生化项目临床意义

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级, 2011 Mindray Confidential,118, 2011 Mindray Confidential,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,*,*, 2011 Mindray Confidential,生化新项目的临床意义,深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司临床应用,-,赵朋,赵朋,试剂按临床功能分类,临床功能分类,项目,1,、心血管,TC,、,TG,、,HDL-C,、,LDL-C,、,ApoA1,、,ApoB,、,Lp(a),、,HS-CRP,、,HCY,、,CK,、,CK-MB,、,LDH,、,-HBDH,、,MYO,、,ACE,、,D-dimer,2,、肾 功 能,UA,、,UREA,、,CREA,、,2,-mG,、,CysC,、,RBP,、,MALB,、,CO,2,3,、肝功,ALT,、,AST,、,-GT,、,ALP,、,T-bil,、,D-bil,、,TBA,、,TP,、,ALB,、,CHE,、,ADA,、,5-NT,、,AFU,、,PA,4,、风湿,CRP,、,ASO,、,RF,5,、糖尿病,GLU,、,HbA1c,、,FUN,、,-HB,6,、胰腺,-AMY,、,LIP,7,、免疫性疾病,C3,、,C4,、,IgG,、,IgA,、,IgM,、,IgE,8,、无机离子,/,贫血,Ca,、,P,、,Mg,、,Fe,、,FER,、,TRF,、,UIBC,、,G6PD,肝功能,(14,项）,肝功能常规,ALT,肝功能损伤的灵敏指标,AST,ALP,肝胆疾病和骨骼疾病的临床辅助诊断指标,GGT,升高见于肝癌、急性肝炎、慢性肝炎活动期、肝硬化等,TBIL,肝脏分泌功能指标，用于黄疸诊断与鉴别诊断,DBIL,TP,肝脏合成功能指标；急慢性肝病、营养或吸收不良、消耗性疾病等可见其减少或白,/,球比倒置,ALB,GLO,A/G,丙氨酸氨基转移酶,天冬氨酸氨基转移酶,碱性磷酸酶,r-,谷氨酰胺基转移酶,总胆红素,直接胆红素,总蛋白,白蛋白,球蛋白,白球比,TBA,增高见于急性肝炎、慢性活动性肝炎和胆汁淤积综合症,CHE,有机磷中毒、肝炎、脂肪肝等,ADA,判断急性肝炎恢复情况；协助诊断慢性肝病；鉴别黄疸,AFU,对原发性肝癌进行疗效观察和术后监测,PA,营养不良和肝功能不全早期灵敏指标,5NT,主要见于肝胆胰系统疾病及某些恶性肿瘤,总胆汁酸,胆碱酯酶,腺苷脱氨酶,a-L-,岩藻糖苷酶,前白蛋白,5,-,核苷酸酶,肝功能重点推荐项目,TBA,、,AFU,、,5-NT,、,PA,、,ADA,TBA,来源及机理,总胆汁酸,(TBA),是在,肝脏内合成,与,甘氨酸或牛磺酸,结合成为结合型胆汁酸，然后被,肝细胞分泌入胆汁，随胆汁至肠道后,，在肠道内细菌作用下被水解成游离型胆汁酸，,有,97%,被肠道重新吸收后回到肝脏,。如此循环不息。这样能使总胆汁酸发挥最大生理效应。更可防止,TBA,大量进入循环中对其它组织细胞的毒害。,当肝细胞受损害时，不能有效地,摄取,从肠道回吸收的胆汁酸，血中,胆汁酸浓度升高。此外，胆汁淤积时，肝细胞,分泌,胆汁功能障碍，不能,很好地排出胆汁酸，所以胆汁酸亦高。,因此，总胆汁酸测定是一项比较敏感和有效的肝功能试验之一。,血清总胆汁酸正常参考范围,(TBA)20umol/L,时应考虑慢肝，在,TBA20umol/L,时考虑慢迁肝；,肝硬化：,肝硬化时尽管胆汁酸合成,总量下降,，但由于肝实质细胞数量减少或功能下降，处理胆汁能力下降，因此血中,胆汁酸升高,；,由于门静脉系统分流，门,-,腔静脉旁路形成，胆汁酸不再局限于肝肠循环中，而直接进入腔静脉，使胆汁酸进一步升高；,肝硬化不同时期胆汁酸均可升高，使在,肝硬化早期,，胆红素、,ALT,、,ALP,等肝功能项目正常时胆汁酸仍可见升高；晚期时，,TBA,升高明显。,TBA,临床意义之空腹测定,胆汁淤积,：,肝癌、肝内胆汁淤积、婴儿肝炎综合征时，由于肝脏排泄和从门脉摄取胆汁酸的功能障碍，使胆汁淤积，血清胆汁酸明显升高；,鉴别溶血性黄疸和肝功能性黄疸,：,前者时,TBA,正常，后者时,TBA,升高；,慢性肝炎估计和判断预后,：,成功治疗时,TBA,下降；邻近复发，,TBA,升高；,TBA,临床意义之空腹测定,TBA,测定意义之餐后,2H,对于肝病的诊断，测定餐后,2H,血清胆汁酸浓度比测定空腹血清胆汁酸浓度敏感；空腹时大量胆汁酸储存于胆囊，进食时引起胆囊收缩，大量胆汁酸进入肠道，这些胆汁酸经肝肠循环回流入肝脏，给肝脏一次胆汁酸负荷；,肝细胞轻度损害时胆汁酸清除率即下降，即,轻微的肝损伤即可引起餐后血清胆汁酸明显升高,；,TBA与肠道疾病,在小肠疾病时，可引起胆汁酸代谢异常，如回肠切除、炎症或分流（如造漏）等，因胆汁酸的肠肝循环受阻，胆汁酸回到肝脏的量减少，,血清胆汁酸水平降低,；同时，由于胆汁酸返回肝脏减少，反馈抑制减弱，致肝脏胆汁酸的合成加速，,血清胆固醇浓度减低,；,可见,血清胆汁酸水平降低是回肠功能紊乱的一个反映,。,TBA,与高脂蛋白血症,胆汁酸的生成是内源性胆固醇的主要代谢去路，而胆汁酸的合成又依赖自身的负反馈调控。,肝细胞依靠胆汁酸的乳化及其形成的混合微团作用而随胆汁分泌排泄胆固醇，因此胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的排泄。,胆汁酸协助食物胆固醇的吸收，而吸收的胆固醇可直接调控肠壁细胞及肝细胞内胆固醇的合成。,因此，,高脂蛋白血症时的代谢紊乱必然涉及胆汁酸的代谢异常。,TBA,与胆石,胆汁酸不但参与脂质的消化吸收，同时可维持胆汁中胆固醇的可溶性状态，当胆汁酸代谢导致胆固醇性胆石的形成，胆石形成阻塞加重胆汁酸的代谢异常，其阳性率明显高于其他肝功能指标。,常见疾病：肝外胆管堵塞及肝内胆汁淤积包括急性肝炎、初期胆管性肝硬化、新生儿胆汁淤积、妊娠性胆汁淤积等,血清中,TBA,水平显著增高，随炎症的阻塞阶段不同而变化，但随着炎症消失或阻塞引流解除后，,TBA,水平迅速下降，其他指标亦随之正常。,临床案例分析,新生儿黄疸,在调查中发现，新生儿黄疸急性期,TBA,明显增高，黄疽消退后,TBA,水平也趋于正常。其,原因可能是,因为母乳中胆固醇含量较高，进食母乳后，胆固醇在回肠吸收增加，在肝脏合成,TBA,增加。排入小肠,TBA,增加，回肠重吸收,TBA,增加，导致血清,TBA,水平升高；,TBA,和血清总胆红素,(TBI),竞争性地与清蛋自结合，从而促使,TBI,游离出来，造成,TBI,值升高，,患儿表现为明显黄疸,。建议在治疗黄疸的同时应适当用些加快胆汁排泄、减少胆汁淤积、保护肝功能的药物。,有报道认为,TBA,检测可作为胆汁淤积的一项特异性指标与其他肝功能指标结合应用，更有利于新生儿黄疸的诊断和疗效观察。,临床案例分析,妊娠肝内胆汁淤积症,肝内胆汁淤积症,(ICP),是妊娠特有的并发症，好发于妊娠中晚期，危害母婴健康。,妊娠胆汁淤积患者血清,TBA,增高比例明显高于,ALT,、,GGT,、,ALP,。多数学者认为与雌激素代谢有关；可能是孕妇雌激素水平升高引起肝细胞对胆盐的摄取、运转和排泄障碍，导致胆汁淤积。,ICP,造成胎儿窘迫的原因可能是母体,TBA,水平明显高于生理浓度。使朋盐沉积在胎盘绒毛膜上，造成绒毛膜间隙狭窄，胎儿缺氧 。,因此，若妊娠过程中,TBA,水平升高，应定期作,TBA,监测，以便早诊断、早治疗，降低围生几死亡率，对优生优育有重要意义。,临床案例分析,心脑血管疾病,心脑血管疾病患者大多数其血浆胆固醇浓度有不同程度的升高而,TBA,的形成是胆固醇代谢的主要通路。胆汁酸的合成和分泌必然影响胆固醇的合成 。血脂代谢异常又是脑中风、冠心病的主要因素，并成为独立的危险因素。,调查中发现：心脑血管疾病患者血清,TBA,增高虽然没有血脂增高的比例高，却同样有重要的临床意义，胆固醇代谢紊乱可导致胆汁酸代谢异常。分析发现，高血压组血清,TBA,水平增高的比例最高，胆汁酸代谢是否参与血压的调控，并与心脑血管疾病的发生是否有一定的关系，还有待于进一步证实。,临床案例分析,肾病,肾脏疾病患者,TBA,也有增高，在调查中发现，在高血压肾病、糖尿病肾病、肾病综合征时,TBA,水平增高较明显，可能与体内脂类代谢紊乱有关，也有合并肝脏功能异常者。因此，有人认为，肾脏疾病患者,TBA,与血脂联合测定可作为肾脏疾病发生和发展的一项参考指标。,综上所述，血清,TBA,除了可作为肝功能损害较敏感的指标外，还广泛应用于临床其他疾病的诊断，其方法可靠，适合各级医院开展。,血清,PA,（前白蛋白）,血清,PA,是一种急性时相反应蛋白，由,肝脏合成,并存在于血液和脑脊液中，因在缓冲液中血清,PA,电泳速度快于血清,ALB,而得名。,PA,可反映肝脏合成及储备能力及营养状况血清,。,PA,（前白蛋白）生化特点、结构功能,PA,是色氨酸丰富的蛋白质，又称为转甲状腺素蛋白，是一种血清甲状腺素和视黄醇结合蛋白的转运蛋白，具有胸腺素的活性，可修复组织，促进淋巴细胞成熟，提高机体免疫功能。正常人血清,PA,含量为,0,280,35 g,L,约占全部血清蛋白的,0,4,，最终由肝脏分解并经肾脏和胃肠道排泄当蛋白质和热量摄入增加时，体内血清,PA,增加，反之降低。,血清,PA,与肝脏合成功能,前白蛋白在肝脏合成，半寿期短，又可作为早期肝功能损伤的指标。慢性肝炎硬化轻，损伤小，故,PA,浓度仅略低于正常值。肝硬化时假小叶形成特别在重症时肝细胞坏死以大片坏死为主，,PA,降低最明显，几乎降至最低，较好地反映了肝纤维化、肝坏死时蛋白合成功能的明显下降，大量数据显示肝硬化时它的浓度下降较慢性肝炎时有高度显著差异，病情越重，它的浓度越低，急性肝炎由于白蛋白半衰期相对较长，不能及时反映肝细胞的合成蛋白能力，故前白蛋白更能反映肝功能损伤。临床上以补充白蛋白来治疗肝硬化、重症肝炎时低蛋白血症的主要手段，由于前白蛋白的半衰期短约,12 h,，故临床上外源性补充白蛋白在一定程度上对低蛋白血症有改善，但对前白蛋白无影响，所以前白蛋白是反映肝脏合成蛋白功能的稳定指标。,PA,与炎性细胞因子的关系,当机体遇到炎症,(,感染、自身免疫性疾病等外伤,(,包括手术,),、恶性肿瘤、组织坏死等侵袭时，会合成大量炎性细胞因子,(IL-6,和肿瘤坏死因子等,),。这些炎性细胞因子最终诱导正性急性时相反应蛋白的合成，这些蛋白包括：,CRP,、血清淀粉样蛋白,A,、降钙素原、,a1-,抗胰蛋白酶、,a1-,抗胰凝乳蛋白酶、,a1-,酸性糖蛋白、结合珠蛋白等；而使其他蛋白质的合成下调和血清浓度减少，这些蛋白质即为负性时相蛋白。包括血清,ALB,、血清,PA,、血清转铁蛋白如前所述，,IL-6,的调控也使负性时相蛋白合成减少并降低其血清浓度当患者患严重败血症或多器官受损时，通常血清,PA,极低而血清,CRP,极高，此时血清,PA,的浓度和胰岛素样生长因子,-1,的浓度直接成正比，也明显降低。,血清,PA,与肝功能评价相关指标检测联合应用,血清,PA,与血清,ALB,比较：血清,ALB,在肝脏合成，是观察营养状况及肝脏损害的良好指标但是血清,ALB,水平易受人为因素影响，如输注外源性,ALB,可在短期内提高血清,ALB,浓度，进而掩盖肝功能损害所致真实血清,ALB,水平。血清,ALB,半衰期,19 d,，当肝脏损害不明显时，血清,ALB,在一定范围内保持不变，因为一些非营养因素可以暂时替代实际的肝脏营养缺乏，只有当肝脏损害和病程达到一定程度后血清,ALB,水平才可下降。与血清,ALB,相比，血清,PA,半衰期短，仅,12,小时，导致血清,PA,的变化较血清,ALB,快且早由于血清,PA,含量受蛋白质营养支持治疗等肝外因素影响小，故其血清含量变化更能敏感地反映早期肝脏损害。,血清,PA,与肝功能评价相关指标检测联合应用,血清,PA,持续下降说明肝病有慢性化甚至重症化倾向大量临床观察显示，各类慢性肝病的血清,PA,水平明显降低，以肝硬化和肝功能衰竭组的血清,PA,降低最显著邱辅佑等人在比较不同组肝病患者血清,PA,水平时发现：轻度慢性肝炎患者血清,PA,的水平无明显改变，慢性肝功能衰竭、肝炎后肝硬化组血清,PA,水平降低最显著，后续依次为重度慢性肝炎、中度慢性肝炎以及急性肝炎组，说明肝功能损害越重，血清,PA,降低越明显，而血清,ALB,变化程度在各型肝病严重程度的判断中不及血清,PA,敏感动态观察血清,PA,，对重型肝炎、肝衰竭患者预后也有较大价值肝衰竭患者治疗后血清,PA,升高，往往提示预后良好，血清,PA,持久降低者，提示预后险恶。,血清,PA,的其他应用,血清,PA,可反映人体脏器,蛋白质,状况，其血清中的浓度与营养状况的早期变化密切相关，是高灵敏度和高特异性的营养评估工具血清,PA,具有半衰期短、代谢迅速、特异性和敏感性强的特点，是评价和监测患者营养状态的金标准。,血清,PA,在肾功能衰竭透析患者中是一个反映营养和生存率的高度敏感指标 ，国际肾脏与营养代谢协会建议，将血清,PA,与血清,ALB,、血清,CHO,联合应用评估肾病患者的营养状况。当急性肾功能衰竭诊断明确时，血清,PA,值升高并伴有较高水平的,CRP,提示预后较差，需要积极采取必要的干预措施，以免出现并发症。基线水平的血清,PA,可能对长期维持性血液透析患者的死亡率预测有显著意义，最近,Dalrymple,等 研究表明血清,PA,联合血清,ALB,检测对评估肾病透析患者的生存率 结果更为精确,血清,PA,的其他应用,血清,PA,是负的急性期反应物，与基础疾病的严重程度相关。临床研究表明，血清,PA,为,ICU,患者营养不良的早期识别与干预提供重要依据 ，儿童在血清,PA,明显降低的,48,小时内补充血清,ALB,，严重的蛋白质营养不良可恢复到正常。,重症胰腺炎的患者血清,PA,水平降低，重症组中死亡者血清,PA,呈进行性下降,重症肺部感染患者血清,PA,水平下降，炎症控制后可得到恢复；,急性有机磷农药中毒患者血清,PA,水平下降越明显，病情越重,全身炎症反应综合征患者血清,PA,水平下降与多脏器功能衰竭呈正相关,血清,PA,水平有利于判断上述患者疗效和预后,血清,PA,与住院患者发生院内感染的严重程度呈负相关，而血清,ALB,与感染没有直接的相关性。,PA,临床应用结论,PA,与血清,ALB,相比：血清,PA,可在早期快速反映肝脏合成功能及储备功能，尤其对肝功能衰竭、肝硬化以及肝功能失代偿等患者预后有早期评估作用；对营养不良，危重病预后的评估也体现了一定作用。,然而，血清,PA,无法代替血清,ALB,作为独立因素分析疾病进展状况，因为血清,PA,易受急慢性炎症及营养不良的共同影响，在慢性病程中若单独以血清,PA,评价患者是否应该进行营养支持治疗，蛋白质一能量是否供给平衡，结果仍不准确。现有的研究都属回顾性研究，存在所研究的患者病程短，样本数量少、各种疾病基线水平不同等缺点，增加多中心、大样本、长期随访的临床研究，对血清,PA,自身的生理生化代谢途径的基础研究，将为血清,PA,在临床工作中准确意义的判定奠定基础。血清,PA,与血清,ALB,等肝功能判定指标的联合应用，将会成为监测肝功能和肝脏长期营养状况的有效方法。,PA,临床案例,营养不良发生的病状：,1,、染病后食欲减退，蛋白质、热量摄入减少；,2,、疾病本身导致消耗增加，机体进入负氮平衡；,3,、抵抗力下降，并发症增加，疾病恢复迟缓；,4,、此时血清前白蛋白浓度迅速降低。,中等,100-160mg/L,重度,胆结石组,急性肝炎组,慢性肝炎组,肝硬化组，与相关报道 大致相符，这可能由于在肝癌中肝脏被癌细胞浸润引起肝内胆汁郁积，在胆结石中出现胆道梗阻引起胆汁郁积，从而导致血清,5-NT,呈明显升高；而在急性肝炎、慢性肝炎及肝硬化中主要以肝实质细胞受损为主，从而使血清,5-NT,表现为稍有升高。,5-,核苷酸酶,临床意义,1,、,5-NT,活性增高常见于原发性和转移性肝癌、胆道癌、胰腺癌、胆道阻塞、胆管炎、急、慢性肝炎、肝硬化、药物性肝损伤。其活性增高可达,2,6,倍，且与病情严重程度呈正相关。,2,、,5-NT,是诊断肝肿瘤非常灵敏的酶学指标。在病变早期，当肝功能、肝扫描和有关肝病检查阴性时本酶活性已明显增高。对于,AFP,阴性病例其与,AFP,互补诊断肝癌的阳性率可达,94,。,3,、 特异性高，能协助判断碱性磷酸酶（,ALP,）增高是肝胆系统疾病，还是骨髓系统疾病（如骨癌、骨肉瘤、骨转移癌、佝偻病等）。,ALP,在肝胆系统疾病和骨骼系统疾病时均可增高。,5-NT,除肝胆系统疾病增高外，骨骼系统疾病一般均不升高。,4,、有助于鉴别诊断肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。,5-,核苷酸酶,消化道恶性肿瘤,恶性肿瘤以细胞的过度增殖及异常分化为特征,而细胞的增殖的前提是核甘酸的大量合成，,5-,酶核苷酸是核甘酸合成的关键酶之一,它位于细胞膜表面,最容易也较早接受外界的刺激,较易释放入循环系统,因而其活性在肿瘤早期即可发生变化。,肝内,5-,核苷酸酶主要分布于胆小管、肝窦及星形细胞。在肝癌中，肝脏被癌细胞浸润引起肝内胆汁淤积,肝细胞的膜结内质网构破坏明显,线粒体发生退行性改变甚至消失,合成机制发生障碍,肝细胞受到损伤导致胆汁淤积肝癌病人的血清,5-,核苷酸酶升高。,肝癌血清,5-,核苷酸酶的显著升高充分证明了这一点,5-,核苷酸酶,消化道恶性肿瘤,胃癌血清,5-,核苷酸酶降低是由于在胃癌的发生、发展过程中,其蛋白质或核酸的合成代谢增强,分解代谢减弱,因而,5-,核苷酸酶活性降低,导致,5-,核苷酸的分解减少,此有助于核苷酸的聚积,有利于肿瘤细胞的合成。,在结肠癌患者中,癌细胞在细胞膜受肠蠕动等刺激,细胞膜释放,5-,核苷酸酶,又被肠重吸收入血,导致血清,5-,核苷酸酶升高。,分析表明,测定血清,5-,核苷酸酶的活性对消化道恶性肿瘤的诊疗有一定的价值,不失为一个较好的消化道肿瘤的肿瘤标志物之一。,腺苷脱氨酶（,ADA,）,简介,:,腺苷脱氨酶（,adenosine deaminase ADA,）,是,嘌呤核苷,代谢中重要的酶类，属于巯基酶，,每分子至少含,2,个活性巯基，其活性能对氯汞,甲酸完全抑制。,ADA,能催化,腺嘌呤核苷,转变,为,次黄嘌呤核苷,，再经核苷,磷酸化酶,作用生,成次黄嘌呤，其代谢终产物为尿酸。,腺苷脱氨酶（,ADA,）的来源：,ADA,广泛分布于人体各组织中，,胸腺、脾和其他淋巴组织中含量较高，红细胞和,T,淋巴细胞内含量最丰富。,ADA,增高是,T,淋巴细胞对某些特殊病变局部刺激产生的一种反应，其与,T,淋巴细胞增殖、分化和数量有密切关系。因此,ADA,的检测在某些疾病的诊断、治疗及发病机制的研究颇受关注。,ADA,临床意义：,ADA,是一种与机体细胞免疫活性有重要关系的核酸代谢酶。测定血液、体液中的,ADA,及其,同工酶,水平对,某些疾病的诊断、鉴别诊断、治疗及免疫功能的研究日趋受到临床重视,。,血清,ADA,主要来源于肝脏，因为它是,肝细胞的胞浆酶,，所以任何原因造成的肝细胞损伤，其肝细胞膜的通透性就会增强，致使血清中的,ADA,活性升高，故该酶可作为反映肝实质损伤的指标,ADA,临床意义,肝脏疾病,急性肝炎,：,急性肝炎（,AH,）时,ALT,几乎明显升高，,ADA,仅轻、中度升高，且阳性率明显,低于,AST,和,ALT,。因此,ADA,在诊断急性,肝损伤时有一定价值，但并不优于,ALT,。,重症肝炎发生酶胆分离时，尽管,ALT,不,高，而,ADA,明显升高。,AH,后期，,ADA,长高率高于,ALT,，其恢复正常时间也较,后者为迟，并与,组织学,恢复一致。,因此，,ADA,较,ALT,、,GGT,更能反映急性肝损伤，并有助于探测,AH,的残留病变和肝脏病进展。,ALT,恢复正常而,ADA,持续升高者，常易复发或易迁延为慢性肝炎。,ADA,临床意义,肝脏疾病：,慢性肝病,在反映慢性肝损伤时,ADA,较,ALT,为优。慢性肝炎（,CH,）、肝硬化肝细胞癌患者血清,ADA,活性显著升高。其阳性率达,85%,90%,，而肝硬化时,ALT,多正常或轻度升高，故,ADA,活性测定可作为慢性肝病的筛选指标。失代偿期肝硬化,ADA,活性明显高于代偿期肝硬化，因而可判断慢性肝病的程度。另外，慢性活动性肝炎（,CAH,）,ADA,活性明显高于慢性迁延性肝炎（,CPH,），故可用于二者的鉴别诊断。,ADA,临床意义,肝脏疾病,：,肝纤维,肝硬化患者血清,ADA,活性明显高于急性黄疸型肝炎、,CPH,、,CAH,、,PHC,、阻塞性黄疸及对照组，,CAH,者也明显高于,CPH,者及对照组，表明,ADA,活性差异关键在于肝纤维化程度，而与肝细胞损害关系不大。,蔡卫民,等用肝硬化的肝组织切片标本，作肝纤维化程度的分级,评分观察，发现积分,均值,者,ADA,阳性率（,38.46%,）显著低于者（,86.96%,），证实,ADA,活性与肝纤维化程度有关。随肝纤,维化程度增加，,ADA,活性逐渐增加，即肝硬化,CAHCPH,。,ADA,临床意义,肝脏疾病：,黄疸鉴别,：,有人对,28,例肝细胞性黄疸和,19,例阻塞性黄疸患者,ADA,和,GGT,活性进行比较，发现,ADA,鉴别意义最大，而其他酶在两种黄疸之间无明显差异（）。另有文献报道，阻塞性黄疸血清,ADA,活性及阳性率（,16.7%,），均明显低于肝细胞性黄疸（,57.3%,）及肝硬化伴黄疸者（,80.9%,），且重叠较小，尤其与,GGT,、,ALP,和,5-NT,同时测定，如三项指标均增高，而,ADA,正常则更支持阻塞性黄疸的诊断。,重症联合免疫缺陷病,（,SCID,）,1972,年,Giblett,等首先报道,ADA,活性缺乏与,SCID,有关，这一发现曾引起临床和基础免,疫学的很大重视。,ADA,作为,核酸,代谢重要,的酶类，其缺乏可导致核酸代谢障碍，影,响到胸腺的发育，从而引起免疫功能缺陷。,综合国内外资料表明，,SCID,的传递者细胞内,ADA,活性显著低于正常对照，,SCID,患者该,酶活性,更低，甚至不及正常人的,10%,，患儿羊水细胞内,ADA,活性可能低至正常胎儿的,1%,以下。因此，胎儿羊水中纤维细胞,ADA,活性能有效地对,SCID,婴儿进行产前诊断。,阿米巴肝脓肿（,ALA,）,ADA,活性明显减少。,ADA,临床意义,重症联合免疫缺陷病,ADA,临床意义,血液病：,Valentine,等报道慢性溶血患者红细胞,ADA,活性显著升高，为正常人的,45,70,倍。由于腺苷的过度消耗，使,ATP,生成减少，导致红细胞提前破坏，而出现贫血症状。先天性,再生障碍性贫血,患者红细胞,ADA,明显高于正常对照，其酶活性高于溶贫及获得性再障。,因此，红细胞内,ADA,活性可能成为诊断先天性再障的唯一指标。,ADA,临床意义,脑膜炎：,1973,年,Piras,首先提出,结核性脑膜炎,患者,CSF-ADA,明显升高，并用于结核性脑膜炎、,化脓性脑膜炎,及,病毒性脑膜炎,的鉴别。,Coovadia,和,Ribera,等报道结脑患者,CSF-ADA,增高的阳性率为,73%,99.4%,。王北宁等报告,64,例结脑和非结脑,CSF-ADA,值分别为和，以（非结脑,X+2SD,）为结脑的诊断标准，其阳性率为,90.6%,，非结脑则全部阴性。还发现结脑发病初,1,个月内明显升高，治疗,3,个月后则明显下降，治愈者可恢复正常。罗蔚锋等发现结脑患者,CSF-ADA,活性显著高于正常对照和病脑组。以,8U/L,为阳性界限值，病脑组和对照组均,100%,阴性，结脑组阳性率,91%,，特异性为,100%,，其含量变化与结脑患者抗痨治疗及病程发展有一定关系。,因此，,CSF-ADA,测定可作为早期结脑诊断、观察病情和疗效的常规检查项目。,ADA,活性,15 U/l,成为结核性脑膜炎一个显著性标识（脑脊液）,ADA,临床意义,脑膜炎：,Mishra,等报道,结核性脑膜炎,组,CSF-ADA,活性明显高于,细菌性脑膜炎,组、脑炎组和对照组，以,ADA,活性,5U/L,为临界值，其对结核性脑膜炎的诊断灵敏度和特异分别为,89%,和,92%,。结核性脑膜炎,CSF-ADA,水平与,CSF,细胞数、淋巴细胞百分数、蛋白浓度显著相关。认为,CSF-ADA,活性可作为儿童,结核性脑膜炎,早期鉴别的简便快速和有用的诊断指标。,ADA,临床意义,浆膜积液,结核性胸膜炎时，由于结核杆菌及炎性介质等作用，使血管内皮细胞损伤、血管通透性增强，以致液体、血液内大量物质和细胞从血管内渗出至血管外、组织间隙及浆膜腔形成积液。积液内大量,T,淋巴细胞增殖和分化，当细胞破坏时可释放大量,ADA,使结核性胸膜腔积液中,ADA,活性增高 。而恶性肿瘤积液,ADA,活性较低，漏出液,ADA,活性最低。,结核病人腹水中,ADA,活性比其他病因所致的,ADA,活性有明显的升高，不管病人是否患有其他肝脏疾病。以,40U/L,为病理分界点，诊断的灵敏度达到,94.4%,，特异性,100%,（胸腹水）,肾功能,（,8,项）,肾,功,能,UREA,肾功能不全的实验室诊断指标,CREA,UA,特,殊,项,目,CO2,监测血清中,CO2,含量,2-MG,监测肾小管功能、恶性肿瘤和自身免疫性疾病,CysC,敏感的肾小球滤过率指标,RBP,肾近曲小管的损害程度,MALB,肾损伤的早期敏感指标,尿素,肌酐,尿酸,二氧化氮,2,微球蛋白,胱抑素,C,视黄醇结合蛋白,尿微量白蛋白,重点肾功能指标的临床应用,肾脏的生物学功能,肾脏功能检测指标,肾脏相关疾病,肾为先天之本,医宗必读,-,十卷 明,李中梓,-1637,年,59,尿液形成原理,远端肾单位,曲部,直部,髓襻,曲部,直部,滤过功能,重吸收,：,水、电解质、葡萄糖、氨基酸等,排泌,：,蛋白、脲酶,逆流倍增,：,尿液浓缩,重吸收,：,少量水和钠,调节体液和酸碱平衡,重点肾功能指标的临床应用,肾脏的生物学功能,肾脏功能检测指标,肾脏相关疾病,肾病,-,慢性肾病,肾脏的各种病症，主要包括慢性肾脏病和急性肾炎。,慢性肾脏病,(Chronic kidney disease,，,CKD),：肾脏结构或功能异常,3,个月，对健康有影响。是肾小球肾炎、隐匿性肾炎、肾盂肾炎、过敏性紫癜肾炎、红斑狼疮肾炎、痛风肾、,IgA,肾病、,肾病综合征,、膜性肾病、,糖尿病肾病,、,高血压肾病,、,多囊肾,肾病的临床统称的临床统称。,特点：,“三高”,(,发病率高、伴发的心血管病患病率高、病死率高,),“,三低”,(,全社会对慢性肾脏病的知晓率低、防治率低、伴发心血管病的知晓率低,),“,沉默的杀手,”,慢性肾病（CKD）,美国、挪威等发达国家的全国性调查显示,CKD,是常见的慢性疾病，成年人群中,CKD,的患病率为,10.2%,13.0%,。,由北京大学第一医院肾内科王海燕教授牵头的“中国慢性肾脏病流行病学调查”结果于,2012,年,3,月在,Lancet,上刊出。调查结果显示，我国,18,岁以上的成年人群中,CKD,的患病率为,10.8%,；据此估算，我国现有,CKD,患者将达到亿（亿亿）例。根据发达国家的统计，,CKD,患者中约有,2%,患者会进入终末期肾病阶段，需要通过透析或肾移植治疗来维持生命；按照每例终末期肾病患者透析治疗年花费,10,万元人民币计算，我国每年将为这些患者的透析支付,2400,亿元人民币。,慢性肾病（,CKD,）,慢性肾病,(CKD):,全球超过,5,亿人患有不同的肾脏疾病，每年超过百万人死于与慢性肾脏病相关连的疾病。,慢性肾脏病,已成为继心脑血管病、肿瘤、糖尿病之后,又一个威胁人类健康,的重要疾病。,全球关注：患慢性肾脏疾病的个体发展为终末期肾病病人，需要透析或是肾移植以防止尿毒症,肾病,-,急性肾损伤,急性肾损伤,(AKI),：,是指突发,(1-7d,内,),和持续,(24h),的肾功能突然下降,世界肾脏日,2006,年国际肾脏病学会和国际肾脏基金联合会联合倡议，将每年,3,月份的第,2,个星期四定为“世界肾脏日”。,第一届：,2006,年,3,月,9,日， “慢性肾病的早期检测和预防”。,第八届：,2013,年,3,月,14,日，“急性肾损伤的防治 ”,第九届：,2014,年,3,月,13,日，“防治老年慢性肾病”。,肾病早发现，早治愈,筛查诊断最关键！,我们的目标是,:,没有漏诊！,肾病的发展进程,并发症,正常,增加风险,损伤,GFR ,肾衰竭,EOL/,死亡,筛查,CKD,危险因素,控制,CKD,危险因素；筛查,CKD,诊断与治疗治疗合并症延缓进展,估计进展,治疗并发症准备替代治疗,透析或肾移植替代治疗,重点肾功能指标的临床应用,肾脏的生物学功能,肾功能检测指标,肾脏相关疾病,肾病实验室检查,肾功能检测指标,肌酐,（,Crea),尿素（,UREA,）,尿微量白蛋白（,MALB),视黄醇结合蛋白（,RBP,）,2,-,微球蛋白,（,2,- mG),胱抑素,C,（,CysC,）,尿酸 （,UA,）,二氧化碳（,CO,2,),转铁蛋白（,TRF,）,早期肾损伤标记物,肾小球损伤标记物,肾小管损伤标记物,肾功能损伤标志物,肾小管上皮细胞的各种酶,尿微量白蛋白,胱抑素,C,2,微球蛋白 ：,肾小管损害或滤过负荷增加，尿和血中,2,微球的升高和降低可以用于区分肾小球和肾小管损伤,1,微球蛋白：,近端肾小管重吸收功能,视黄醇结合蛋白,:,近端肾小管重吸收功能,低分子量蛋白,反映肾小球截留功能,与糖尿病肾病和高血压肾病有关,评价肾小球滤过功能的指标,肾病的发展进程及检测指标,并发症,正常,增加风险,损伤,GFR ,肾衰竭,EOL/,死亡,筛查,CKD,危险因素,控制,CKD,危险因素；筛查,CKD,诊断与治疗治疗合并症延缓进展,估计进展,治疗并发症准备替代治疗,透析或肾移植替代治疗,MALB/,NGAL/,TRF,GLU/Crea,、,UA/Urea,血压、血脂、,MALB/CysC/,RBP,/,2,- mG/,NGAL/,Crea/UA/Urea,MALB/CysC/,RBP,/,2,- mG/,NGAL/,Crea/UA/Urea,肾功能重点推荐项目,2 MG(,2 -,微球蛋白,),Cys-C(,胱抑素,C),MALB,（尿微量白蛋白）,肾功能,-,肾小球滤过率,临床评价肾脏疾病进展和严重程度，一般以肾功能为参考，肾功能一般以,肾小球滤过率,（,GFR,）反映。,GFR,指在一定时间内通过肾小球的血浆量（定义为在单位时间内肾脏将若干容积血浆内的物质从体内清除，其单位一般为,ml/min,物质）。,它不能直接测定，必须借助某物质的肾清除率来反映。,理想的肾小球滤过率的内源性指标应具备三个特性：,在体内以恒定的速率产生，可以自由通过肾小球,不被肾小管重吸收入血，肾小管不分泌该物质,只通过肾脏排出,抑素,C,的临床意义,反映肾小球滤过率的各种指标比较,指标 特点 影响因素,菊糖或铬、锝等放射 金标准 费时、费力、昂贵、需要监测物,性标记物（,外源性,）,尿素氮（,BUN),肾小管,重吸收,受蛋白代谢水平影响,肾血流量,氨基水扬酸、磺胺、,Bil,、,Hb,血清肌酐（,Scr),肾小管,分泌,肌肉量，体内代谢水平,肾脏,50%,损害 年龄，营养水平,葡萄糖、果糖、,Bil,、抗生素,尿肌酐清除率（,Ccr),肾脏,20%,损害,Scr,、尿液,搜集不全,、尿液贮存不当,胱抑素（,CysC),自由滤过、不分泌、 与年龄性别、代谢水平、病理状态无关,不吸收、稳定生成和循环,迄今基本满足理想,内源性,GFR,标志物要求的内源性物质。是新近发展起来的评估肾功能的一种,敏感性好,、,特异性高,的指标。,自从,1985,年以来，胱抑素,C(cystatin C),已被视为检测肾功能的良好标志物，在其他一系列生理病理过程也有重要的临床意义。,胱抑素,C,的价值,胱抑素,C,的临床意义,正常情况下，Cys C在血清和血浆中的浓度为0.51-1.09mg/L (参考范围)。,当肾功能受损时，,Cys C,在血液中的浓度随肾小球滤过率变化而变化。,肾衰,时,肾小球滤过率下降，,Cys C,在,血液,中浓度可增加,10,多倍,；,胱抑素,C,的临床意义,对肾脏疾病的肾功能评价,评价,GFR,的理想标志物（尤其,儿童患者,）,在肾移植中的应用,对,30,例肾移植患者研究发现，发生急性排斥反应的患者胱抑素,C,与肌酐基本同步升高，但胱抑素,C,升高的幅度要比肌酐大，,敏感性强,；可以快速诊断出急性排斥反应或药物治疗可能造成的肾损害；,其他应用：糖尿病、心血管疾病等,评估肾小球滤过率的敏感指标,-,血清胱抑素,C,一种评价早期肾功能损害的新指标,胱抑素,C,2MG,（,2,微球蛋白）,1,、因,BMG,每天在体内生成率较为恒定，且只被肾脏排泄，测定血,BMG,可作为评价,GFR,的指标。,2,、血,BMG,与尿,BMG,联合诊断，可以鉴别诊断肾小球或肾小管功能障碍。,成本比较适中，可以组合在肾功套餐中使用。,2MG,（,2,微球蛋白）,1,、,血,B2-,微球蛋白升高而尿,B2,微球蛋白正常,，主要由于肾小球滤过功能下降，常见于急、慢性肾炎，肾功能衰竭等；,2,、,血,B2-,微球蛋白正常而尿中,B2,微球蛋白升高,主要由于肾小管重吸收功能明显受损，见于先天性近曲小管功能缺陷，范科尼综合征，慢性镉中毒，肾移植排斥反应等；,3,、,血、尿,B2,微球蛋白均升高,主要由于体内某些部位产生过多或肾小球和肾小管都受到损伤，常见于恶性肿瘤,(,如原发性肝癌、肺癌、骨髓瘤等,),，血身免疫性疾病,(,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血,),，慢性肝炎，糖尿病等；,4,、,糖尿病肾病患者早期即有肾小管功能改变，,尿,B2,微球蛋白,检测被认为是衡量糖尿病患者轻度肾功能减退和疗效观察的一种简便、精确而敏感的方法,。,MALB（尿微量白蛋白）,白蛋白（Albumin）占血浆总蛋白量的60%，分子量为69kD，是一种带有负电荷的大分子蛋白。正常情况下只有极少量的白蛋白可以通过尿液排出到体外。肾小球毛细血管基底膜具有滤过功能，膜孔直径为。Albumin半径为。正常状态下Albumin很难通过肾小球基底膜。任何能够引起肾小球基底膜通透性增高的病变，均可导致Albumin的排出。,1982年 Viberti 等发现1型糖尿病时尿总蛋白在参考范围内，而尿白蛋白排泄增加，由此提出了“微量白蛋白尿”概念。并把它作为糖尿病早期肾损害一个敏感指标。,尿微量白蛋白（M-ALB）,临床意义：,MAU,是检测血管损伤的重要指标，是糖尿病、高血压、心血管疾病、血管损伤的敏感指标，对判断疾病发生、发展、预后有重要的参考价值。,M-ALB,与糖尿病：,是糖尿病肾病发生的早期指标，对预测糖尿病肾病发生有重要参考价值。,糖尿病肾病起病隐匿，早期阶段常规检查方法难以发现尿蛋白的阳性结果。检测糖尿病患者尿白蛋白排泄已被公认为早期肾损伤的指标，对预测糖尿病肾病有较大的临床实用价值。糖尿病诱发,MA,的原因有三个：一是肾小球的损伤；二是血液动力学的改变，三是血液中的蛋白与高浓度的葡萄糖接触后增加了非酶糖酰化的速率，从而引起基底膜屏障功能的改变。,尿微量白蛋白（M-ALB）,M-ALB,与高血压：,是高血压肾脏损害的指标。,持续的高血压会影响靶器官，特别是肾脏。原发性高血压诱发,MA,的主要原因是高血压引起肾小球血流动力学的改变，促进白蛋白穿过基底膜，成蛋白尿，故通过测定,MA,对肾脏的早期功能不全有很高的临床价值。,而且研究表明：在病人中，尿白蛋白与血压呈正相关，同时它也是心血疾病的危险因子。因此，监测尿微量白蛋白对抗高血压的疗效和防止肾损伤是一项有效的方法。,尿微量白蛋白（M-ALB）,M-ALB,与心血管疾病 ：,流行病调查研究表明，心血管疾病的发生率、死亡率与微量白蛋白尿的增高相关。,微量白蛋白尿阳性患者的心血管事件死亡率比微量白蛋白阴性患者高,2-8,倍。这个结果证实微量白蛋白尿与心血管疾病的死亡率也有良好的相关性。因此认为，临床上对微量白蛋白尿阳性者，应给予足够的重视，加强对原发病的治疗。,最近一些学者认为微量白蛋白尿在预测心血管疾病的危险因素方面与高脂血症、高半胱氨酸血症、,C-,反应蛋白增高、感染、纤维蛋白原增高等指标具有同样重要的临床意义。,视黄醇结合蛋白（,RBP,）为血液