液体疗法基层儿科医师学习课程

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4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）,补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱）,记住盐：碱始终为2：1(这里 “碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖),补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。,扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。,累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。,三、液体疗法基本原则,“一、二、三、四”,一个计划 一个24小时计划,二个步骤 补充累积损失量，维持补液。,三个确定 定量，定性，定速度和步骤。,四句话 先快后慢，先盐后糖 ，,见尿补钾，随时调整。,三定原则,“一”定补液量,轻30-50ml/kg,累积损失量 脱水程度 中50-100 ml/kg,重100-120ml/kg,继续损失量 丢多少,补多少 腹泻病 10-40ml/kg/d,生理需要量 基础代谢 60-80ml/kg/day,“二”定液体性质,等渗：2 :3 :1溶液（1/2张）,累积损失量 脱水性质 低渗：4 :3 :2溶液（2/3张）,高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）,继续损失量 丢什么,补什么 腹泻 1/3-1/2张,生理需要量 生理需要 1/4-1/5张溶液,“三”定补液速度和步骤,一步:补充累积损失量 8-12小时内，8-10ml/kg/h,轻中度脱水 分二步,二步:维持补液（继续损失量+生理需要量）,12-16小时内，5ml/kg/h,（脱水程度）,一步:扩容阶段 2:1等张含钠液或1.4%碳酸钠液 20ml/kg （总量300ml)，30-60分钟内滴完,重度脱水 分三步 二步:补充累积损失量 应减去扩容量，余同上,三步:维持补液 同上,四、熟悉常用液体的种类、成分及配制,注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血,（1）非电解质溶液：常用的有5GS和10GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。5GS为等渗溶液，10GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。（注：10GS 比5GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅 速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5GS类似。Glucose输入速度应保持在0.5-0.85g/kg*h,即8-14mg/kg*min。）,（2）电解质溶液：种类较多，主要用于补充损失的液体（体液丢失）、电解质和纠正酸、碱失衡，但不能用其补充不显必丢失及排稀释尿时所需的水。,1）生理盐水（0.9%氯化钠溶液）：为等渗溶液，常与其他液体混合后使用，其含钠和氯量各为154mmol/L，很接近于血浆浓度142mmol/L，而氯比血浆浓度（103mmol/L）高。输入过多可使血氯过高，尤其在严重脱水酸中毒或肾功能不佳时，有加重酸中毒的危险，故临床常以2份生理盐水和1份NaHCO3混合，使其钠与氯之比为3：2，与血浆中钠氯之比相近。,2）高渗氯化钠溶液：常用的有3NaCl和10NaCl，均为高浓度电解质溶液，3NaCl主要用以纠正低钠血症，10NaCl多用以配制各种混合液。,3）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒作用迅速，是治疗代谢性酸中毒的首选药物，溶液为等渗液，5为高渗液。在紧急抢救酸中毒时，亦可不稀释而静脉推注。但多次使用后可使细胞外液渗透压增高。,4）氯化钾溶液：常用的有10氯化钾和15氯化钾溶液两种。均不能直接应用，须稀释成02溶液静脉点滴，含钾溶液不可静脉推注，注入速度过快可发生心肌抑制而死亡。,（3）混合溶液：为适应临床不同情况的需要，将几种溶液按一定比例配成不同的混合液，以互补其不足，常用混合液的组成及配制见以下几种常用混合液的简易配制： 几种混合液的简便配制 (ml),溶液种类 5%(10%)GS 10%NaCl 5%SB,1:1液 500 20,1:4液 500 10,2:1液 500 30 47,2:6:1液 500 10 16,2:3:1液 500 15 25,4:3:2液 500 20 33,注：为了配制简便，加入的各液量均用整数，配成的是近似的液。,2:6:1液 500 10 16,2:3:1液 500 15 25,4:3:2液 500 20 33,2:6:1液 100 2 3,2:3:1液 100 3 5,4:3:2液 100 4 7,液 体,G S,盐,5%SB,张力,231 100 3 5,1/2,432 100 4 6,2/3,21,100 7 9,等张,11,100 5,1/2,14,100 2,1/5,1/3张液,100 3,1/3,1/4张液,100 2.5,1/4,混合液组成及用途,5%GS 0.9%NaCl 1.4%SB 渗 透 压 用 途,2:1含钠液 2 1 等 张 重度脱水扩容酸,2:3:1溶液 3 2 1 1/2张 等渗性脱水 4:3:2溶液 3 4 2 2/3张 低渗性脱水 2:6:1溶液 6 2 1 1/3张 高渗性脱水,1：1液 指NS及GS各1份，为 1/2张液，用于没有明显碱中毒及酸中毒的 呕吐脱水。,1 ：4液 指NS 1份，GS 4份，为1/5张液，用于补充生理需要量 。,举例,患儿，男，1岁，发育正常，诊断秋季腹泻。PE：眼凹深陷，皮肤干燥，哭时无泪，尿少脉速。根据病史，眼凹，皮肤弹性、循环情况、尿量（前训）等指标判断：重度低渗性脱水。1岁发育正常估计体重10kg,输液总量：180*10=1800ml,其中扩容20*10=200ml，累积损失量1800/2-200=700（补1/2总量）,输液步骤：第一步扩容210/3=70ml,70*2=140ml盐，70ml碱（1.4%NaHCO3）相当于70/4=17.5ml 5%NaHCO3和70-17.5=52.5ml GS,第二步补累积损失量700ml的4：3：2液，80*4=320ml盐，80*3=240糖，80*2=160碱（1.4%NaHCO3）相当于160/4=40ml 5%NaHCO3和160-40=120mlGS,第三步补继续损失量和生理需要量1800-210-700=890-900ml的3：2：1液，900/6=150，150*3=450糖，150*2=300ml盐，150ml碱（1.4%NaHCO3）相当于150/4=37.5ml 5%NaHCO3和150-37.5=112.5ml GS 112.5+450=562.5ml GS,第四步见尿补钾：10%KCl 15ml.,五、小儿补液目的,静脉输液的目的,液体疗法的目的是纠正体内已经存在的水及电解质紊乱，恢复和维持血容量，渗透压，酸碱平衡和电解质成分的稳定，使机体进行正常的生理功能。,关键,一、液体量：,影响因素：修复，生长发育；,术后低蛋白血症；,新陈代谢旺盛，需水量多；,体温每升高10C-液体量增多10%；,累积损失量：脱水程度及脱水性质相关,新生儿因为其血液中H+ Cl- Na+ K+ P均高HCO3低，7天后K+才趋于正常。1 ： 24小时内不需补液，除外外科疾病；2 ： 3天内代谢较低，补液量为60-100ml/kg；3： 7天后补液量可增至100-120ml/kg；4 ：4天内不补Na+ Cl- 可补NaHCO3 和7天内不补K+；5 ： 1-2天内不补电解质,二、能量：0-1岁 100kcal/kg 以后每增加三岁能量需要量低减10kcal/kg,三、电解质,1. 应该补充的等渗含钠液量=（正常值-测量值）*体重*4一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充,2. 低钾时 应该补充的等渗含钾液量=（正常值-测量值）*体重*一般而言，开始只补充一半量， 再酌情继续补充,3. 10%葡萄糖酸钙 0.3ml/kg*d输血后常规要补钙 10%葡萄糖酸钙 1ml/100ml血,4. 25%硫酸镁0.2-0.4ml/kg*次（成人4-10ml/次）1-2次/周 用5% or.10%GS稀释成1%浓度后缓慢静滴。,四 输液速度,婴幼儿7-9ml/kg*h（2gtt/min）,心衰120mmol/L,症状缓解后，病人出现大量利尿，可继续输入2/3-等张含钠液，直至累积损失被纠正，脱水症状消失）。仍不好再加6ml/kg。 如用0.9%氯化钠40ml/kg，能把血钠提高10mmol/L,4.高渗性脱水纠正累积损失：高渗脱水，脱水征表现较轻，一般显示轻中度脱水。高渗脱水不能用单纯葡萄糖液纠正，否则会引起脑细胞水肿，诱发颅内高压，发生惊厥，甚至死亡。因此，所输液体张力不能过低，速度不能过快，要供给适量钾，既可适当提高所输液体的渗透压，又不增如钠负荷，而且钾还可进入细胞内，有利于细胞内脱水的纠正。,采用1/31/4张液，一般用1/3张“2:6:1”（2份0.9%氯化钠：6份5%葡萄糖：1份1.4%碳酸氢钠或1/6M克分子浓度乳酸钠），于48h纠正累积损失。,具体按每日1/2的累积损失量加当日生理需要量补充： 笫一日 2:6:1溶液4050ml/kg + 含钾维持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。 第二日 2:6:1溶液4050ml/kg + 含钾维持液90ml/kg，速度57ml/kg*h。,5.高钠血症（盐中毒）的治疗：此类病儿体内水不少，钠显著增多，钾减少，钙也减少。,治疗重点在补充水分和利尿，以清除钠，并要适量补充钾和钙。可用速尿1mg/kg*次，po,im or. VD,12次/d,促进体内钠的排出。,可口服补充水分，150ml/100cal/kg*d，KC1 34mmol/kg*d。,如需输液，可将口服不足之量以5葡萄糖稀释34倍的“2：1”液，以46ml/kg*h的速度缓慢静脉输入，并按上述方法补充氯化钾。,为了纠正低钙血症，可口服乳酸钙(0.5g.Tid)，输液期间可加用10葡萄糖酸钙 10ml/次，稀释1倍静脉滴入，同时服用适量VitD。,输液过程中要密切观察患儿的脉搏、呼吸，必要时测血压。如脉搏增快、血压增高，反映输液过快，导致脑水肿。应减慢速度，防止惊厥，如已惊厥立即注射镇静剂。,七、如何纠正电解质及酸碱平衡紊乱,静脉补钾的原则,10%kcl 1ml=1.34mmol 1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl,一、尿量（时机） 要求尿量每小时在30ml以上。也就是医学上常说的见尿补钾（即有尿或来院前6h内有尿，就开始补钾）。,二、浓度 静脉滴注液含钾浓度一般不超过0.3%,即500ml加入10%氯化钾不能超过15ml。浓度高可抑制心肌,且对静脉刺激甚大,病人不能忍受,并有引起血栓性静脉炎的危险.氯化钾禁止静脉推注。,三、速度 氯化钾进入血液,须经15h左右方可建立细胞内外平衡,成人静脉滴入速度每分钟不宜超过60滴。,四、总量 每天补钾总量要正确估计。补钾总量：婴儿34mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)儿童0.2g/kg.d) 1/2静脉 1/2口服.静脉滴注时间不应短于68小时。（补钾量一般为200300mg /kg*d）。对一般禁食而无其他额外损失者可给10%氯化钾溶液20-30ml/d。不严重缺钾时,24h补钾也不宜超过6-8g(10%氯化钾10ml为1g),但特殊情况例外。,五、时间：每日静脉补钾量应分在整日的静脉输液中滴入，时间不得短于8h。不得静脉推注,六、疗程：补钾应持续46天，不需静脉者可改用口服补充,钙和镁的补充： 在补液过程中如出现惊厥等低钙症状时。,可给10%葡萄糖酸钙510ml/次，用510%葡萄糖溶液稀释后静滴，疗程5天。,若用钙剂无效应考虑低镁可给25%硫酸镁0.1ml/kg/次，深部肌肉注射，每6小时1次，每日34次，症状缓解后停用。,静脉补钙时注意事项 :,推注速度不能快,边推边听心率,过快可引起呕吐、心率减慢。甚至心脏停搏；,钙剂不能漏到血管外,否则会引起局部组织坏死,留下疤痕；,不能与碳酸氢钠同时使用,因其可使血中钙离子浓度降低;,不能与洋地黄同时使用,必须使用时两药需间隔至少4h 以上；,不能与输血浆及输全血同时进行,因血浆蛋白越高,则血中可弥散钙越少,钙离子亦相应减少而加重惊厥。,代谢性碱中毒：用盐酸精氨酸静滴，剂量取决于碱中毒严重情况、年龄、体重和临床状况等因素。可下列公式计算剂量：即,25%,盐酸精氨酸,(ml)=,(,测得,HCO3-27)mmol/L,*,0.5*0.84*,体重（,kg,）,加入葡萄糖中稀释后缓慢静滴。（每支,5g,：,20ml,）,注意：补碱时应扣除补液中所用的碱性液量。,代谢性酸中毒：（纠正）,1）使用混合液,2）重度酸中毒可按以下公式计算,5% NaHCO3（ml）=（22 测得的CO2CP）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6）,=（22 测得的CO2CP）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol）,补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg）,先给1/2量(机体有代偿调节功能，一般无需补足全量碱性液即可纠正酸中毒，故首次可先补1/2计算量，以后根据病情调整用量).,3)估算法: 无条件测定血酸碱情况，可先暂按提高血浆HCO35mmol/L，计算给5% SB 5ml/kg*次 OR.11.2%乳酸钠3ml/kg*次。,代谢性酸中毒用碱性液的指征有二：（实用儿科学7版）,1. HCO3丢失过多或肾小管排酸障碍，不能产生新的HCO3所致的代酸；,无论何种病因，只要酸中毒严重，适当用碱性液纠正，可争取抢救时间，以便弄清病因，进一步进行治疗。,一般主张时，才是应用碱性液的指征，使PH纠正到为宜。多数情况下碱性液剂量可按每次1-2mmol/kg(相当于1.4%NaHCO3 or. 1/6mol乳酸钠溶液6-12ml/kg)计算，此量约提高血HCO33-6mmol/L,以1/2-等渗碱性液配方数小时内由静脉滴注。根据病情需要，可重复给药。,备注：以腹泻所引起的脱水、代谢性酸中毒为例，酸中毒并非单纯由粪便丢失HCO3所致，脱水时，肾及组织循环不良可引起酸性代谢产物堆积及高乳酸血症，饥锇可致酮症，均是引起代谢性酸中毒的原因，因此病人的AG值可正常也可增高，病儿用3：2：1或3：4：2等纠正脱水，代谢性酸中毒可同时被纠正。因上述液体可补充粪便中HCO3丢失；可扩充血容量，改善肾循环，使体内堆积的酸性代谢产物从尿排出，组织循环恢复，溶液含有葡萄糖能供给热卡，使体内酮体及乳酸能进一步被代谢，根据血HCO3或CO2-CP 用上述公式计算出所需的NaHCO3予以补充，有可能会引起高钠血症或代谢性碱中毒。,纠正酸中毒的同时，应注意同时纠正水、电解质紊乱。,如纠正低血钾和低血钙，如严重腹泻造成的酸中毒时由于细胞内K+外流，往往掩盖了低血钾，补碱纠正酸中毒后，K+又返回细胞内，可明显地出现低血钾。酸中毒时游离钙增多，酸中毒纠正后，游离钙明显减少，有时可出现手脚抽搐，因为Ca2+与血浆蛋白在碱性条件下可生成结合钙，使游离钙减少，而在酸性条件下，结合钙又可离解为Ca2+与血浆蛋白，使游离钙增多。,七、脱水的处理,脱水时的液体疗法：,小儿易发生脱水。注意观察精神、眼泪、尿量、口渴、皮肤粘膜、眼窝、前囟、皮温及休克征。尿少、皮肤苍白弹性差、明显口渴为中度脱水。出现淡漠、昏迷、休克表现为重度脱水。,补液总量：轻度失水：90-120ml/kg*d 中度失水：120-150 ml/kg*d 重度失水：150-180 ml/kg*d,第一阶段：扩容 头8小时，补1/2总量 （速度为：10ml/kg *hr） 等渗性脱水用1/2张（2 : 3 : 1液NS : 5%GS : 1.4%SB）（SB为NaHCO3） 低渗性脱水用2/3张（4 : 3 : 2液NS : 5%GS : 1.4%SB） 高渗性脱水用1/3张（2 : 6 : 1液NS : 5%GS : 1.4%SB）,（重度脱水者用2 : 1液（NS : 1.4%SB 等张液）10-20 ml/kg于半小时内快速扩容） 第二阶段：补累积损失量 后16小时，补1/2总量补1/3张（2 : 6 : 1）（速度为：5 ml/kg*hr）,重度酸中毒（HCO3体重的10%），则不管是高渗，低渗，还是等渗，首先按20ml/kg补充2：1等张抢救液是不变的真理，迅速扩容。另外我上面说的液体中都有钾的成分，那么补钾也要按照金标准：见尿补钾。各程度脱水的补充量同教科书。最后送个补液十六字口诀给各位同行：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，见尿补钾。血浆等胶体的东西一定要靠后用哦！,如何估计小儿应该补几张的液体？因人而宜，因病而宜。总体来说，年龄越小张力越小。新生儿一般用无张或四一到五一张，小婴儿四一到五一张，幼儿儿童三一张左右。一般感染疾病带药进去三四一张都可，腹泻补液讲究量速度张力根据脱水情况而定。,八、补液疗效观察,1 补液后4小时内尿量增加，12小时内皮肤弹性恢复，酸中毒纠正前囟、眼窝凹陷恢复，哭有泪，脉搏有力，呼吸均匀，小儿睁眼玩耍，说明补液适当。,2 若出现水肿尿少，提示含钠液偏高。,3 尿量多而脱水未纠正，提示非电解质液偏多（含钠少）。,4 软弱无力，腹胀提示低钾。,5 烦躁不安、脉搏160次/min以上，呼吸困难，提示速度过快，有心衰甚至肺水肿可能。,临床实行液体疗法应密切观察上述变化有不当应立即纠正。,个人看法：如:8kg患儿血钠为117mmol/L，其补3%NaCl量？,3%NaCl(ml)=(130-117,2、3%NaCl12ml/kg可提高10mmol/L血钠需要提高血钠=130-117=13mmol/L需要3%NaClml/kg数=12X13/10=15.6需要3%NaClml=15.6X8=124.8ml以上算法结果一致，先按半量给予，每小时提高1-2mmol/L血钠速度，124.8/2=62.4ml=大约60ml，3%NaCl60ml，4-6小时输完，每小时10-15ml3%NaCl输注。输液完毕，复查血清钠。依据血清钠情况，再进行评估补钠量。如果：血清钠120-124 mmol/L，给予生理盐水20-30ml/kg输入。,