生命体征的评估与护理

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,（1）第三级,第四级,第五级,8,*,基础护理学配套多媒体课件,基础护理学,第四版配套课件,主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社,单击此处编辑母版文本样式,第二级,（1）第三级,第四级,第五级,8,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基础护理学配套多媒体课件,基础护理学,第四版配套课件,主编 尚少梅 李小寒 人民卫生出版社,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,1,生命体征的评估与护理,主讲人：周丽,2,课程内容,第一节 体温的评估与护理,第二节 脉搏的评估与护理,第三节 血压的评估与护理,第四节 呼吸的评估与护理,3,生命体征,(vital signs),体温,(temperature),脉搏 (pulse),呼吸 (respiration),血压 (blood pressure),4,第一节 体温的评估和护理,一、正常体温及生理变化,二、体温评估,5,第一节 体温的评估和护理,体温,（,body temperature,）,又称体核温度，是指,身体内部,胸腔、腹腔和中枢神经的温度,特点：稳定；较皮肤温度高,皮肤温度,又称体表温度,特点：稳定性差；低于体核温度,6,体温的生理变化,成人正常体温,部位,平均温度,正常范围,口温,37.0,36.337.2,97.399.0,肛温,37.5,36.537.7,97.799.0,腋温,36.5,36.037.0,96.898.6,换算公式：,9/532,(32)5/9,7,体温的生理变化,昼夜,周期性波动，清晨,26时最低，午后16时,最高,年龄,儿童、青少年的体温高于成年人,老年人的体温低于青、壮年,新生儿，尤其是早产儿 ，易受环境温度的影响而变化,8,体温的生理变化,性别,女性稍高于男性,女性体温随月经周期的变化而出现周期性的变动，即排卵后体温升高,肌肉活动,剧烈活动可增加产热,药物,其它,9,二、体温评估,1,体温过高,(hyperthermia，发热),任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高，超过正常范围，称体温过高,原因,(1)感染性,(2)非感染性,10,二、体温评估,1,发热的判断,低热,37.338.0,（,99.1100.4）,中等热,38.139.0,（,100.6102.2）,高热,39.141.0,（,102.4105.8）,超高热,41.0以上,（,105.8以上）,11,二、体温评估,1,发热过程,：,体温上升期,高热持续期,退热期,常见热型,：,12,体温上升期,特点：,产热, 散热,表现：皮肤苍白、干燥无汗、畏寒、寒战,方式,骤升：数小时内升至高峰,见于肺炎球菌肺炎、疟疾等,渐升：逐渐上升,在数天内升至高峰,见于伤寒等,13,高热持续期,特点：,产热和散热在较高水平趋于平衡,表现：,面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏加快、头痛头晕、食欲不振、全身不适、软弱无力,14,退热期,特点：,散热, 产热,表现：大量出汗、皮肤潮湿,方式,骤退：数小时内降至正常,体温骤退者应防止虚脱或休克,渐退：数天内降至正常,15,常见热型,稽留热,（,constant fever）,定义：,体温持续,在,3940，达数天或数周，24小时波动范围不超过1,见于肺炎球菌性肺炎、伤寒,16,常见热型,弛张热,(remittent fever),定义：,体温在,39以上,24小时内温差达1以上,体温最低时仍高于正常水平,见于败血症、风湿热、化脓性疾病,17,常见热型,间歇热,(intermittent fever),定义：体温骤然升高,至,39以上，持续数小时或更长，然后下降至正常或正常,以下，经过一个间歇，又反复发作，即,高热期和无热期交替出现,见于疟疾,18,常见热型,不规则热,(,irregular fever),定义：,发热无一定规则，且持续时间不定,见于流行性感冒、癌性发热,19,二、体温评估,1,体温过高的护理措施：,降温方法：物理降温，包括局部全身和药物降温。降温后,30,分钟测体温,加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因及诱因；治疗效果；出入量、体重,补充营养和水份：,流质或半流质,（高热量、高蛋白、高维生素、易消化）；多饮水，,每日,3000 ml,20,二、体温评估,1,体温过高的护理措施：,促进患者舒适休息,（,1）高热者绝对卧床休息；低热者适当休息,（2）口腔护理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染,（3）皮肤护理：保持皮肤清洁，及时更换衣服、床单，防止压疮等,（4）室温适宜，环境安静，空气流通,21,二、体温评估,1,体温过高的护理措施：,心理护理,（,1）体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰,（2）高热持续期：解除身心不适，满足合理要求,（3）退热期：清洁卫生，补充营养,22,二、体温评估,2,体温低于正常范围称为体温过低,(hypothermia),体温低于,35,称为体温不升,原因,散热过多,产热减少,体温调节中枢受损,23,二、体温评估,2,临床分度,轻度：,3235（,F）,中度：,3032（,F）,重度：,30（,F）,瞳孔散大，对光反射消失,致死温度：,2325（,F）,24,二、体温评估,2,临床表现,发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白 冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷,25,二、体温评估,2,体温过低的护理措施,环境温度,2224,保暖措施 提高机体体温,加强监测 生命体征,病因治疗,积极宣教,26,第二节 脉搏的评估与护理,一、正常脉搏及生理变化,二、异常脉搏的评估及护理,27,一、正常脉搏及生理变化,脉搏,：在每个心动周期中，由于心脏的收缩和舒张，动脉内的压力也发生周期性的变化,导致动脉管壁产生有节律的,搏动，称为动脉脉搏,(arterial pulse),简称脉搏(pulse)。,28,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的产生,心脏窦房结发出兴奋冲动，当心脏收缩时，左心室将血射入主动脉，主动脉内压力骤然升高，动脉管壁随之扩张； 心脏舒张时，动脉管壁弹性回缩。这种动脉管壁随心脏舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏。,29,一、正常脉搏及生理变化,脉搏的生理变化,脉率,(pulse rate),脉律：指脉搏的节律性；正常,跳动均匀，间隔时间相等,脉搏的强弱：触诊时血液流经血管的一种感觉；正常强弱相同,动脉壁的情况：正常管壁光滑、柔软，有弹性,30,脉率,指每分钟脉搏搏动的次数,(频率),正常情况,60100,次/分,脉率和心率一致,31,脉率,影响脉率的因素,年龄,：随年龄的增长而逐渐减低，到老年时轻度增加,性别：女性稍快于男性,体型：身材细高者比矮胖者脉率慢,活动、情绪,饮食、药物,32,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的评估,脉率异常,节律异常,强弱异常,动脉壁异常,33,脉率异常,心动过速,(tachycardia，速脉),成人脉率,100 次/分,见于发热、甲状腺功能亢进、心衰、血容量不足,一般体温每升高,1，成人脉率增加10次/分,儿童增加15次/分,心动过缓,(bradycardia，缓脉),成人,脉率,60 次/分,见于颅内压增高、房室传导阻滞、状腺功能减退、阻塞性黄疸,34,节律异常,间隙脉,(intermittent pulse),指在一系列正常规则的脉搏中,出现一次提前而较弱的脉搏,其后有一较正常延长的间隙,(代偿间隙),二联律,(bigeminy)：每隔一个正常搏动后出现一次提前收缩,三联律(trigeminy)：每隔二个正常搏动后出现一次提前收缩,见于各种器质性心脏病,35,节律异常,脉搏短绌,(pulse deficit),指,单位时间内脉率少于心率,特点：心律完全不规则,心率快慢不一,心音强弱不等,见于心房纤颤,36,强弱异常,洪脉,(bounding pulse),特点：,脉搏强而大,见于高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全,细脉,(small pulse)或丝脉(thready pulse),特点：,脉搏弱而小,见于心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄,37,强弱异常,交替脉,(alternating pulses),指,节律正常,，而,强弱交替出现,的脉搏,见于高血压性心脏病、冠心病,水冲脉,(water hammer pulse),脉搏,骤起骤降，急促有力,见于主动脉瓣关闭不全、甲亢,38,强弱异常,重搏脉,(dicrotic pulse),正常脉搏波在其下降支中有一重复上升的脉搏波，但较第一波为低，不能触及。病理情况下，此波增高可触及,见于伤寒、热性病等,奇脉,(paradoxical pulse),指,吸气时脉搏明显减弱或消失,见于心包积液和缩窄性心包炎,心包填塞的重要体征之一,39,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理,休息与活动：必要时给予氧疗,加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应,准备急救物品和急救仪器,40,二、异常脉搏的评估及护理,异常脉搏的护理,心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧,健康教育：,（,1）饮食、戒烟限酒、控制情绪,（2）勿用力排便,（3）自我监测脉搏,（4）观察药物的不良反应,41,第三节 血压的评估与护理,一、正常血压及生理变化,二、异常血压的评估及护理,42,基本概念,血压,（blood pressure),血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强），一般所说的血压是指动脉血压,收缩压,（systolic pressure),心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值,舒张压,（diastolic pressure),心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,43,基本概念,脉压,(pulse pressure),收缩压与舒张压之差,平均动脉压(mean arterial pressure),舒张压1/3脉压,44,一、正常血压及生理变化,血压的形成,形成前提：足够量的血液充盈,基本因素：心脏射血，外周阻力,重要作用：大动脉的弹性贮器作用,45,一、正常血压及生理变化,影响血压的因素,每搏输出量,影响,收缩压,心率,影响,舒张压,外周阻力,影响,舒张压,主动脉和大动脉管壁的弹性,循环血量与血管容量,46,一、正常血压及生理变化,正常血压,收缩压,90139mmHg（12）,舒张压 6089mmHg （8）,脉 压 3040mmHg （45.3kPa),47,血压的生理变化,年龄,随年龄的增长, 收缩压和舒张压均有增高的趋势，但收缩压比舒张压的升高更显著,性别,更年期前，女性血压低于男性,更年期后，差别较小,昼夜和睡眠,傍晚最高,睡眠不佳，血压升高,48,血压的生理变化,体型,高大、肥胖者血压较高,体位,卧位坐位立位,身体不同部位,右上肢高于左上肢（,1020mmHg）,下肢血压高于上肢（2040mmHg）,49,血压的生理变化,环境,寒冷环境，血压略升高,高温环境，血压略下降,运动、情绪激动、紧张、恐惧、兴奋、吸烟、饮酒、药物等,50,二、异常血压的评估及护理,异常血压的评估,高血压,(hypertension),低血压,（,hypotension）,脉压异常,(1)脉压增大,(2)脉压减小,51,高血压,指,18,岁以上成年人收缩压,140mmHg,和,/或舒张压,90mmHg,原因,原发性高血压,继发性高血压,52,低血压,血压,低于,9060mmHg,（,8.0 kPa）,见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,53,脉压异常,脉压增大,见于主动脉硬化、主动脉瓣关闭不全、动静脉瘘、甲状腺功能亢进,脉压减小,见于心包积液、缩窄性心包炎、末梢循环衰竭,54,二、异常血压的评估及护理,异常血压的护理,良好环境,合理饮食,生活规律,控制情绪,坚持运动,加强监测,健康教育,55,第四节 呼吸的评估与护理,一、正常呼吸及生理变化,二、异常呼吸的评估及护理,56,一、正常呼吸及生理变化,呼吸,：,机体在新陈代谢过程中,需要不断地从外界环境中摄取氧气,并把自身产生的二氧化碳排出体外，机体与环境之间所进行气体交换过程，称为呼吸,(respiration),。,57,一、正常呼吸及生理变化,呼吸运动的调节,呼吸中枢：,延髓和脑桥,是产生基本呼吸节律性部位；大脑皮质随意控制呼吸运动,呼吸的反射性调节,（,1）肺牵张反射,（2）呼吸肌本体感受性反射,（3）防御性呼吸反射：,咳嗽反射,、,喷嚏反射,呼吸的化学性调节,PaCO,2,：,呼吸调节中最重要的生理性化学因素,58,一、正常呼吸及生理变化,正常呼吸,频率,1618,次/分,，节律规则，呼吸运动均匀无声且不费力,呼吸与脉搏比为,1:4,男性及儿童以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主,59,一、正常呼吸及生理变化,呼吸的生理变化,年龄：年龄越小呼吸频率越快,活动：剧烈动呼吸加深加快；休息和睡眠时呼吸减慢,情绪,性别：女性比男性稍快,血压：血压升高呼吸减慢减弱；血压降低呼吸加快加强,环境,60,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的评估,频率异常,深度异常,节律异常,声音异常,形态异常,呼吸困难,61,频率异常,呼吸过速,( tachypnea，气促),特点：,呼吸频率,24,次,/分,见于发热、疼痛、甲亢,体温每升高,1,，呼吸频率增加,34,次,/分,呼吸过缓,(bradypnea),特点：,呼吸频率,12,次,/分,见于颅内压增高、巴比妥类药物中毒,62,深度异常,深度呼吸,又称库斯莫氏,(Kussmaul,s),呼吸,特点：,深而规则,的,大呼吸,见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒,浅快呼吸,特点：浅表而不规则,见于呼吸肌麻痹、肺与胸膜疾病、濒死者,63,节律异常,潮式呼吸,又称陈,-施,(Cheyne-Stokes),呼吸,特点：,浅慢深快浅慢暂停,，周而复始,见于中枢神经系统疾病,间断呼吸,又称毕奥氏,(Biots),呼吸,特点：,呼吸和呼吸暂停,现象,交替出现,64,声音异常,蝉鸣样,(strident),呼吸,特点：吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调,见于喉头水肿、喉头异物,鼾声,(stertorous),呼吸,特点：呼吸时发生一种粗大的鼾声,见于昏迷者,65,形态异常,胸式呼吸减弱、腹式呼吸增强,见于肺、胸膜或胸壁疾病,腹式呼吸减弱、胸式呼吸增强,见于腹部疾病,66,呼吸困难,（,dyspnea）,常见的症状及体征,主观上感到空气不足，客观上表现为呼吸费力，出现发绀、鼻翼煽动、端坐呼吸，辅助呼吸肌参与呼吸活动，造成呼吸频率、深度、节律的异常,67,呼吸困难,吸气性呼吸困难,特点：,吸气显著困难,，有明显的三凹症,见于气管阻塞、异物、喉头水肿,呼气性呼吸困难,特点：,呼气费力,见于支气管哮喘、 阻塞性肺气肿,混合性呼吸困难,特点：,吸气、呼气均感费力,见于广泛性肺部疾病,68,二、异常呼吸的评估及护理,异常呼吸的护理,提供舒适环境,加强观察,提供营养和水分,吸氧,心理护理,健康教育,69,感谢聆听！,