等），糖尿病酮症、急性心肌梗死等；,存在严重的系统性并发症,，,如失代偿性心功能不全、心绞痛、急性肾功能不全、活动风湿，严重的精神病等。,34,1,、早期开始,病情稳定,48小时后,急性期开始,介入ICU,2,、循序渐进,运动功能,日常生活活动（,ADL),生活质量,3,、全面康复,除运动康复外,应注意各种功能障碍同时康复.,4,、主动参与,病人及其家属,35,脑卒中康复治疗原则,5、强化训练,治疗处方,时间,剂量,6、康复与治疗并进,7、合理用药,8、预防再发,36,六、中国脑血管病防治指南提出以下康复治疗的原则：,1,重视早期康复,：早期康复对于预防并发症、改善功能非常重要，特别是早期床旁的康复如患肢的保护，被动活动等，这些方法简单实用，很容易掌握，也非常有效，建议各医院能充分重视。,2,强调持续康复,：应该指出的是，有些功能障碍是要遗留很长时间的，甚至终身遗留。因此，建议能建立起由综合医院急性期到社区医疗的持续康复体系，与国际上目前脑血管病康复方案相似，使患者享受到完整、衔接的康复。,3,重视心理康复,：脑血管病患者的心理疾患非常突出，但往往会被忽略，心理疾患对患者的功能恢复非常不利，一定要高度重视，积极治疗。,4,重视家庭成员的参与,：患者最终要回归家庭因此家庭成员对患者恢复起非常重要的作用，应该让家庭成员充分了解患者的情况，包括功能障碍和心理问题，以便能相互适应，还应掌握一定的康复手段。为患者进行必要的康复训练。,37,38,八、步行恢复预测,39,八、决定脑血管病预后的因素,内在因素,脑损伤程度,病变性质（出血、梗塞）,病变部位,病变大小,病情进展逐势,患者个体因素,年龄,生活史：烟、酒嗜好,营养状况,脑血管病史,心、肺、肾内科并发症,外在因素,1、治疗开始时间,2、药物、手术,3、护理,4、继发并发症,5、家庭照顾,6、经济能力,7、是否进行康复,8、康复开始时间,9、是否在卒中单元,40,九、影响康复预后不理想的因素,既往有卒中史,弛缓生瘫痪持续一个月以上,坐位平衡差,尿失禁,便失禁,失语,半侧空间失语、失认失用,抑郁、痴呆,精神症状,深感觉障碍,共济失调、眼震、复视、注视麻痹、视野受损,41,十、在康复治疗中注意的问题,要使脑卒中患者获得最好的恢复，就应该在患病初期住在具有特殊专业训练的脑卒中单元。,脑卒中初始，很难预测最终恢复的程度。一般在发病2周后判断较合理。,早期的康复治疗能够降低并发症的发生。,急性期的主动坐位训练是预防因长期卧床发生合并症的关键。,主动坐位平衡训练时间开始的越迟，抗重力控制及高整越感到恐惧和复杂。,坐位及站位的主动训练在生命体征稳定后应立即开始。,要使患者和家属了解和学习脑卒中康复的过程及康复的重要性。,尽早站立的控制、及早的活动通常有助于患者克服一过性尿失禁。,42,THANK 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