腰椎间盘突出征病理转归课件

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,腰椎间盘突出症的病理转归及各种治疗方法评估,发病,人群腰背痛发生率 75%,lumbar disc syndrome,5.3%男3.7% 女,lumbar disc herniation,1.9% 男1.3% 女,诊治困难,同一病人 不同医生 诊断不同,同一诊断 不同医生 治疗不同,同一病种 相同方法 效果不同,局面,病人腰疼,医生头疼,事故常见,纠纷不断,根本原因何在？,对其病理转归和各种治疗方法认识,一半清醒一半醉,腰椎间盘的结构,纤维环,髓核,软骨终板,椎间盘的生物力学功能,吸收和传导负荷,组成三关节复合体,腰椎间盘生化组成,胶原,蛋白多糖：髓核,水,纤维环： I 型、 II 型(中心区,髓核： II 型,退变椎间盘生化改变,胶原：,不可逆分子交联,I型代替II型,出现III型,抗张力,蛋白多糖：,聚合体 含水量,抗压力,含水量减少,新生儿 90%,10岁 80%,30岁 30%,60岁 20%,含水量椎间高度,高度间隙膨出、不稳,开始腰痛,不稳稳定性代偿,韧带肥厚,关节突增生,椎体骨赘形成,自发性融合,纤维环松驰 水分间隙 髓核吸收负荷,突出,脱出,游离,病理类型一,病理类型二,膨出,bulge,病理类型二,突出protrusion,病理类型二,脱出extrusion,病理类型二,游离 Sequestered,病理类型三,退变型 (如drak disc),膨出型,突出型,脱出型后纵韧带下,脱出型后纵韧带后,游离型,国际腰椎研究会ISSLS)、美国矫形外科学会AAOS 分类,突出后病理转归,回去,突出变小,继续突出变大,脱出游离,吸收,粘连,病理与症状转归,腿痛不痛,突向椎体-Schorml节结,吸收变小压迫,回纳压迫,椎间隙神经根张力,压坏N感觉减退,症状的病理基础一,早期：各种原因劳损、振动、吸烟等,椎间盘退变,不稳、膨出,反复腰痛,症状的病理基础二,突出： 压迫N根,放射性下肢痛,腰腿痛,纤维环完整,可回纳,症状的病理基础三,脱出：小痛大痛,疼痛不停止,下肢麻木、肌无力,腰痛,纤维环不完整难回去,症状的病理基础四,游离：与相应椎间盘不连续,变扁、小,吸收,大痛 小痛,间歇痛持续痛,症状消失,粘连,痛消失、可残留麻木、肌无力,治疗方法选择,目前形势,方法众多,选择困难,疗效不一,卖花人赞花香,治疗方法选择 保守1,选择依据,病史：短、,8-12 w以内,临床：腰腿痛为主,影象学 ：包含型,病理：突出,治疗方法选择 保守2,方法,卧床： 1W、椎间盘内压,理疗：按摩、推拿、针灸等,牵引：减轻椎间盘内压回纳,封闭：水肿、止痛,治疗方法选择 保守3,有效率：80-90%,为何可以好?,治疗方法选择 ,保守(3),椎间盘突出自然史natural history),2W 50% 恢复,6W 70% 恢复,仅卧床或腰围,1、 2、 3M好转率38% 、 52%、73%,治疗方法选择 ,保守(4),手术对自然史的影响(优良率,术后1年 术后10年,手术组 90% 81%,非手术 60% 78%,提示：手术对其自然史无影响,治疗方法选择 ,保守(5),可能的机制,回纳,吸收,与腰椎管狭窄不同,化学溶核(Chemonucleolysis,),治疗方法选择,化学溶核,酶,木瓜蛋白酶Chymopapain,胶原酶(Collagenase),软骨素酶ABCChondroitinase ABC,L-组织蛋白酶,化学溶核历史一,1964、Smith首次应用木瓜蛋白酶1964.101973.10 共实施14,000例,1969年开始胶原酶研究,1976、美国FDA禁用木瓜蛋白酶,Schwetschenau等1976年双盲对照研究结果不支持,1975、加拿大开始使用,化学溶核历史二,1982年美国FDA批准木瓜蛋白酶可重新在该国使用,进一步双盲对照研究结果支持,1987年后木瓜蛋白酶溶核的严重并发症几乎未发生,注射技术的提高与用量的控制,1986年国内开始胶原酶临床应用,化学溶核现状,美国少数医生使用,主要木瓜蛋白酶，停止胶原酶研究,澳洲、欧洲有限使用与研究,主要是胶原酶研究,日本基本弃用,中国热用,主要胶原酶,木瓜蛋白酶,相对安全,对骨、韧带、肌肉、神经及硬膜外组织无影响,注入蛛网膜下腔,极度危险,溶解软脊膜血管的基底膜,蛛网膜下腔出血,瘫痪等,过敏,木瓜蛋白酶作用机制间盘内注射,破坏髓核内蛋白多糖,水份,间盘内压力,神经根张力疼痛,木瓜蛋白酶溶核适应症一,腰椎间盘突出症诊断明确,突出型包容型,6周保守治疗无效,木瓜蛋白酶溶核适应症二,破裂型存在争论大多数不支持,预期手术满意者，溶核才可能有效,适合溶核，那么适合手术；反之不然,木瓜蛋白酶溶核禁忌症一,绝对禁忌症,过敏,孕妇,马尾综合症,明显神经功能缺失，突出间盘巨大,木瓜蛋白酶溶核禁忌症二,相对禁忌症,破裂型与游离型非包容型,药物难以达到间盘外突出组织,脱出间盘以胶原为主木瓜蛋白酶无效,有木瓜蛋白酶注射史,同一节段有手术史,椎管狭窄,腰椎滑脱,腰痛为主要症状,心理性疼痛,包容型突出征像,突出物在间隙平面,突出较小、突出物冠状径,矢状径,椎间隙,5mm,或正常,MRI或椎间盘造影证实,非包容型突出征像,巨大突出，突出物,椎管直径50%,蒂状突出,突出物移位致非间盘平面,椎间盘钙化、积气等,溶核疗效评价,总体有效率为70%80%,Nordby1994综合45个研究结果，共7335例，成功率为76%,成功的关键是病例选择得当！,与安慰剂比较,Gogan与Fraser双盲对照(1982,1984,1992),2年随访有效率溶核,75%,安慰剂50%,10年随访有效率溶核,80%,安慰剂34%,10年随访须手术率溶核,20%,安慰剂46.6%,与标准手术比较,总体疗效：标准手术溶核1995,争论,Javid等1992年,标准手术 溶核,但选择恰当病例，排除椎管狭窄、移位间盘,标准手术 溶核,Muralikuttan等1992年,标准手术 溶核,Lanois 等1992年,标准手术 溶核,与经皮穿刺比较,Bonafe等1993,Revel等1993,经皮穿刺溶核,本院：穿刺溶核,溶核失败原因,病例选择不当,非包容型突出,诊断不确切只见片、不见人,腰痛为主,合并狭窄、滑脱等,预示疗效不佳的情况,马尾综合症,神经根异常,巨大突出并明显神经功能缺失,腰痛为主,合并狭窄、滑脱等,并发症一,过敏,未做过敏试验发生率0.35%,做过敏试验发生率几乎为0,神经并发症,注入蛛网膜下腔,蛛网膜下腔出血,马尾综合症,迟发性横贯性脊髓炎,脑并发症,并发症二,其它,神经根损伤,椎间盘炎,继发性椎间孔或椎管狭窄,1987年后木瓜蛋白酶溶核的严重并发症,几乎未发生,减少并发症的措施,严格选择病例,严格术前准备,提高技术,控制用量,盘内注射木瓜酶与胶原酶比较,总体疗效,胶原酶低于木瓜蛋白酶,并发症,胶原酶高于木瓜蛋白酶,术后腰背痛,胶原酶高于木瓜蛋白酶,胶原酶优点,过敏少,胶原酶需进一步研究,Wittenberg,Spine,2001,胶原酶治疗方法的疑问,盘内注射腰痛明显！,硬膜外注射有效的机制？安全性？,突出物内注射安全性、复发率？,美国医生使用少的原因,医学,总体疗效低于手术,注射后腰背痛高于手术,严重并发症可能,诊断手段先进，术前判断突出病理类型适合病例,被大多数神经外科组织批评,法律律师对严重并发症敏感,政治经济,溶核与手术比较的优势,无疤痕，成本低效益高,局麻下完成，麻醉风险小,假设不成功，不影响手术，反之不然,可能不仅适应包容型，破裂型也有效,溶核与手术比较的劣势,总体疗效低于手术,腰背痛高于手术,严重并发症可能,影响整个椎间盘,溶核后出现椎间盘松弛,化学溶核的将来,发展更安全的药物,选择恰当的病例,精确的技术,一种可供选择的治疗方法,经皮椎间盘切除Percutaneous discectomy,治疗方法选择,经皮椎间盘切除方法,手法Percutaneous discectomy,用手工钳夹切取间盘,自动Percutaneous automated discectomy,用自动抽吸针抽吸、切割间盘,激光Percutaneous laser disc decompression ,激光汽化髓核减压,经皮椎间盘切除历史,1975年日本Hijikata首先报道手法经皮椎间盘切除,1985年Onik改进手法切除，首先应用自动经皮椎间盘切除,1986年Choy与Ascher首先应用经皮激光椎间盘减压,90年代初国内开始使用手法、激光,经皮椎间盘切除机制,降低椎间盘内压力,减少突出椎间盘内容,减弱或消除神经根损害的张力机制,经皮椎间盘切除适应症一,腰椎间盘突出症诊断明确,症状、体征、影象学,突起型包容型,6周保守治疗无效,经皮椎间盘切除适应症二,破裂型存在争论,预期手术满意者，经皮切除才可能有效,适合经皮切除，那么适合手术；反之不然,经皮椎间盘切除禁忌症,破裂型与游离型非包容型,椎管狭窄,腰椎滑脱,腰痛为主要症状,马尾综合症,明显神经功能缺失，突出间盘巨大,心理性疼痛,疗效评价,总体有效率为,70%80%,但仍缺乏严格客观临床研究支持！,更多客观评价报告仅50%的优良率！,疗效低于手术与溶核,失败原因,主要原因,病例选择不当,非包容型突出,诊断不确切只见片、不见人,腰痛为主,合并狭窄、滑脱等,并发症,神经根损伤,椎间盘炎,腰大肌血肿,大血管、肠管损伤,优点,局麻下进行,组织损伤小,康复早,不破坏椎管，无疤痕,疗效不佳，不影响手术,缺点,放射暴露,操作盲目,疗效低于手术及溶核,手法切取感染机会,经皮椎间盘切除的将来,需严格客观临床研究,配合内镜应用，减少盲目，提高疗效,治疗方法选择 经皮激光切除1,适应征、机理与前者相似,原理,：,靠激光能量使间盘组织汽化,治疗方法选择 经皮激光切除2,效果：,3月优良率81%、2年55%、再手术率35%,评价,：,安全性、有效性、价效比不肯定,治疗方法选择-显微间盘切除1,特点：,显微镜、显微器械、显微外科技术,适应征：,常规椎间盘摘除指征,单侧突出,单侧突出伴同侧骨赘形成或狭窄,治疗方法选择-显微间盘切除2,禁忌征,中央型,双侧突出,多节段突出,治疗方法选择-显微间盘切除3,缺点,暴露局限手术时间长适应征有一定限制,治疗方法选择-显微间盘切除4,效果,术后6月优良率91%、10年83%,与常规手术效果相似,治疗方法选择-显微间盘切除5,优点,切口小、创伤小,住院日短、恢复快,椎旁肌去神经支配,治疗方法选择-,内窥镜下切除,经椎间孔内窥镜：游离型，很少用,前路腹腔镜：设备贵、难度大、少数医生用,后路椎间盘镜,治疗方法选择-后路椎间盘镜1,适应症,外侧型椎间盘突出症,禁忌症,术后复发,粘连,老年人慎用,合并明显椎管狭窄,治疗方法选择-后路椎间盘镜2,效果,75% - 85% 手术成功率,优点,创伤轻、出血少、恢复快,治疗方法选择-后路椎间盘镜3,不足,技术难,设备贵,显露差,难彻底,费用高,易伤神经,远期效果？,治疗方法选择-常规开放手术1,适应征：非手术无效、诊断明确,直接减压,尽量彻底、防止复发,后路、前路,治疗方法选择-常规开放手术2,手术时机,2M以内手术效果好,3M以上手术效果受影响,马尾综合症为急诊,治疗方法选择-常规开放手术3,效果,10-15年优良率为80%-90%,70年临床证明为IDH“金标准,失败原因,病例选择不当,术中技术失误,判断治疗方法是否有效,椎间隙压力,牵引、卧床、溶核、切吸、手术,髓核变小或消失,切吸、溶核、手术,神经根张力,切吸、溶核、手术,几种方法评估,损伤,疗程,复发,费用,心理,保守 , , ,溶酶 , , , ,切吸 , , , ,内窥镜 , , ,手术, , ,实在选择有困难怎么办？,如你有此病怎么办就怎么办！,决定新方法该不该用？,己所不欲 勿施于人,判断“先进的标准,手术真的创伤小,安全性比以前大,彻底性比以前好,远期效果比以前可靠,方法简单费用少,忠言逆耳利于行 事故纠纷不沾身,掌握鉴别诊断、减少 “冤假错案,愿君刀下留情、不要“错杀良民,积极发明创新、切忌为名为利,