肛肠疾病基本知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肛肠疾病基本知识,第一章 肛管解剖,第一节 肛管,肛管（,anal canal,）：,盆膈以下的消化道，长约，上续直肠，末端终于肛门。肛管内面有,610,条纵行粘膜皱襞，称,肛柱（,anal columns,）,。各肛柱下端彼此借半月形粘膜皱襞项链，称,肛瓣（,anal valves,）,。粪便易寄存在窦内，如发生感染可引起肛窦炎，甚至可发展为直肠肛管周围脓肿或肛瘘等。,直肠（,rectum,）：,位于盆腔的后部，平骶岬处上接,乙状结肠,，下连,肛管,。直肠内面有三条呈半月形的横行的直肠皱襞，称,直肠横襞。,齿状线下方，有宽为,1cm,的环状区域称,肛梳（,anal pecten,）或痔环（,haemorrhoidal ring,）。,肛梳下缘有一不甚明显的环行线，称,白线（,white line,）（或称,Hilton,线）。,活体肛门指诊检查时可触知此白线处有一条环形浅沟，是肛门内、外括约肌的分界处。白线以下不远处，即是肛管的最下端，称为,肛门（,anus,），通外界。,通常将各肛柱上端的连线称,肛直肠线（,anorectal line,）,，是直肠和肛管的分界线。肛瓣和肛柱的下端共同形成锯齿状的环行线称,齿状线（,dentate line,）或肛皮线（,anocutancous line,）,，此线以上为粘膜，以下为皮肤。齿状线是直肠与肛管的交界线。,表层组织,神经支配,动脉供应,静脉回流,淋巴回流,齿状线以上,粘膜,自主神经（植物神经）,直肠上、下动脉,直肠上静脉（回流至门静脉）,腹主动脉旁或髂内淋巴结,齿状线一下,皮肤,阴部内神经（体神经）,肛管动脉,肛管静脉回流（回流至腔静脉）,腹股沟淋巴结及髂外淋巴结,解剖学肛管,VS,外科学肛管,准确定位有两种不同的说法，长度亦各书描述不一。,解剖学肛管：,指齿状线至齿状线下方处（肛缘）。这段管状结构长度约,1.5cm.,外科学肛管：,指肛门直肠环至齿状线下方处。这段管状结构实际上是直肠柱区,+,解剖学肛管，直肠柱区长约,1.5-2.0cm,故外科肛管长约,3.03.5 cm.,肛肠外科疾病如痔、瘘等大多在这段区域内发生。,直肠肛管肌：,肛管周围有内、外两种括约肌环绕。,肛门内括约肌（,internal anal sphincter m.,）,为肠壁环行平滑肌增厚而成，有,协助排便,的作用，但无括约的功能。,肛门外括约肌（,external anal sphincter m.,）,为骨骼肌，围绕于肛门内括约肌的外下方，可分为皮下部、浅部和深部。肛门外括约肌,受意识支配，可随意括约肛门，控制排便,。手术时应防止损伤，以免造成大便失禁。,肛管直肠环：,由肛管内括约肌、直肠壁纵肌的下部、肛管外括约肌的深部和邻近的部分肛提肌（耻骨直肠肌）纤维共同组成的肌环，绕过肛管和直肠分界处，在直肠指诊时可清楚扪到。,此环是括约肛管的重要结构，如手术时不慎完全切断，可引起大便失禁。,肛管直肠血液供应：,动脉有四支，即直肠上动脉、直肠下动脉，肛管动脉和骶中动脉。,两个静脉丛：直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成,内痔,。经肠系膜下静脉注入门静脉；直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是,外痔,的发生部位。直接或经阴部内静脉流入髂内静脉。,第二节 肛垫,肛垫：,指直肠下端的唇状肉赘，位于自齿状线上的直肠柱区的一环形海绵状组织带，是,诱发排便感觉,中心。肛垫含有丰富的,纤维组织,，,平滑肌,和,部分横纹肌,，其间有很多细小间隙，充斥丰富的,以静脉为主的微细血管,。肛垫内静脉丛的静脉壁无任何病理性损害，属正常的生理性扩张。,与痔疮疾病有关的重要结构,肛垫构成：,血管：,包括动脉、静脉、动静脉吻合管。,支持结构：,Treitz,肌、,Parks,肌、结缔组织、弹力纤维。,粘膜：,直肠肛管移行上皮（,ATZ,上皮）。,肛 垫 的 主 要 解 剖 成 分,ATZ上皮,（分泌，感觉）,血管成分（内有动静脉吻合，类似勃起组织）,Treitz肌（稳定性结缔组织）,肛垫的血管解剖图,正常动静脉吻合功能：动静脉吻合关闭，毛细血管前括约肌开放。,小动脉 小静脉 动静脉,吻合 动静脉吻合括约肌,毛细血管前括约肌,毛细血管,动静脉吻合功能障碍：动静吻合开放，毛细血管前括约肌收缩。,动静脉吻合开放,毛细细管前括约肌收缩,肛垫的动静脉吻合,在肛管粘膜下和皮下有丰富的静脉丛，病理情况下,静脉曲张向肛管腔内突起,称为,痔。,发生在,齿状线以上,的称,内痔，,齿状线以下,的为,外痔，,也有,跨越于齿状线上下,的称,混合痔。,Treitz肌对痔静脉丛的,约束作用,肛垫与括约肌的关系,A 括约肌松弛时，肛垫增大,B 括约肌收缩时，肛垫缩小,第三节 直肠、肛管周围间隙,直肠肛管周围间隙：,在直肠与肛管周围有数个间隙，是,感染,的常见部位。间隙内充满脂肪结缔组织，由于神经分布很少、感觉迟钝，故发生感染的时候一般无剧烈疼痛，往往在形成脓肿以后才就医。由于解剖位置与结构上的关系，,肛周脓肿,容易引起,肛瘘,，故有重要的临床意义。,在肛提肌以上的间隙有：,.,骨盆直肠间隙，在直肠两侧，左右各一，位于肛提肌之上，盆腔腹膜之下；,.,直肠后间隙，在直肠与低谷之间，与两侧骨盆直肠间隙相同。,在肛提肌以下的间隙有：,.,坐骨肛管间隙（亦称坐骨直肠间隙），位于肛提肌以下，坐骨肛管横隔以上，相互经肛管后相通（此处亦称深部肛管后间隙）；,.,肛门周围间隙，位于坐骨肛管横隔以下至皮肤之间，左右两侧也于肛管后相通（亦称浅部肛管后间隙）。,第四节 结直肠,大肠,大肠：全长约，起自右髂窝处的回肠末端，止于肛门。全程围绕于空、灰常的周围，分为盲肠、阑尾、结肠、直肠和肛管,5,部分。大肠的功能是吸收水分，分泌粘液，并将食物残渣形成粪便排出体外。,结、直肠肛管的生理功能,结肠的主要功能是吸收水分，储存和转运粪便，也能吸收葡萄糖、电解质和部分胆汁酸。吸收功能主要发生于右侧结肠。此外，结肠能分泌践行粘液以润滑粘膜，也分泌数种胃肠激素。,痔疮有排便、吸收水分和分泌功能。可吸收少量的水、盐、葡萄糖和一部分药物；也能分泌粘液以利排便。肛管的主要功能是排泄粪便。排便过程中有这非常复杂的神经反射。直肠下端是排便反射的主要发生部位，是排便功能中的重要环节，在痔疮手术时应予以足够的重视。,第二章 肛肠疾病,（直肠、肛管）,痔是外科常见、多发病,一、痔的临床概念,内痔,是肛垫,(,肛管血管垫,),的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的,病理性改变,和,移位,。,外痔,是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流疲滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为,结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性外痔,4,类。,混合痔,是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。,二、导致痔疮的病因及危险因素,导致痔疮的病因,饮食：,饮食中缺乏可溶性维生素以及水的摄入、过度用力排便以及蹲厕所超过两分钟，上厕所时间过长会加速肛垫的脱垂。,生活习惯：,痔疮的发生虽然存在一定的遗传因素，但是它也有可能仅仅由于长期行为和饮食习惯导致。比如，不吃早饭。,腹压增加：,比如怀孕、肥胖、膀胱肿瘤、负重、长时间久坐、用力咳嗽、便秘、腹泻、肛门失禁、老年。,支持结构退化：,肛管周围结缔组织强度下降，就像在泌尿生殖系统脱垂以及疝疾病中所见到的那样。,其他：,过度的清洗、摩擦、类固醇以及痔疮膏的使用也会导致痔疮的加重。,痔疮下垂的拖拽程度加剧，削弱了周围的支持组织， 增加了肛门括约肌的紧张性，从而加剧了排便时的摩擦。,。,危险因素,有痔疮症状或者肛裂病史的,年龄在,30-65,岁,负重、长期久坐的,便秘,/,腹泻,怀孕,不吃早餐,刺激性饮食、脂肪酒精过度摄入、吸烟、水摄入不足等,肥胖,脊柱损伤,各种因素导致的肛门括约肌紧张性增加,三、痔的临床表现,痔疮最多见的临床表现有,便血、疼痛和肿物脱出,。但是，根据痔疮不同的分类和分期，又各具特点。痔疮的临床表现为痔疮的诊断提供了非常重要的证据。但是，要定性确诊，还是有赖于肛门指诊以及肠镜的检查。,1.,内痔,发生于齿状线上方，主要临床表现是,出血,和,脱出,。,无痛性间歇性便后出血,是内痔的常见症状。可伴发排便困难,可发生血栓、嵌顿。,内痔好发部位：、点位置。,内痔分度,:,主要是根据痔疮脱出的严重程度来划分,I,度：,无痔脱出，只是无痛性便血 。,便时带血、滴血或喷射状出血，便后出血可自行停止。,度,:,排便时有痔脱出，便后可自行还纳；常有便血 。,度：,痔脱出不能自行还纳，需要用手才能还纳，此时便血不多或者不出血，可有疼痛（酸痛）,排便或久站、咳嗽、劳累、负重时痔脱出,IV,度：,痔脱出不能还纳，痔嵌顿在肛门口从而导致粘膜水肿、出血、疼痛甚至坏死。,内痔出血,内痔,痔脱垂,脱垂性内痔,内痔的合并症,1.,内痔嵌顿,2.,继发性贫血,2.,外痔,位于齿状线下方，表面为肛管皮肤所覆盖，实际上是齿状线下肛管的皮赘。,外痔的主要临床表现是,肛门不适,、,潮湿不洁,，如,发生血栓形成,及,皮下血肿,有,剧痛,。,静脉曲张性外痔（单纯性外痔）,血栓性外痔,结缔组织性外痔,炎性外痔,炎性外痔,血栓性外痔,结缔组织性外痔,静脉曲张外痔,临 床 表 现静脉曲张性外痔,静脉曲张性外痔,一般不痛,静脉曲张性外痔平时看不到肿突，但肛缘皮肤较松驰，在,便后或用力、下蹲时,，痔外静脉丛扩张瘀血可见柔软肿块,静脉曲张性外痔局部隆突，刺激肛周,导致,肛门部不适,血栓性外痔,临 床 表 现血栓性外痔,血栓性外痔表现为,剧烈疼痛,，排便、活动时加重,血栓性外痔可见,肛缘限局性肿突,，皮下有,淤紫色血栓,，如破溃可见血栓外露,血栓性外痔,可触及肿结,，中等硬度，触痛明显,外痔血栓形成可能继发于排便用力或举重，但确切的病因尚不清楚，还缺少科学数据比较血栓性外痔的治疗方法。临床经验推荐有症状的病人在发病,48,72,小时内最好行外痔切除。,血栓形成超过,72,小时，如果疼痛不严重，可以观察治疗，在这种情况下，避免便秘，止痛和坐浴较手术切除更快地缓解症状。,应避免行单纯切开和血栓摘除，因为血栓外痔是多个小血栓形成的，而不是单个血栓，而且单纯切开和引流在原发部位会再形成血栓，甚至发展为环形痔血栓形成。,结缔组织外痔,临 床 表 现结缔组织性外痔,结缔组织性外痔,柔软无痛,可见肛缘大小不等的柔软皮垂，常见于女性肛门前侧，严重时合并肛管下移，肛缘呈环状突起,临 床 表 现炎性外痔,因肛门受损后感染，或因肛裂引起,肛门皱襞发炎,和,水肿,所致。,炎性外痔,3.,混合痔,由直肠上、下静脉丛互相吻合交通、扩大、曲张的静脉团。,病理:出血、栓塞、脱出、嵌顿、绞窄、感染坏死。,主要临床表现是,内痔和外痔的症状可同时存在,，严重时表现为,环状痔脱出,。,混合痔伴肛乳头肥大,临 床 表 现混合痔,混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现,兼有内痔和外痔双重症状,混合痔,混合痔,A,：肛门；,B,：外痔；,C,：内痔,内痔外痔与混合痔的区别,四、痔的诊断和鉴别诊断,依据病史和肛门物理检查、肛管直肠指检、肛门镜检及蹲位检，参照痔的临床表现和内痔分度做出诊断。如稍有可疑应进一步检查，除外结、直肠、肛管的良、恶性肿瘤及炎性疾病。,（一）痔的诊断：,1.,根据病史以及体格检查结果（肛周视诊以及直肠指诊），了解肛肠疾病的基本情况。,2.,电子肠镜检查：（,肛肠疾病确诊的主要依据）,通过肠镜检查来,排除,结肠低位肿瘤以及溃疡性结肠炎（粘膜浑浊，血管排列紊乱，易碎出血，溃疡和息肉）。,通过肠镜检查来,定位,持续性出血、息肉的部位等。,3.,我们应当注意的是，有肛肠症状主诉的患者未必都是痔疮。,（二）痔的鉴别诊断：,直肠癌、直肠息肉、直肠脱垂，肛裂、肛瘘以及肛周脓肿等。,症状,：出血、痔核脱出、肛门不适等,体征,：直肠指检肛门镜检,注意排除,其它肛门直肠疾病，特别要防止直肠癌的误诊和漏诊。,（韩国,电子肠镜）,痔的诊断方法,1,肛门视诊,：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。,2,肛管直肠指诊,：是重要的检查方法。,I、,度内痔指检时多无异常；对反复脱出的,、,度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。,3,肛门直肠镜,：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。,4,大便隐血试验,：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。,5,全结肠镜检查,：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过,50,岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。,检查方法,直肠癌：,临床上常有将直肠癌误诊为痔疮而延误治疗的病例，主要原因是仅凭症状及大便化验而诊断，为进行肛门指诊和直肠镜检查。直肠癌在直肠指诊时可扪及高低不平的硬块；而痔为暗红色圆形柔软的血管团。,直肠息肉：,低位带蒂息肉脱出肛门外容易误诊为痔疮脱出。但息肉为圆形、实质性、有蒂、可活动，多见于儿童。,直肠脱垂：,易误诊为环状痔，但直肠脱垂粘膜呈环形，表面平滑，括约肌松弛；而环状痔粘膜呈梅花瓣状，括约肌不松弛。,痔疮的鉴别诊断,即使有痔存在，也应该注意与结直肠癌、肛管癌、息肉、直肠黏膜脱垂、肛周脓肿、肛瘘、肛裂、肛乳头肥大、肛门直肠的性传播疾病以及炎性肠病等疾病进行鉴别。,直肠癌肿瘤合并出血,内痔,低位直肠癌与内痔的鉴别诊断,混合痔与肛管癌的鉴别诊断,肛管癌,混合痔,内痔与直肠息肉的鉴别诊断,混合痔,直肠息肉,混合痔与直肠脱垂的鉴别诊断,直肠脱垂,混合痔,混合痔与肛乳头肥大的鉴别诊断,混合痔,肛乳头肥大,血栓外痔与肛周黑色素瘤的鉴别,血栓外痔,黑色素瘤,痔与肛周尖锐湿疣的鉴别诊断,混合痔,尖锐湿疣,五、痔的治疗,痔的治疗目的,消除肛垫脱垂的原因，如便秘治疗中尽量保护肛垫的功能主要针对痔的并发症的治疗，如脱出、水肿、出血、溃烂。,治疗原则,无症状的痔无需治疗，不能见痔就治,根据痔的不同情况，选择不同的治疗方法,痔的治疗方法,一般治疗,改善饮食、保持大便通畅、注意肛门周围清洁和坐浴等对各类痔的治疗都是有效的。,药物治疗是痔治疗的重要方法，,I, II,度内痔患者应首选药物治疗。,局部药物治疗,:,包括栓剂、乳膏、洗剂。含有角菜酸粘膜修复保护和润滑成分的栓剂、乳膏对痔具有较好的治疗作用。含有类固醇衍生物的药物可在急性期缓解症状，但不应长期和预防性使用。,2.,全身药物治疗,:,常用药物包括静脉增强剂、抗炎镇疼药。,(1),静脉增强剂,:,常用的有微粒化纯化的黄酮成份、草木犀流浸液片、银杏叶萃取物等，可减轻内痔急性期症状，但数种静脉增强剂合用无明显优越性,;,(2),抗炎镇痛药,:,能有效缓解内痔或血栓性外痔所导致的疼痛,;,(3),中医药辩证治疗。,硬化剂注射法,粘膜下层硬化剂注射是常用治疗内痔的有效方法，主要适用于,I, II,度内痔，近期疗效显著。并发症有局部疼痛、肛门部烧灼感、组织坏死溃疡或肛门狭窄、痔血栓形成、粘膜下脓肿与硬结。 外痔及妊娠期痔应禁用。,胶圈套扎疗法,:,适用于各度内痔和混合痔的内痔部分，尤其是,、,度内痔伴有出血和,/,或脱出者。套扎部位在齿状线上区域，并发症有直肠不适与坠胀感、疼痛、胶圈滑脱、迟发性出血、肛门皮肤水肿、血栓性外痔、溃疡形成、盆腔感染等。,适度扩肛后，置入透明肛门镜，在痔核上方,1,处套扎痔上组织。,负压达到或以上时即可释放胶圈，完成套扎。,手术治疗,适应证,:,内痔已发展至,、,度，或,II,度内痔伴出血严重者；急性嵌顿性痔、坏死性痔、混合痔以及症状和体征显著的外痔,;,非手术治疗无效且无手术禁忌证者。,痔的手术分为以下几种。,1.,痔切除术,:,原则上将痔核完全或部分切除，常用手术方式,:,(1),外剥内扎创面开放式,(Milligan -Morgan),手术,;,(2),创面半开放式,(Parks),手术,;,(3),创面闭合式,(Ferguson),手术,;,(4),外剥内扎加硬化剂注射术,;,(5),环形痔切除术，包括半闭合式环形痔切除术,(Toupet,手术,),、闭合式环形痔切除术,(Whitehead,手术,),，但因并发症多，目前临床已基本摒弃。,术中应注意合理保留皮肤桥、粘膜桥的部位及数量可缩短创面愈合时间,2.,痔上粘膜环切钉合术,(procedure for prolapsed hemorrhoid , PPH ),用吻合器经肛门环形切除部分直肠粘膜和粘膜下组织。适用于环状脱垂的,、,度内痔和反复出血的,II,度内痔,。,(Procedure for Prolapse and Hemorrhoids, PPH),手术图解,术后,多谱勒引导下痔动脉结扎术,:,利用多谱勒专用探头，于齿状线上方,2,3 cm,探测到痔上方的动脉直接进行结扎，阻断痔的血液供应以达到缓解症状的目的。适用于的,度内痔。,COOK,枪,PPH,TXT,SAM,自凝刀治疗系统,(HCPT),电子肛门镜检查系统,六、痔的预防,生活饮食习惯的改善能有效的预防痔疮的发生，“预防”顾名思义，就是预先防备，一旦痔疮发生，说明肛肠已经发生了器质性改变，任何预防措施就不再奏效，这时就得通过临床治疗来解决。,痔疮的预防,1.,增加食物可溶性纤维的摄入，以预防便秘和腹泻的发生。,2.,多喝水,3.,避免多度劳累,4.,将如厕时间限制在,2,分钟内,5.,将你的图书馆搬出你的卧室,6.,避免肥胖,7.,不要忽视了运动的重要性,第二节 肛瘘,肛瘘,概念： 肛瘘是肛门周围的肉芽肿性管道，由内口、瘘管和外口三部分组成。常常由于直肠肛管周围脓肿破溃或切开引流后所形成。,经久不愈或反复发作是其临床特点,肛瘘病因,流行病学,肛瘘是常见多发病,在中国约占肛肠病发病人数,发病高峰年龄为,2040,岁,但婴幼儿发病亦不少见,男性高于女性,男女之比约为,5,：,1,临床诊断和表现,1.,外口常排出,血、脓或脓液性分泌物,。,2.,高位肛瘘，外口可有排气、排便。,3.,肛周的刺激症状。,4.,肛瘘假性愈合后，形成脓肿时，有急性感染的表现。,5.,肛门检查可以发现外口、内口以及二者之间的条索状瘘管。必要时可用探针或外口注射美兰的方法，确定内口的位置。,单纯性肛瘘,，手术可以获得非常好的临床效果。,复杂性肛瘘,，常有多次反复治疗的历史。,高位复杂性肛瘘,，仍然是肛肠外科临床较难处理的疾病之一，复发率在,10,左右。,典型单纯性肛瘘,肛瘘,(,复杂,),肛瘘,(,复杂,),复杂性肛瘘：肛周七个外口,内口,外口,典型单纯性肛瘘,瘘管,肛瘘,(,复杂,),肛瘘,(,复杂,),2,月男童肛瘘,肛瘘,Parks,分型,A,括约肌间,B,经括约肌,C,D,括约肌上,括约肌外,肛瘘内口及瘘管分布规律,（,Goodsall,规律）,辅助检查,肠镜,指诊,探针探查,碘油造影,过氧化氢液加美兰瘘管灌注,盆腔磁共振成像,直肠腔内超声,美兰造影及染色试验：帮助确定内口位置,/,支管及有无残腔,探针探查：,了解瘘管走向及内口位置,磁共振显示复杂性肛瘘,瘘管,MRI,典型表现,磁共振显示复杂性肛瘘,磁共振显示复杂性肛瘘,磁共振显示复杂性肛瘘,肛周脓肿与肛瘘,对于急性肛周脓肿，一期切开并挂线引流，可以同时治疗脓肿和预防肛瘘的发生。,明确肛瘘是肛门直肠周围脓肿的慢性期的概念，争取在脓肿急性期在明确内口的基础上一期根治术，以期大大地缩短治疗的时间以及减少病人的痛苦。,肛瘘可导致严重会阴局部感染,Fournier,综合征,Fournier,综合征需广泛清创,Fournier,综合征,(Fourniersyndrome),又称,Fournier,坏疽,是一种以会阴部为主的严重的急性感染性疾病。其特点是发病急骤，恶寒高热，发展迅速，病情凶险，局部组织可广泛坏死等。,感染来源之一就是：来自肛门直肠，如肛管直肠内外炎症、肛门直肠周围脓肿未及时治疗、肛瘘、肛管直肠手术后感染、肛管直肠损伤、直肠脱垂、痔注射不当引起感染所致,肛瘘手术原则,Eliminate Fistula,切除感染灶,上皮化瘘管,Preserve Sphincter,Function,保护肛门功能,单纯肛瘘切除,+,括约肌切开术,括约肌皮下部及浅部可以直接切断,肛瘘切除、半缝合,挂线疗法示意图,引流挂线,切割挂线,橡皮筋挂线,可预防直接切断括约肌而导致肛门失禁！,克罗恩病性肛瘘,结核性肛瘘,肿瘤性肛瘘,直肠阴道瘘,注意特殊类型肛瘘,第四节,肛裂,一、概念,肛裂是齿状线下肛管皮肤层裂伤后形成的小溃疡。方向与肛管纵轴平行，长约，呈梭性或椭圆形。多位于后正中线。,二、临床表现和诊断,三大症状：疼痛、便秘和出血,肛裂疼痛周期,肛门检查三联征：,A,、肛裂,B,、前哨痔,C,、肥大肛乳头,三、,治疗,（一）非手术治疗：,1.,便后温水坐浴，保持局部清洁。,2.,口腹缓泻剂，多食纤维食物，纠正便秘。,3.,肛门扩张术。,（二） 手术治疗：,1.,肛裂切除术。,2.,肛管内括约肌切断术：包括后位、侧位,和侧位皮下内括约肌切断术。,直肠肛管周围脓肿（肛周脓肿）,一、概念,直肠肛管周围脓肿是直肠肛管周围软组织内及其周围间隙发生的急性化脓性感染，形成脓肿。破溃或切开后，常常形成肛瘘。,第四节直肠肛管周围脓肿（肛周脓肿）,括约肌间脓肿,直肠肛管周围脓肿示意图,二、临床表现,肛门周围脓肿：,痛、肿、红、热,坐骨肛管间隙脓肿,1,）持续性胀痛或跳痛，排便或行走时加重。,2,）明显的全身感染症状。,3,）局部的红肿。,4,）深压痛和波动感，穿刺有脓液。,骨盆直肠间隙脓肿,1,）全身症状，如寒战、高热、乏力等。,2,）局部表现为直肠下坠感，排便时有不尽感，常伴有排尿困难。,3,）直肠指检时可触及肿块，有压痛和波动感（,CT,、,B,超可协诊）。,4,）穿刺抽出脓液可以确诊。,其他：肌间的脓肿，直肠壁内的脓肿等。,三、治疗,未形成脓肿时非手术治疗为主，形成脓肿后切开引流。,（一）非手术治疗,1.,应用抗生素，控制感染。,2.,温水坐浴。,3.,局部理疗。,4.,口腹缓泻剂或石蜡油，减轻排便时的疼痛。,（二）手术治疗,手术方式根据脓肿的部位而定。但要求引流的切口要够大，引流的位置要低，以保证引流彻底，尽量避免术后形成肛瘘。,第五节直肠息肉,一、概念,指直肠黏膜突向肠腔的隆起性病变。直肠是息肉的多发部位，常常合并结肠息肉。,二、分类,1.,肿瘤性息肉： 有恶变倾向,管状腺瘤,绒毛状腺瘤,混合性腺瘤,2.,非肿瘤性息肉：,增生性息肉,炎症性息肉,幼年性息肉,三、临床表现和诊断,1.,出血：间歇性便血，呈鲜红色，不与大便相混。,2.,合并感染时，出现脓血便伴排便次数增多，以及直肠刺激症状。,3.,低位直肠息肉可脱出于肛门外，鲜红色如樱桃状。,4.,直肠指检会触及质软、活动、表面光滑、有或无蒂的肿物。,5.,肠镜检查可以发现息肉的形态，幷可以取活检，以明确息肉的性质。,四、直肠息肉,1.,经肛门切除：适用于直肠下段息肉。,2.,电灼切除：适用于息肉位置较高，无法经肛门切除者。,3.,肛门镜下显微手术切除：适用于直肠上段的腺瘤和早期直肠癌的局部切除术。,4.,开腹手术：适用于内镜下难以彻底切除，位置较高的癌变息肉，或直径大于的广基息肉。,直肠脱垂,便秘,肛肠疾病常见的症状,第七节,便秘,（,constipation,）是指大便次数减少，一般每周少于,3,次，伴排便困难、粪便干结，便秘是临床上常见的症状，多长期持续存在，症状扰人，影响生活质量，病因多样，以肠道疾病最为常见，但诊断时应慎重排除其他病因。,根据便秘的病因，我们分两大类来阐述。,（一）功能性便秘,1.,适量少或事物缺乏纤维素，对结肠运动的刺激减少。,2.,各种原因（如时间、地点、生活条件改变、精神因素等）造成排便习惯收干扰或抑制。,3.,长期滥用泻药造成肠道对泻药的依赖，停止使用或则不易排便。,4.,结肠运动功能障碍，如年老体弱，活动过少，常痉挛致排便困难，如肠易激综合征。,5.,腹肌及盆肌张力不足，排便推动力缺乏，难于将粪便排出体外。,6.,结肠冗长。,7.,应用吗啡类药物、抗胆碱能药、钙离子拮抗剂、神经阻滞剂、镇静剂、抗抑郁药、含钙、铝的制酸剂等使肠松弛引起便秘。,（二）器质性便秘,1.,直肠与肛门病变引起肛门括约肌痉挛，排便疼痛造成惧怕疼痛，如直肠、肛裂、肛周脓肿和溃疡、直肠炎。,2.,结肠完全或不完全梗阻：结肠良性或恶性肿瘤、各种病因的肠梗阻、肠粘连、先天性巨结肠症等。,3.,局部病变导致排便无力：如大量腹水、膈肌麻痹、系统性硬化症、肌营养不良等。,4.,腹腔或盆腔内肿瘤的压迫。,5.,全身性疾病使肠肌松弛，排便无力：如尿毒症、糖尿病、甲状腺功能低下，此外，血卟啉病及铅中毒引起肠肌痉挛，也可导致便秘。,6,应用吗啡类药、抗胆碱能药、钙通道阻滞剂、神经组织药、镇静剂、抗抑郁药以及含钙、铝的制酸剂等使肠肌松弛引起便秘。,发生机制：,食物在消化道经消化吸收后，剩余的食糜残渣从小肠输送至结肠，在结肠内再将大部分的水分和电解质吸收形成粪团，最后输送至乙状结肠及直肠，通过一系列的排便活动将粪便排出体外。从形成粪团到产生便意和排便动作的各个环节，均可因神经系统活动异常、肠平滑肌病变以及肛门括约肌功能异常或病变而发生便秘。就排便过程而言，其生理活动包括：粪团在直肠内膨胀所致的机械性刺激，引起便意及排便反射和随后一系列肌肉活动；,.,直肠平滑肌的推动型收缩；,.,肛门内、外括约肌的松弛；,.,腹肌与膈肌收缩使腹压增高，最后将粪便排出体外。若上述的任何环节存在缺陷就会导致便秘。,便秘发生机制中，常见的因素有：,.,摄入食物过少特别是纤维素和水分摄入不足，致肠内的食糜和分团的量不足以刺激肠道的正常蠕动；,.,各种原因引起的肠道内肌肉张力减低和蠕动减弱；,.,肠蠕动受阻碍致常内容物滞留而不能下排，如肠梗阻；,.,排便过程的神经及肌肉活动障碍，如排便反射减弱或小时、肛门括约肌痉挛、腹肌和膈肌收缩力减弱等。,临床表现：,急性便秘患者多有腹痛、腹胀，甚至恶心、呕吐，多见于各种原因的肠梗阻；慢性便秘多无特殊表现，部分病人诉口苦、食欲减退、腹胀、下腹不适或者有头晕头痛、疲乏等神经功能症状，但一般不重，排除粪便坚硬如羊粪，排便时可有左腹部或下腹部痉挛性疼痛与下坠感，常可在左下腹初级痉挛之乙状结肠。排便困难者可因痔加重及肛裂而又大便带血或者便血，患者亦可因此而紧张、焦虑。慢性习惯性便秘多发生于中老年人，尤其是经产妇女，可能与肠肌、腹肌与盆底肌的张力降低有关。,伴随症状：,伴呕吐、腹胀、肠绞痛等，可能为各种原因引起的肠梗阻。伴腹部包块者应注意结肠肿瘤（注意勿将左下腹痉挛的乙状结肠或其内之粪便块误认为肿瘤）、肠结核及病。便秘与腹泻交替着应该注意肠结核、溃疡性结肠炎、肠易激综合征。伴生活环境改变、精神紧张出现便秘，多为功能性便秘。,第八节 直肠癌（了解）,流行病学的变化 中国人,VS,西方人,I.,大肠癌发病率,:,美国,，中国,II.,老年人的大肠癌发病率,(,女性更明显,):,中国,III.,直肠癌,，结肠癌,(“,右移,”),在中国,(,直肠癌,:,结肠癌,3:1,2:1),IV.,早期大肠癌,2001:,肠癌筛查，在美国进入医疗保险,Li Ming,，,Chinese Journal of General Surgery,，,2004,大肠癌发生部位,以直肠最多，,占,45,乙状结肠,占,25%,左半结肠癌,中,5,左右,横结肠癌约,占,9,右半结肠癌,占,18%,左右,The End,谢谢您的聆听！,期待您的指正！,