耐药阳性菌感染治疗时机002

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,浙江大学医学院附属第一医院感染科,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,耐药阳性菌感染治疗时机002,全球面临的主要耐药阳性菌感染,MRS,甲氧西林耐药葡萄球菌,VISA,万古霉素中敏金葡菌,VRSA,万古霉素耐药金葡菌,PRSP,青霉素耐药肺炎链球菌,VRE,万古霉素耐药肠球菌,我国历年监测结果显示阳性菌不容忽视,Mohnarin,耐药监测*显示阳性菌总体趋势未呈现上升，但,MRSA,在金葡菌中所占比例始终高于,50%,。,百分比（,%,）,(,年,),50%,王进 肖永红 李耘,.,论文交流 耐药检测,.2007;136-144.,肖永红 等,.,中华医院感染学杂志,.2008;18(8):1051-1056.,李耘 等,.,中国临床药理学杂志,.2011;27(5):323-334.,阳性菌在全部致病菌中所占比例,MRSA,在金葡菌中所占比例,4.,吕媛 等,.,中华检验医学杂志,.2012;35(1):67.,5.,肖永红 等,.,中华医院感染学杂志,.2011;21(23):4896-4902.,6.,肖永红 等,.,中华医院感染学杂志,.2012;22(22):4946-4952.,*:,Mohnarin,耐药监测：是卫生部全国细菌耐药监测网，是我国覆盖面最广的耐药监测系统，自建立以来已经获得了大量珍贵的监测数据，这些数据已经在临床抗菌药物应用以及行政部门合理用药管理中发挥了积极作用,。,2.,临床抗感染治疗起始多选择经验性治疗,卓超,.,中国临床药理学杂志,.2013;29(4):280-283.,尚未获得细菌培养和药物敏感试验结果的情况下开始的抗菌治疗,针对确诊的特定病原体进行特异性抗菌治疗,经验性治疗,目标,(,靶向,),治疗,抗感染治疗原则,1.,明确适应证,患者的发病情况、发病场所、原发病灶等分析其最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况,最佳起始抗菌治疗时机依患者严重程度而定,1h 6h 24h,Textoris J et al. Eur J Anaesthesiol.2011;28:318324.,不同严重程度的感染患者，其最佳治疗时机不同，主要分为,3,个层次：,疾病,时间,诊断后,1h,内,诊断后,6-8h,内,诊断后,24h,内,伴血液动力学不稳定、脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除的疑似感染患者,血流动力学稳定的重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除,血流动力学稳定的非重症感染患者，且不伴有脑膜刺激征、中性粒细胞减少或脾切除,有效清除致病菌是获得良好临床疗效的前提,临床应用抗菌药物治疗的目的是,清除致病菌，以获得最大疗效,并使不良反应降至最低,此外要减少耐药菌的产生,1,为了取得理想的临床疗效，治疗呼吸道感染时有必要清除致病菌,2,1.,钟诗龙,等,.,中国抗感染化疗杂志,.,2003;03 2.,任少华,等,.,国外医药抗生素分册,.2002(23)2:83-85,如致病菌未被清除，不仅会造成耐药，还会引起反复感染，因此，在抗菌治疗中应认识到有效清除致病菌的重要性,正确治疗时机,恰当时候、给予恰当的抗菌药物,及时诊断（病原诊断和耐药性诊断）,选择的药物必须是敏感的,保证感染部位达到有效浓度,重症感染者要求,1,小时内给予有效治疗,耐药阳性菌感染早期诊断,：,（病原诊断和耐药性诊断）,及时发现,阳性菌,感染的迹象,培养获得革兰阳性菌,并证实为耐药菌,根据流行病学资料、,有限的实验室资料、,抗菌药物治疗反应等,耐药菌感,染病例,耐药菌,临床诊,断病例,目标治疗,尽早开始,经验治疗,肺炎链球菌感染,（,Pneumococcal diseases,，,PDs,）,非侵袭性：扁桃体炎、中耳炎、鼻窦炎、非血行性肺炎,侵袭性（,IPDs,）：,脑膜炎、败血症、血行性肺炎,、心包炎、心内膜炎、脓胸、腹膜炎、化脓性骨关节炎等,10,常见,PDs,脑膜炎,3000,例,/,年,死亡率,30,败血症,50000,例,/,年,死亡率,20,肺炎,500000,例,/,年,死亡率,5,7,CDC. The Pink Book. 11th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2009,11,CHINET,成人和儿童医院中肺炎链球菌耐药性,菌株,儿童分离株,成人分离株,2010,年,2011,年,2010,年,2011,年,株数,%,株数,%,株数,%,株数,%,PSSP,474,70.3,582,73.6,249,92.2,310,93.1,PISP,107,15.9,107,13.5,9,3.3,16,4.8,PRSP,93,13.8,102,12.9,12,4.4,7,2.1,合计,674,100.0,791,100.0,270,100.0,333,100.0,儿童,PSSP,株比成人低，但,PISP,和,PRSP,株高于成人,PRSP,头孢曲松敏感性,抗菌药物,例数,(%),MIC(ug/ml),PSSP,PISP,PRSP,MIC,50,MIC,90,范围,青霉素,55,(79.7),12,(17.4),2,(2.9),0.032,0.50,0.008-4,阿齐霉素,17,(24.6),0,(0.0),52,(75.4),256,256,0.032-512,阿莫西林,/,克拉维酸,66,(95.7),2,(2.9),1,(1.4),0.032,1,0.032-8,头孢克洛,50,(72.5),6,(8.7),13,(18.8),1,16,0.125-512,头孢丙烯,62,(89.9),4,(5.8),3,(4.3),0.125,4,0.32-64,头孢曲松,67,(97.1),2,(2.9),0,(0.0),0.032,0.25,0.032-2,左氧氟沙星,65,(94.2),0,(0.0),4,(5.8),1,2,0.5-16,加替沙星,65,(94.2),0,(0.0),4,(5.8),0.25,0.5,0.125-4,莫西沙星,66,(95.7),2,(2.9),1,(1.4),0.125,0.25,0.064-4,1,、刘又宁等。中华结核和呼吸杂志,2006,年,1,月第,29,卷第,1,期。,3-8,页。,2,、,王辉等。中华检验医学杂志。,2007,年,11,月,11,期第,1242,页,-1247,页。,69,株肺炎链球菌对常用抗生素的敏感性,1,417株肺炎链球菌对多种抗菌药物的敏感性,2,抗菌药物,PSSP(%),PISP(%),PRSP(%),阿莫西林,/,克拉维酸,99.5,90.6,53.9,头孢克洛,91.3,6.2,2.9,头孢丙烯,98.2,18.8,2.9,头孢曲松,100,87.5,58.8,阿奇霉素,11.9,7.3,0,左氧氟沙星,100,96.9,100,莫西沙星,100,97.9,100,成人肺炎链球菌感染抗菌治疗,PSSP,(penicillin-susceptible,S. pneumoniae,),首选青霉素，次选头孢菌素,PISP,(penicillin-intermediate,S. pneumoniae,),肺炎,大剂量青霉素,青霉素过敏者，头孢噻肟或头孢曲松，呼吸喹诺酮类,脑膜炎,头孢噻肟、头孢曲松或万古霉素,PRSP,(penicillin-resistant,S. pneumoniae,),肺炎：,青霉素,MIC2 mg/L,：头孢噻肟或头孢曲松单用或联合利福平，呼吸喹诺酮类,青霉素,MIC4 mg/L,：万古霉素单用或联合利福平，,利奈唑胺,脑膜炎：,头孢噻肟或头孢曲松联合万古霉素，,利奈唑胺,万古霉素联合利福平，,利奈唑胺,14,肠球菌感染,尿路感染,腹腔盆腔感染,胆道感染,心内膜炎,败血症,伤口感染,脑膜炎,肺炎,等,医院感染的重要病原菌，占欧美医院感染的第二、三 位,0,10,20,30,40,50,60,70,2005,年,2006,年,2007,年,2008,年,2009,年,2010,年,我国,VRE,分离菌株数呈逐年增加趋势,（来源于,CHINET,数据）,VRE*,分离菌株数,(,株,),屎肠球菌,3,株,屎肠球菌,64,株,粪肠球菌,10,株,汪复等。中国感染与化疗杂志,. 2006(6)5:289-295 2.,汪复等。中国感染与化疗杂志,. 2008(8):1-9,3.,汪复等。中国感染与化疗杂志,. 2008(8)5:325-333 4.,汪复等。中国感染与化疗杂志,. 2009(9)5:321-329,5.,汪复等。中国感染与化疗杂志,. 2010(10)5:325-334 6,。朱德妹等。中国感染与化疗杂志。,2011,；,11,（,5,）：,321,329,屎肠球菌,12,株,屎肠球菌,56,株,粪肠球菌,4,株,屎肠球菌,43,株,粪肠球菌,6,株,3,12,17,49,59,74,VRE,中屎肠球菌的比例明显高于粪肠球菌,VRE,感染的危险因素,饲料添加剂,-,阿伏帕星,广谱抗菌药物使用,如,三代头孢菌素,、碳青霉烯类、喹诺酮类、抗厌氧菌药物,糖肽类等,各种侵袭性操作的增多,如留置静脉导管、人工瓣膜、血液透析、外科手术患者等,免疫功能低下,如老年人、器官移植患者、化疗患者、免疫抑制剂使用等,VRE,菌株分离增加！,VRE,菌血症的危险因素,血液透析,器官移植,应用糖皮质类激素 、化疗、肠外营养,手术,严重疾病,抗菌药物的长期应用,导尿管留置,中性粒细胞减少症,粘膜炎,Patel R. Clinical impact of vancomycin-resistant enterococci.,J Antimicrob Chemother. 2003;,51,(suppl 3):iii13-iii21,Comparison of antibiotic resistance rates of clinical VSE,(E. faecium and E. faecalis) and VRE strains,Antimicrobial agents,VSE (n,59),VREF,P1,P2,E. faecium (n,37),E. faecalis (n,22),(n,45),vancomycin,0.0%,0.0%,100.0%,1.000,0.000,teicoplanin,0.0%,0.0%,88.9%,1.000,0.000,linezolid,0.0%,0.0%,0.0%,1.000,1.000,tigecycline,0.0%,0.0%,0.0%,1.000,1.000,quinupristin-dalfopristin,10.8%,100.0%,11.1%,0.000,1.000,ampicillin,78.4%,0.0%,100%,0.000,0.000,high-level gentamicin,62.2%,59.1%,77.8%,0.664,0.014,rifampin,83.8%,40.9%,91.1%,0.000,0.134,fosfomycin,13.5%,4.5%,60.0%,0.030,0.000,Note,：,P1,comparison of antibiotic resistance rates between VSE E. faecium and E. faecalis,；,P2,comparison of antibiotic resistance rates between VSE and VRE E. faecium.,Our data,，,unpublished,VRE,的治疗,利奈唑胺,属恶唑烷酮类，为细菌蛋白合成抑制剂，作用于翻译系统的起始阶段，干扰,70S,起始复合物的形成，从而抑制细菌合成蛋白,组织渗透性强,多次采集标本培养,经验用药,Case 1,患者，女性，,22,岁,主诉：,活动后胸闷、气急,1,月余,初步诊断：,先天性心脏病 室间隔缺损,感染性心内膜炎,经食管,超声心动图,先天性心脏病,室间隔缺损（膜周部）,右心巨大 肺动脉增宽,三尖瓣返流（轻度）,肺动脉压增高,二尖瓣条索状强回声，赘生物考虑,降主动脉与主肺动脉间强回声团，可疑,PDA,合并赘生物不能除外,心包积液（少量）,二尖瓣前后叶可见多枚条索状强回声，随心动周期摆动于左心房及左心室，较大一枚大小约,cm,，三尖瓣及主动脉瓣瓣叶上未见明显异常回声团。,3,次血培养结果,鹑鸡肠球菌（,D,群）,抗感染治疗（,1,）,西力欣,（）大剂量青霉素阿米卡星（,11d,）,（）替考拉宁磷霉素,仍有低热,体温仍有波动，,最高,CRP,达到,111mg/L,肠球菌对头孢菌素类天然耐药,头颅,MRI,：脑干、左枕叶均可见异常信号，其中左枕叶病灶结合病史，以脑脓肿可能性大,抗感染治疗（,2,）,（）利奈唑胺,磷霉素,体温得到控制,CRP:8.48 mg/L (0-8 mg/L),金黄色葡萄球菌感染的征象,年轻，身体健壮的（社区的），重症感染,多数有皮肤化脓性感染表现,有外伤史,白细胞明显高,。,患者于,7-2,疲劳、受凉后出现畏寒、寒战，伴头痛、胸闷、憋气、心慌、全身乏力及肌肉酸痛，无头晕、恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰、胸痛、咯血，无腹胀、腹痛、腹泻，无腰酸、腰痛，无尿频、尿急、尿痛，无皮疹、皮肤出血点，至当地卫生院就诊，查体温,39,摄氏度，予退热、静脉抗感染等治疗，具体不详，无明显疗效。,7-3,仍有发热，体温最高,40,摄氏度，至奉化市人民医院急诊，予静脉抗感染治疗,1,次，体温高峰下降至,38,摄氏度左右。随后回家自行口服抗生素治疗，体温高峰再次上升至,40,摄氏度左右，,7-6,再次至奉化市人民医院急诊，仍予静脉抗感染治疗,1,次后自行回家，高热情况同前无明显变化，,逐渐出现神志模糊、反应迟钝，多个指（趾）甲下、右足第一趾末端及右足内踝处出现紫红色出血点,，,现病史,入院后复查血常规示“白细胞计数,23.110E9/L,，血小板计数,8010E9/L”,，,2,次血培养提示“金黄色葡萄球菌（,MRSA,）”,，脑脊液常规及生化示“压力,50mmH2O,，,白细胞,110,个,/ul,，多核占,58%,，,红细胞,1720,个,/ul,，蛋白,805mg/L”,，肺部,CT,示“,左肺下叶炎症考虑，右侧少量胸腔积液,”，心超示“,二尖瓣前叶瓣体附着稍高回声团，左房粘液瘤？感染性心内膜炎赘生物，二尖瓣轻度返流,”，腹部,B,超示“脾内低回声团，胆囊壁毛糙，肝胰腺未见异常”，,诊断“急性细菌性心内膜炎、细菌性脑脓肿、左下肺炎”，,心电图、出血热抗体、性病系列、结核抗体、凝血功能、肿瘤系列等检查正常，予头孢地嗪、万古霉素、左氧氟沙星等抗感染治疗,病 例,患者，女，,34,岁，经商，因,“,发热,2,周,”,于入院。,2,周前受凉后出现发热，体温,39,度，伴咽痛、咳嗽、咳多量黄痰，痰易咳出,当地医院,CBC,：，先后给予青霉素、头孢曲松等抗炎治疗。仍有咳嗽咳痰，高热，体温度。,查体：,摄氏度,，心率：,113,次,/,分，呼吸：,26,次,/,分，血压：,97/47mmHg,，氧饱和度,98%,，,咽痛：,3,分,。精神差，球结膜明显充血，,咽红,，两肺呼吸音粗，心腹查体无殊。,辅助检查：，,N 84.7%,，,CRP 227MG/L,。尿常规：尿,白细胞,2+,，白细胞,15-30/HP,。,双肺下叶渗出改变伴部分肺膨胀不全，双侧胸腔积液。,诊断及治疗,泰能,0.5G IG Q8H+,莫西沙星,0.4G IG QD,败血症：,尿路感染？,肺部感染？,临床病例,患者，女，,63,岁,反复腹痛伴恶心呕吐,14,天，再发伴加重,2,天,1,天前患者发热,40,，伴面色苍白、无尿、四肢冷、血压下降至,89/64mmHg,，拟诊,“,感染性休克,”,于,2010-3-20,入本院,ICU,，予,亚胺培南,抗感染治疗,有高血压、糖尿病史,住院第,4,天患者双手出现坏疽,加用,利奈唑胺,抗感染,患者，外籍男子，工程师，,64,岁，,2,天前从哈萨克斯坦飞至中国,“,咽痛、乏力,10,天，加重伴发热、恶心呕吐,2,天,”,入院。,查体：体温：度；脉搏：,94,次,/,分；呼吸：,24,次,/,分；血压：,85/59mmHg,；神清，,咽充血,，,可见脓点,，双侧扁桃体未见明显肿大，两下肺呼吸音低，腹膨隆，触诊软，,右上腹压之不适，左下腹有压痛，,无反跳痛，,Murphy,征阴性，肝脾触诊不满意，移动性浊音阴性。,血常规,WBC 16.2*109/L,，,N% 88.4%,；,PCT,：,;,肾功能，,CREA 205umol/L,，,肝功能示：,ALT/AST/AKP/GGT 40/67/113/93 U/L,，；,败血症 感染性休克,MRSA,药物（斯沃）,+,泰能,0.5G Q8H,体温度，咽痛缓解，无呕吐,血常规,WBC 8.8*109/L,，,N% 73%,，；,PCT,：,2.6MG/ML;,肝肾功能正常。,3,天后复查,现 病 史,3,天前来我院急诊,（,2011-9-3,查,WBC16100/ul,，,N94%,，,；头颅,CT,及,MR,均提示颅内多发病灶，脑梗塞考虑）,诊断考虑,1,、败血症,2,、颅内多发病灶：脑梗塞？脑脓肿？并于,2011-9-5,收住入院。,自病以来，神清，精神可，胃纳差，睡眠一般，小便无殊，大便,5,天未解，体重无明显减轻。,近,1,月患者因赤脚上下山双足有多次受伤史，入院后可见左脚底及脚跟部遗留多处暗红色血疱，右脚大拇趾可见鲜红色血疱，有波动感。,入 院 体 格 检 查,神清，精神可，对答切题，定向力及记忆力可，言语模糊，右眼睑下垂，左眼闭合不能，双侧瞳孔等大等圆，,3mm,，对光反射灵敏，口角向右歪斜，伸舌左偏，颈静脉充盈，两下肺可闻及湿罗音，右肺明显，未闻及哮鸣音，心音有力，心律齐，,收缩期可闻及,3,级吹风样杂音，心尖部最响,；腹稍膨隆，腹肌稍紧张，无压痛反跳痛，肝脾触诊不满意，,Murphy,s,征阴性，移动性浊音阴性。左上肢肌力,3+,级，左下肢肌力,4+,级，右上肢肌力,5,级，右下肢肌力,4+,级，肌张力无明显增强或减弱，腱反射无亢进，病理征未引出。,右臀部有破溃,，,右膝局部皮肤片状发红,，,皮温升高,，,左脚底及根部多处暗红色血泡,，,右脚大拇指可见鲜红色血泡,，,有波动感,。,治疗过程,（）,治疗过程,(9.23MR),血泡液培养,（）,治疗过程,入院时可以加抗,MRSA,药物（斯沃）,目标治疗：按照,MSSA,治疗,HA-MRSA,感染,中枢感染,脑膜炎 脑脓肿 硬膜下积脓 脊柱硬膜外脓肿,呼吸道感染,HAP VAP,血流感染,导管相关,感染性心内膜炎,皮肤软组织感染,手术或外伤伤口感染、蜂窝织炎、脓肿、感染疡、烧伤,骨关节炎,骨髓炎 脓毒性关节炎,人工关节 植入脊柱感染,尿路感染,腹腔感染,等,院内金葡菌感染危险因素,免疫力低下,大手术继发的感染,多发伤继发的院内感染,大面积烧伤,褥疮,静脉导管、外周血管留置针,有,MRSA,流行的病房,心脏手术、心血管手术、安放起搏器等手术,整形外科、骨关节手术、人工关节置换术,脑脊液分流术,风心、先天性心脏病、人工瓣膜者进行各种手术或创伤性操作,皮肤软组织感染,创面培养：,MRSA,Comparison between bacteremia caused by,Staphylococcus aureus,and bacteremia caused by gram-negative microorganisms in neutropenic patients with cancer,Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2001) 20 :117119,严重的粘膜炎,临床明显表现为导管相关感染,疑有草绿色链球菌感染,血流动力学不稳定,已接受抗,G,-,杆菌治疗,分泌物涂片见,G,+,球菌,既往细菌培养为,MRSA,或耐青霉素的肺炎葡萄球菌,院内有频繁的,G,+,菌爆发,血液科应用抗革兰阳性菌药物的指征,中心静脉导管相关性感染,(Catheter Related Bloodstream Infection, CRBSI),常见致病菌,65%,10%,病例,患者，男性,因“乏力，尿黄,2,个月”入院。人工肝等支持治疗。,入院诊断：病毒性肝炎，乙型，慢性，重型,入院后：给予护肝退黄，及人工肝治疗,2,次，黄疸波动在,500UMOL/L,左右。,特治星,帕尼培南,万古霉素,利奈唑胺,氟康唑,卡泊芬净,8-18,8-23,8-26,8-21,8-28,8-28,8-29,管尖培养,血培养,MRSA,MRSA,GM,：,肺部,CT,两肺炎性病灶,帕尼培南,特治星,美罗培南,利奈唑胺,卡泊芬净,伏立康唑,9-9,9-9,9-14,9-21,9-18,9-26,GM,：,9,月,23,日,GM,：,肺部,CT,无改善,肺部,CT,有所吸收,肺部,CT,明显吸收,10,月,6,日,CT,：基本吸收,2012-07-19,查：,WBC 7.110E9/L,，,N (%) 92.0%,，超敏,CRP,腹水常规检查：外观 黄色，红细胞,+,，白细胞,3-4/ul,2012-07-19,寒战高热，体温最高度,2012-07-25,下午再次出现寒战，体温上升至,39,摄氏度，,WBC 9.510E9/L,，,N(%) 82.1%,，超敏。,血培养：洋葱伯克霍尔德菌，痰培养：嗜麦芽假单胞菌,07-17,特治星,iv-vp,q8h + 07-23,斯沃,0.6 ivgtt q12h,发热待查,-,明确感染部位？明确致病菌？,痰培养,:,鲍曼不动杆菌，铜绿假单胞菌，嗜麦芽假单胞菌,腹腔多次培养：,鲍曼不动杆菌，肺炎克雷伯杆菌，泛耐药,血培养：,洋葱伯克霍尔德菌,选择有效的抗菌药物治疗！,2012. 7. 17,肺部,CT,2012. 6. 21,肺部,CT,CT,示：,两肺间质性改变伴感染考虑，两侧胸膜改变。对照前片肺内病变,有所吸收,，左侧胸腔积液增多,腹水常规及腹部,CT,结果,腹水常规检查示：,2012. 6. 21 2012. 7. 19,2012. 7. 17,腹部,CT,示：,胃癌术后改变；少量腹水，肠腔积气减少,外观 黄色,清晰度 微混,李凡他试验 弱阳性,有核细胞,3-4/ul,红细胞,+/ul,外观 黄色,清晰度 混浊,脓细胞,+,红细胞,1-2/ul,体温曲线,07-26,07-27,07-28,07-29,07-30,07-31,08-01,1,、拔除导管,2,、马斯平、安灭菌、联合斯沃抗感染；,2,天后停用斯沃,WBC,4.610E9/L,，,N(%) 67.0%,体温曲线,08-02,08-03,08-04,08-05,08-06,08-07,08-08,38,36,马斯平,1.0iv q6h,+,安灭菌,1.2 iv q6h,CRP,变化曲线,病史,患者，男性，,73,岁,反复胸闷,8,年，再发,20,小时,于入院,既往史：高血压,20,年、糖尿病,10,年，脑出血,9,月（左侧基底节区）,入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛 高血压病（,3,级 很高危组）,2,型糖尿病,2010-10-26,冠脉造影,左冠状动脉：左主干末段狭窄,70%,前降支起始部完全闭塞,远段经右冠状动脉及回旋支侧支循环显影,回旋支近段可见,70%,狭窄,远段可见,80-99%,狭窄长病变。第一钝圆支可见,50%,狭窄,其二级分支可见,99%,狭窄。中间支起始部可见,85%,狭窄,中段可见,99%,狭窄。,右冠状动脉：右冠近中段可见,70%,狭窄长病变，远段可见,70%,狭窄，左室后支可见,85%,狭窄，后降支可见,90%,狭窄。,入院3-4周体温变化,冠状动脉搭桥术,头孢呋辛,Ivgtt once,术后转,ICU,留置,Aline,，气管插管，纵膈引流管及心包引流管，留置导尿，漂浮导管,哌拉西林舒巴坦,美罗培南,1g ivgtt q12h,甲强龙,40mg q12h,入院,5-6,周体温变化,甲强龙,40mg q12h,利奈唑胺,0.6g ivgtt q12h,哌拉西林三唑巴坦,2.25g ivgtt q6h,美罗培南,0.5g ivgtt q8h,万古霉素,1g ivgtt q3d,氟康唑,0.2g ivgttqd,血培养：,MRSA,外周血，中心静脉，血透管抽取血培养：,MRSA,CVC,培养：,MRSA,体液培养：,MRSA,利奈唑胺治疗神经外科感染,Rev Esp Quimioter 2011;24(1):42-47,患者治愈,未发生相关死亡,Rev Esp Quimioter 2011;24(1):42-47,脑膜炎,据报道，利奈唑胺成功治愈数例,VREF,（万古霉素耐药屎肠球菌）脑膜炎,Shaikh ZH, Peloquin CA, Ericsson CD. Successful treatment of vancomycin-resistant Enterococcus faecium meningitis with linezolid: case report and literature review. Scand J Infect Dis 2001; 33:3759.,Zeana C, Kubin CJ, Della-Latta P, Hammer SM. Vancomycin-resistantEnterococcus faecium meningitis successfully managed with linezolid:case report and review of the literature. Clin Infect Dis 2001; 33:47782.,Vancomycin-Resistant,Enterococcus faecium,Meningitis Treated with Linezolid: A Case Report and Review of the Literature Infect Chemother. 2010 Jun;42(3):194-197,存在危险因素的病人,时刻注意有无,MRS,感染可能？,1,、通过涂片和反复培养发现,MRS,感染线索,2,、及时评估革兰阴性菌治疗方案的疗效,病原学（痰涂片）,浙江大学医学院附属第一医院感染科,肠球菌感染性心内膜炎,肠球菌心内膜炎,治疗困难（对青霉素类、氨基糖苷类、万古霉素耐药时）传统方案：青霉素类,/,万古霉素氨基糖苷类,据报道，利奈唑胺成功治愈数例,VREF,（万古霉素耐药屎肠球菌）感染性心内膜炎,Babcock HM, Ritchie DJ, Christiansen E, Starlin R, Little R, Stanley S. Successful treatment of vancomycin-resistant,Enterococcus,endocarditis with oral linezolid. Clin Infect Dis,2001,; 32:13735.,Review,Infect Chemother. 2010 Jun;42(3):194-197,effective,宿主,防御机制,感染部位,基础疾病,抗菌药物,PK/PD,特性,Click to edit text here,临床抗感染治疗疗效的影响因素,非微生物因素,Bacteriostatic vs. Bactericidal Activity ,CID 2004:38 (15 March),Thank you for attention!,谢谢观赏！,2020/11/5,80,