肝脏超声检查规范疾病诊断思路和研究进展最终版

*,日期,地点,*,*,*,*,*,*,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝脏超声检查规范疾病诊断思路和研究进展最终版,一、肝脏超声检查规范,（一）何时进行肝脏超声检查,(,适应证,),1.,了解肝脏大小、形态、位置,2.,不明原因上腹部不适、疼痛或包块,3.,肝脏局灶性病变,4.,肝脏弥漫性病变,5.,腹部外伤,6.,临床诊断疑有肝血管病变,7.,黄疸的诊断与鉴别诊断,8.,肝脏手术术前评估,（二）如何进行肝脏超声检查,一、肝脏超声检查规范,1.,被检者,:,空腹、,清淡,（避免高糖、高脂）、,禁烟,、优先,2.,仪器：灰阶：频率、时间增益补偿（,TGC,） 、亮度,（对比度）、增益、焦距、放大（,ZOOM,）,CDFI:,适当提高彩色增益,（提高敏感性）,降低发射频率,（显示深部血流）,降低,PRF,（显示低速血流）,降低壁滤波,（丰富血流信号）,缩小彩色取样框,（聚焦感兴趣区）,灰阶增益适当降低,（凸显,CDFI,）,3.,扫查步骤和方法,注意事项：,切忌跳跃（自上而下、 由内及外、从有到无、,连续滑行）,呼吸配合（动静结合）,变换体位（仰卧位、左 侧卧位、站位或半坐位）,避免盲区（,左肝外缘、,右肝侧缘、,右肝膈顶、,肝脏下缘）,适当加压（肋间扫查、观察硬度）,1,肝脏基本断面及显示内容,（,1,）基本纵断面,A,肝,-,右肾纵断面,B,肝,-,胆囊纵断面,C,肝,-,下腔静脉纵断面,D,肝,-,腹主动脉纵断面,E,左肝,-,胃底纵断面,（三）检查什么,（,2,）基本横断面,A,高位肝脏横断面,B,经第一肝门横断面,C,经胰腺近肾门部横断面,（,3,）右肋缘下斜横断面,A,经第二肝门斜横断面,B,经第一肝门斜横断面,C,低位肝脏斜横断面,（,4,）右肋间斜纵断面,A,第,6,、,7,肋间斜纵断面,（经肋间第一肝门斜纵断面）,B,第,8,、,9,肋间斜纵断面,（经肋间肝肾斜纵断面）,（,1,）肝脏包膜光滑，呈细线样回声。右肝膈面呈弧形， 回声较强，,左肝及胆囊窝附近的肝边缘锐利,，,右肝外下缘相对较钝。,（,2,）肝实质回声呈均匀中等水平细点状回声。,（,3,）肝内血管（门脉、静脉）呈自然树枝状分布，其形态和走形符合解剖学特点。,门脉和静脉的区别,：,回声：门脉管壁回声强而静脉壁薄纤细；管径：门脉愈靠近第一肝门管径愈粗，而静脉愈靠近第二肝门管径愈粗。呼吸：肝静脉随呼吸内径可变，门脉较少；血流频谱：门脉持续性而肝静脉随心动周期和呼吸而改变。,（,4,）,二级门脉分枝可见肝内胆管伴行。,2.,肝脏正常声像图,3.,正常肝脏超声测值,（,1,）左肝长径和厚径（厚度,6cm,，长径,9cm,）,（,2,）右肝斜径（,10-14cm,）,左肝长径、厚径及右肝斜径测量示意图,正常肝脏平均测值（,mm,）,正常门静脉、肝静脉测值（,mm,）,4.,肝脏声像图的解剖学分区,肝的分叶分段依据：,肝门静脉和肝静脉,分支并结合肝裂、沟,和切迹分成左右半肝、,五叶、八段,下腔静脉右缘至胆囊切迹中点右侧的肝前缘的外中,1/3,交点处连线,下腔静脉左缘至胆囊切迹中点的连线,肝区域模型,肝脏解剖学分区的重要标志,肝脏解剖小结,（,1,）胆囊底部切迹到下腔静脉内侧缘作假想线将,肝脏分成左半肝和右半肝,（,2,）肝裂和间裂是分叶和分段的标志。,（,3,）肝静脉是分叶分段界碑，门脉是分叶分段航,标和指向。,（,4,）肝圆韧带和静脉韧带是左肝内叶和外叶、左肝外叶和,尾状叶分界的标志。,（,5,）门脉及其左右分支和下腔静脉围成的肝叶即尾状叶。,肝静脉韧带,(,箭号,),肝圆韧带和镰状韧带（箭号）,同一种疾病在肝脏与脾脏有相同的超声表现,:,（,1,）含液性病变：囊肿、脓肿、血肿、,包虫囊肿,（,2,）实性病变：,血管瘤,、结核、炎性假瘤、梗塞、外伤,（,3,）占位性病变：,肝癌,、转移瘤、恶性肿瘤,肝脏所特有：,（,1,）先天性肝脏,Carolis,病 （,5,）肝腺瘤,（,2,）脂肪肝 （,6,）门脉海绵样变性,（,3,）肝硬化、肝炎、淤血肝 （,7,）布查氏综合征,（,4,）局灶结节性增生 （,8,）肝硬化再生结节与不典型增生,5.,主要疾病超声诊断,（,1,）肝脏含液性病变（先天性,Carolis,病）,肝内胆管扩张合并囊肿形成,（与胆管相通）,肝回声不均匀（肝内纤维化及囊肿后壁回声不均匀所致），,常误诊为慢肝或肝硬化,可合并肝外胆管扩张症或肝脾大,（,2,） 肝包虫囊肿,约占全身包虫囊肿的,70%,。,两种类型：细粒棘球蚴病（肝包虫囊肿）,泡型棘球蚴病（实质型）,声像图分型：单囊型 多囊型 子囊型,实变型 钙化型 混合型,囊壁厚而呈双层结构是其特征之一,圆形或椭圆形，大小不等,边界清楚，无低回声声晕。,低回声型周边常有纤细的线状,高回声。,内部回声：高回声型、等回声型、低回声型、无回声型、,混合回声型，,高回声型内部常呈筛孔状低回声。,后壁回声增强,无占位效应（血管无挤压、下缘角无变形、包膜无隆起）,无或少血流信号,压缩性好,生长缓慢，无明显增长,典型造影模式,快进慢退模式，周边增强或向心性增强,（,3,）肝血管瘤,声像图表现：,肝血管瘤典型声像图,高回声血管瘤声像图,巨大海绵状血管瘤声像图,低回声血管瘤声像图,肝血管瘤的超声造影表现,A,动脉期；,B,延迟期,A,B,肝血管瘤造影,B,（,4),肝恶性肿瘤（肝癌）,1),根据形态：结节型,（有完整包膜）；,块状型,（边界不清，呈浸润性）；,弥漫型,（遍布全肝，与肝硬化难以区分）,弥漫型肝癌声像图表现：,肝硬化的表现：表面不光滑，实质回声不均，肝内管,状结构扭曲变形,弥漫型肝癌：肝脏进行性增大或肝脏显著增大,门静脉低回声（癌栓）,2,）根据肿瘤大小分为,：,巨块型,：直径,10cm,大块型,：直径,5cm,结节型,：直径,5cm,小肝癌,：单个结节直径,3cm,，多个结节不超过,2,个，,相邻,2,个结节直径,3cm,微小肝癌,：直径,1cm,弥漫型,：无数细小结节遍布全肝，结节直径,（,4),肝恶性肿瘤（肝癌）,3,）根据肿瘤内部回声分为：,高回声型；,等回声型； 低回声型；,混合回声型；,囊性变型；,靶型,回声演变一般规律：,直径：,2cm,低回声（合并脂肪变性 高回声）,直径：,2-3cm,等回声,直径：,3cm,高回身,直径：,5cm,不均质回声，混合回声，囊性变,（,4),肝恶性肿瘤（肝癌）,(4),肝恶性肿瘤（肝癌）,4,）肝恶性肿瘤直接征象：,块中块，结中结；镶嵌状；,低回声晕；,边缘模糊，毛刺状；,卫星灶,5,）肝恶性肿瘤间接征象：,边缘血管征：变形、绕行、移位、中断,占位效应：驼峰征、边缘角度变大征、邻近组织或脏器脏器受压,管道结构受侵及转移征象,肿瘤周边和内部血流较丰富（,2,级，动脉血流为主）,(4),肝恶性肿瘤（肝癌）,动脉相：快速增强、高增强,门脉相：快速消退，低于肝脏,实质相：持续减退,原发性肝癌超声造影图,A,动脉期,; B,门脉期,A,B,6,）肝恶性肿瘤（肝癌）造影,：,7,）肝转移瘤表现：,多数无肝硬化背影,病灶多发,回声类型与原发性肝癌相同，靶环征或混合回声、,复合囊性变多见,有部分肿瘤的征象与原发癌相关如钙化、多囊性等,(4),肝恶性肿瘤（肝癌）,A,典型转移瘤声像图,; B,、,C,回声增强型转移瘤（,B,为胰腺癌肝转移,;C,为结肠粘液腺癌肝转移）；,D,混合回声型（卵巢癌肝转移声像图）,(5),脂肪肝,1,）病因：,代谢性疾病或综合征,酒精性脂肪肝,中毒性或病毒性,2,）脂肪肝表现：,肝大,肝脏前半部回声增强，,后半部回声减弱,血管纹理欠清晰,注意事项：,肝脾对比，避免假阳性！,(5),脂肪肝,3,）,分级,重度：血管壁不显示，,膈肌不显示,中度：血管壁不清晰，,膈肌隐约可见,轻度：典型,4,）分型：, 均匀性脂肪肝, 非均匀性脂肪肝, 局灶性脂肪肝：节段性、,低脂岛状型、团块型,节段性脂肪肝声像图,低脂分布声像图,肿瘤样局限性脂肪肝声像图表现,非均匀性脂肪肝声像图,肝裂脂肪堆积声像图,(6),肝硬化,肝形态大小,：早期增大，晚期体积小，可伴有尾状叶代偿性增大或左肝增大,肝包膜回声,增强，呈波浪样，肝边缘变钝,肝实质回声,不均匀，颗粒感或网格样,肝静脉,回声变窄，管壁不平，门脉增粗,门脉高压,：门脉主干增宽，脾大、侧枝循环形成（脐旁静脉开放，胃冠状静脉、胃左静脉、食管胃底静脉曲张，脾肾静脉曲张）,失代偿性改变,：游离腹水，胆囊壁增厚呈双边征,肝硬化声像图表现：,(6,）,肝硬化,超声诊断肝硬化注意事项：,结合临床,，积极寻找病因,（酒精性、病毒性、胆源性、淤血性、血吸虫性、自身免疫 性、代谢性、先天性、药物性、营养不良性）,仔细检查,，早期发现微小或小肝癌,认真鉴别,，及时发现合并弥漫性肝癌,典型肝硬化声像图,（,6),肝硬化,(7),肝脏局灶性结节增生,单发结节居多，呈圆形或椭圆形,边缘清晰，无声晕,内部多呈等回声，并可低回声或高回声,中央高回声（瘢痕）和放射状分隔结构是特征,CDFI,：星芒状动脉血供,，低阻力（,）,典型造影：,病灶中央动脉早期增强，增强高峰中央瘢痕缺失增强，门脉期和实质期持续性强化,(7),肝脏局灶性结节增生,陈静婉,樊静,蒋晓春,等,.,超声造影在肝脏局灶性结节性增生中的诊断价值,.,中国乡村医药杂志,J,2O13,2,(17):55-57.,(8),肝腺瘤,（,1,）圆形或椭圆形，一般较大,（,2,）边界清楚,（,3,）内部回声低而不均匀，可,有钙化灶，出血坏死无回声,（,4,）,CDFI,血流丰富，低阻,（,5,）影像学诊断（,CT,、,MRI,、,核素造影）难以诊断,（,6,）超声引导活检,肝腺瘤超声像图表现,(9),血管性疾病,门脉海绵样变性,布查氏综合征,（肝内交通支形成）,(,10,),肝硬化结节,1,、病理类型：,肝硬化结节（大结节性肝硬化，,BCN,）,再生结节（RN）,低度不典型和高度不典型增生（DN）,高度分化（早期）和低度分化（进展期）肝癌（HCC）,2,、滋养血管：,门脉为主，动脉为辅（,BCN,）,门脉为主，,动脉为辅，与肝脏相比动脉,（RN）,动脉增多，,比例失调（DN） 动脉为主，门脉为辅或消失（HCC）,3,、动静脉瘘：,无（,BCN,）,无或极少（RN）,少（DN） 多（,HCC,）,4,、枯弗氏细胞：,多（,BCN,、,RN,）,少（DN） 极少或无（,HCC,）,5,、细胞异型性：,无（,BCN,）,轻度（RN）,中度（DN） ,重度（,HCC,）,不典型增生结节声像图,图,A,：不典型增生结节声像图,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,B,：超声造影动脉相示低回声结节,图,C,：超声造影门静脉相示等回声结节,图,C,：传统超声示：肝脏第,VI,段边缘一小高回声病变,图,D,：超声造影动脉相示：结节低增强,丙肝病毒相关性肝硬化及不典型增生结节声像图,图,A,：不典型增生结节血管分布示意图：大量汇管区（灰色三角形） 内有正常肝动脉（红色圆点）及门静脉（蓝色圆点），尚有一些不成对的动脉在汇管区外（三角形外的红色圆点）,图,B,：组织学表现：细胞核质比轻度改变及细胞密度轻度增加,图,C,：传统超声示：肝脏第,V,段内一低回声病变,(14 mm),图,D,：超声造影动脉期示：不均匀及网格状高增强,乙肝病毒相关性肝硬化和早期肝细胞癌声像图,图,A,：早期肝细胞癌结节的血管分布示意图：部分汇管区（灰色三角形）被大量新生的独立肝动脉（三角形外的红色圆点）所取代,图,B,：组织学表现：高分化的不规则小梁状型肝细胞癌及局灶性肝细胞增生,图,C,：传统超声示：肝脏第,VII,段一内等回声病变,(19 mm),图,D,：超声造影动脉相示：均匀及强烈的增强,丙肝病毒相关性肝硬化及进展期肝细胞癌声像图,Giorgio A, Calisti G, di Sarno A, et al. Characterization ofdysplastic nodules, early hepatocellular carcinoma and progressed hepatocellular carcinoma in cirrhosis with contrast- enhanced ultrasound. Anticancer Res.2011, 31,11 :3977-3982.,图,A,：进展期肝细胞癌的血管分布示意图：独立的肝动脉（三角形外的红色圆点）完全替代了汇管区,图,B,：组织学表现：中度分化的不规则小梁型肝细胞癌及适度的细胞增生,高分化血供丰富的肝细胞癌,声像图,图,C,：超声造影门静脉相示等回声肿块,C,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,图,A,：肝内外生性低回声肿块,图,B,：超声造影动脉相示低回声肿块（相比邻近肝回声）,韦柳,李智贤,彭涛,等,.,超声造影鉴别诊断肝硬化背景下的小肝癌与不典型增生结节,.,中国医学影像技术,.2012,28(6):1140-1143.,SHCC,(small hepatocellular carcinoma),：小肝细胞癌,DN,(dysplastic nodules),：不典型增生结节,HCC,(hepatocellular carcinoma)：,肝细胞癌,DN,(dysplastic nodules)：,不典型增生结节,（一）诊断规范,1.,明确有无病变,，是弥漫性病变还是局灶性病变，或者两者兼有之,确定,局灶性病变,充分和必要条件是：,两个互相垂直的切面或者两种体位皆能显示病变；,病变显示必须有重复性,确定,弥漫性病变,：根据肝实质回声是否均匀和血管显示情况，结合临床特点来作出判断。注意医源性判断失误，导致不必要的麻烦。,2.,明确病变位置、大小、数目,小病变按照国际通用,8,分段来确定；大病变可按,5,叶分区法来确定，更大病变采用分叶来确定。,二、诊断思路和规范,3.,明确病变的物理性质,囊性病变（含液性病变）、实性病变、混合性病变,4.,良恶性病变的推断性诊断，弥漫性病变的推断性诊断,例如：（,1,）右肝,S8,段实性占位性病变,-,肝癌可能,（,2,）肝脏弥漫性实质病变,-,肝硬化（失代偿期？）,门脉增宽,侧支循环形成,脾大,腹水,胆囊壁双边征,低蛋白,（二）诊断思路,1.,局灶性病变（天秤法）,（,1,）,良性病变,主要征象：,典型含液性病变或囊肿；,后方回声增强；,病变,CDFI,检测无血流；,压缩性好；,无明显占位效应；,病变周边血管无挤压或绕行，或直接穿入其内。,（2）,恶性病变,主要征象：,形态不规则，块中块、结中结；,边界不清、模糊，微小分叶、成角或毛刺；,占位效应：骆峰征、边缘角变形征；,低回声晕；,静脉、胆道栓；,压缩性差（与周围器官和肝脏组织相比）；,其他器官转移征象；,随访半年肿瘤直径增大5mm；,肝硬化背景：肝结节3cm，为等或低回声；肝结节3cm，中等或高回声;,边缘血管征（中断、绕行），尤其是CDFI显现为动脉或门脉血流者。,天秤法：,若仅有良性征象，即拟诊断为良性，若仅,有恶性征象，或恶性病变征象多于良性，即拟诊为,恶性，若恶性征象与良性征象相当或无法明确的良,恶性病变，即不确定性。,2.,弥漫性病变,（一元论法）,肝脏弥漫性病变,+,临床特点（病史、体征、实验室,或影像检查）,一元论诊断,1,、分级,LR1,：,肯定为良性病灶。根据征象可以明确诊断为良性病变，或不经过治疗肯定可以消失。只有在放射科科医师有,100%,把握确定病灶为良性病变，且无,HCC,可能性时才可以诊断,LR1,。,LR2,：,可能为良性病灶,但放射科医师没有,100%,把握，即征象高度提示为良性病变；或征象持续,2,年稳定不变、直径无增加，且达不到,LR1,、,4,、,5,级的标准；或病灶未经治疗很可能消失。如果影像学表现怀疑该病变不是良性或有影像学表现提示为,HCC,，则不应划分为,LR2,。,LR1,、,2,良性病变主要包括典型血管瘤、囊肿、脓肿、血肿或肝硬化结节、脂肪肝岛状分布、动静脉瘘或静脉畸形、肝内脂肪堆积、手术瘢痕等。,（三）肝脏,CT/MRI,影像报告和数据管理系统（,LI-RADS,）,LR4,：,有以下几种情况,(1),若病灶,20mm,，病灶呈肿块样，动脉期明显强化，并有,1,个其他,HCC,主要征象,;,或病灶呈肿块样，动脉期呈等或稍低密度，并有,2,个其他,HCC,主要征象,;,以及静脉腔内可疑肿瘤病变。,(2),若病灶直径,20 mm,，病变呈肿块样，动脉期明显强化，无其他,HCC,主要征象；或病变呈肿块样，动脉期呈等或稍低密度，有,1,或,2,个其它,HCC,主要征象；以及静脉腔内可疑肿瘤病变。,LR5,：,有以下几种情况,(1),若病灶直径为,1020 mm,，肿瘤呈肿块样，动脉期明显强化，有其他的,2,个主要征象；或静脉腔内存在肿瘤病变。,(2),若病灶直径,20 mm,，病灶呈肿块样，动脉期明显强化，有,l,或,2,个其他的主要征象；或静脉腔内存在确切的肿瘤变。,2.,支持,HCC,的主要征象：,肿块样病变；,动脉期强化；,门脉期或平衡期廓清 ；,静脉癌栓；,1,年内直径增加,10mm,；,LR3：,可疑HCC。病变既没有可以明确诊断为LR4、,5级的影像学表现，也没有可以明确诊断为LR1、2级的影,像学表现。此外，诊断为LR4、5级的病灶影像学表现维,持不变2年以上者，应降级为LR3。,LR4：,可能为HCC。病灶有部分征象符合5类，但是没有全部征象都有，可能缺乏动脉期强化，或者缺乏一至两个主要征象，与病灶的大小相关；可能有静脉癌栓。,LR5：,肯定为HCC。只有当放射科医生有100%的把握确定病灶为HCC时，才可以将病灶诊断为LR5，LR5不,需要行穿刺活检。,LI-RADS3类,图一：肝脓肿 ？ 图二：炎性假瘤？,病变既没有明确诊断为LR4、5级的影像学表现，也没有可以明确诊断为LR1、2级的影像学表现。,LI-RADS4类,如上图所示：肝脏,CT,平扫,+,增强：病灶平扫为等密度,，,动脉期病灶强化为高密度，而门脉期病灶为等密度。,1、,超声,分级,(,福建闽南地区试行,),LR1：,肯定为良性病灶。根据超声征象可以明确诊断为良性病变。只有在超声科医师有把握确定病灶为良性病变时才可以诊断LR1。,LR2：,可能为良性病灶。超声科医师没有100%把握，但超声征象高度提示为良性病变；或病变征象持续2年稳定不变、直径无增加，且达不到LR1、4、5级的标准。如果超声影像学表现怀疑该病变不是良性或提示为恶性病灶，则不应划分为LR2。,LR1、2良性病变主要包括典型血管瘤、囊肿、脓肿、血肿或肝硬化结节、脂肪肝岛状分布、动静脉瘘或静脉畸形、肝内脂肪堆积、手术瘢痕等。,(,四,),肝脏超声影像报告和数据管理系统（,LI-RADS,）,2,、肝良性病变的主要征象包括：,典型含液性病变或囊肿；,后方回声增强；,病变,CDFI,检测无血流；,压缩性好；,无明显占位效应；,病变周边血管无挤压或绕行，或直接穿入其内。,LR3：,可疑恶性病灶。病变既没有可以明确诊断为LR4的超声影像学表现，也没有可以明确诊断为LR1、2级的超声影像学表现，恶性肿瘤风险5%。此外，诊断为LR4、5级的病灶超声影像学表现维持不变2年以上者，应降级为LR3。,LR4：,可能为恶性病灶。病灶的超声影像出现主要的恶性征象，恶性肿瘤风险5%95%，不能完全排除非恶性病灶可能性。,LR5：,几乎肯定为恶性病灶。只有当超声科医生根据超声征象有把握确定病灶为恶性病灶时，才可以将病灶诊断为LR5，恶性肿瘤风险95%以上。经病理活检证实、或经肿瘤相关标志物证实为恶性，应为LR5-M；经临床证实并进行过治疗为LR5-T。,3.,肝脏病灶超声影像主要恶性征象：,形态不规则，块中块、结中结；,边界不清、模糊，微小分叶、成角或毛刺；,占位效应：骆峰征、边缘角变形征；,低回声晕；,静脉、胆道栓；,压缩性差（与周围器官和肝脏组织相比）；,其他器官转移征象；,随访半年肿瘤直径增大,5mm,；,肝硬化背景：肝结节,3cm,，为等或低回声；肝结节,3cm,，中等或高回声,;,边缘血管征（中断、绕行），尤其是,CDFI,显现为动脉或门脉血流者。,有,1,个上述超声主要恶性征象为,LR4A,；有,2,个或以上主要恶性征象为,LR4B,，有,3,个主要恶性征象为,LR5,。,4,、超声造影：,若常规超声诊断为,LR3,或,LR4,时，可建议行超声造影检查。,典型,HCC,造影模式或其他肝恶性肿瘤典型造影模式，即升一级。,肝局灶结节增生典型造影模式，肝脓肿或血管瘤等良性病变典型造影模式，即降一级。,造影模式不典型时仍为,LR3,或,LR4,。,5,、,既无恶性征象，亦无良性征象，或无法确定为恶性,征象或良性征象定为,LR3,；既有良性征象又有恶性征象,，尤其是恶性征象多于良性征象，定为,LR4,。,图一：左外叶中强回声，周边为一圈高回声（,LR2,）,图二：造影动脉期：造影剂向心性增强,图三：造影门脉期：造影剂未退出,(LR2),图一,:,肝硬化病人，右前叶，低回声，呈驼峰征，周边血管绕行,(LR4b),图二：造影动脉期：造影剂快速进入,图三：造影门脉期：造影剂快速退出,(LR5),图四：病理提示：肝细胞癌,上,图一：右肝后叶，低回声，界不清,(LR3-4),图二,:,造影动脉期：造影剂快速进入,图三：造影门脉期：造影剂未完全消退,(LR3-4),图四,:,病理提示：孤立性坏死结节,肝内胆管细胞癌声像图,图,A,：灰阶超声示肝内,低回声肿块,图,B,：超声造影动脉相示,肿块周边增强（,14s,）,图,C,：超声造影示弥散增强（,19s,）,图,D,：超声造影示肿块造影剂快速消退（,28s,）,血管瘤声像图,图,A：灰阶超声示肝包膜下低回声结节,图,B：超声造影动脉相示周边高增强结节,图,C：超声造影门静脉相示均匀高回声结节,图,D：MRI-T1加权增强扫描动脉相示均匀高信号，周边没有增强,肝细胞癌并恶性门静脉癌栓声像图,图A：灰阶超声示门静脉右支前段内低回声,癌,栓,C,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,图B：超声造影动脉相示门静脉右支前段内,癌,栓均匀增强,图C：超声造影门静脉相示门静脉右支前段内,癌,栓为低回声,（五）综合诊断和个体化原则,先无创，后微创，再有创的原则选择检查方法：,（,1,）二维超声,+,肿瘤相关标志物,+CT,或,/,和,MRI,，若,三者都支持良性或恶性病变,诊断一致，应明确诊,断，若三者不一致时，则可考虑活检。,（,2,）若为恶性病变,PET-CT,了解全身转移情况。,（,3,）超声引导活检首选自助组织学活检（,18G Biopty,活检针）,（,4,）个体化原则,肝细胞癌和肾衰,声像图,图,C,：超声造影门静脉相示肿块造影剂消退,C,Kim KT, Jang HJ. Contrast-enhanced ultrasound in the diagnosis of nodules in liver cirrhosis. World J Gastroenterol .2014, 20(13): 3590-3596.,图,A,：硬化肝中的低回声肿块，肝周有腹水，因患者合并肾衰不能接受增强,CT,或增强,MRI,图,B,：超声造影动脉相示肿块血供丰富,中等分化肝细胞癌声像图,图A：CT扫描动脉相示外生性等密度小结节,图B：CT扫描延迟相示稍低密度结节,图C：超声造影动脉相清楚显示结节内丰富的血供,图D：超声造影门静脉相结节造影剂消退,表,3 CEUS,和,MRI,的诊断率,敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值,似然比,CEUS,可疑（,n=51,）,78.3%,86.2%,92.2%,71.4%,5.682,确诊（,n=33,）,51.7%,93.1%,93.9%,50.9%,7.519,MRI,可疑（,n=54,）,85.0%,89.7%,94.4%,74.3%,8.264,确诊（,n=38,）,61.7%,96.6%,97.4%,54.9%,18.182,Forner A, Vilana R, Ayuso C. Diagnosis ofhepaticnodules 20 mm orsmaller in cirrhosis:prospective,validation of the noninvasivediagnostic criteria forhepatocellular carcinoma. Hepatology. 2008, 47(1 ):97-104.,表,4 CEUS,结合,MRI,的诊断率,敏感性,特异性,阳性预测值,阴性预测值,CEUS,可疑、,MRI,可疑,（,n=40,）,66.7%,100.0%,100.0%,59.2%,CEUS,可疑、,MRI,确诊,（,n=29,）,48.3%,100.0%,100.0%,48.3%,CEUS,确诊、,MRI,可疑,（,n=28,）,46.7%,100.0%,100.0%,47.5%,CEUS,确诊、,MRI,确诊,（,n=20,）,33.3%,100.0%,100.0%,42.0%,（一）介入治疗精准医学,（融合成像，3D虚拟技术）,肿瘤热疗（主流）,化学治疗（基因、纳米）,纳米刀,氩氦刀,（二）肝癌超声检查早期诊断,、,鉴别,和干预,1、造影（不同结节的造影研究,和,干预,）,2,、,弹性成像（E成像,或E超,）,三、进展和展望,（三）超声新技术肝纤维化的定量研究和干预,1、E成像技术,2、治疗新技术的评价：干细胞、Micro-RNA-,29,靶点药物、中药等治疗方法的评价,3、非酒精性肝病肝纤维化的预测,4、诊疗新技术（生物标记物）,的联合应用,（四）门脉高压食道静脉曲张出血和再出血的预测,（五）超声活检组织分子生物学与生物学行为的研究,（六）超声引导自动活检技术,二维超声测量脾脏,多普勒超声参数,血小板计数,弹性成像,生化指标,综合预测,致谢,本课件中部分图片由张武教授文献资料提供，,在此表示衷心感谢！,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,