肝硬化华西唐承薇教授

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化华西唐承薇教授,肝 硬 化,唐承薇 教授,四川大学 华西医院 消化内科,广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷；,再生结节形成：残留的肝细胞不沿支架排列、形成不规则结节的肝细胞团；,自汇管区和肝包膜有大量纤维结缔组织增生，形成假小叶；,肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞、扭曲、受压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉之间出现交通吻合支，,-,门脉高压。,肝炎 脂肪肝 肝纤维化,肝硬化,肝功能减退,+,门脉高压,肝 硬 化,临床诊断肝硬化,病理,影像,肝功能减退,-,失代偿期症状,消化不良、乏力、消瘦,出血倾向和贫血,月经不调、闭经、不孕,睾丸萎缩、性机能不全,肝功能减退,体 征,肝病面容,黄疸,肝掌、蜘蛛痣,下肢浮肿,肝功能减退,肝细胞坏死，细胞膜破裂,ALT / AST,1 ( 100200 u ) ALT & AST normal,肝合成功能降低,ALB PT CHO,胆汁淤积,TB,IB,DB,肝功的实验指标,门脉高压,脾大、,脾功能亢进,侧支循环开放,食道和胃底静脉曲张,腹壁静脉曲张,痔静脉扩张,腹膜后吻合支曲张,腹 水,门静脉压正常值,13,24 cm,水柱,门静脉压力 ,25 cm,水柱,肝硬化并发症,-,腹水,60%,代偿期肝硬化患者在,10,年内将出现腹水,产生腹水的病理生理,门脉高压 （,没有门脉高压，没有腹水,）,低蛋白血症,淋巴液生成增多,继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多,抗利尿激素增多,腹水发生的病理生理,门脉高压,肝窦压力,，肝动脉灌注,内脏血管扩张,-,各种血管扩张因子,内脏高动力循环,，容量，门脉阻力高，静水压,，,肝淋巴回流受阻,门脉扩张，血液淤积,体循环容量,，神经反射，水钠潴留,肾血管收缩,glucagon,VIP,SP,乙 肝,肝癌,肝 硬 化,酒 精,药 物,丙 肝,胆源性,NASH,自身免疫,静脉曲张出血,腹 水,SBP,Hepatorenal,HPS,肝性脑病,肝功能减退,+,门脉高压,+,病理,确诊肝硬化后，应重视对病因的搜寻,病毒感染的证据 血抗原、抗体,酒精,药物,胆道梗阻 影像学,NASH,血糖,心源性,UKG,自身免疫,ANA ,代谢性疾病 铜蓝蛋白，组织铁沉积,血吸虫 疫水接触史、影像学、皮试,病史、生活史、药物史,评估肝功状态,-,Child-Pugh,评分,1,2,3,腹水,无,少量,多,总胆红素,mol,/L,51.3,白蛋白, g/L,35,2835,对照 秒）,6,INR,2.3,肝性脑病,无,1-2,期,3-4,期,分级,评分,12,年存活率（,%,）,A,5-6,10085,B,7-9,8060,C,10-15,4535,乙 肝,肝癌,肝 硬 化,酒 精,药 物,丙 肝,胆源性,NASH,自身免疫,静脉曲张出血,腹 水,SBP,Hepatorenal,HPS,肝性脑病,肝功能减退,+,门脉高压,+,病理,肝硬化并发症,-,上消化道出血,原 因,食道胃底静脉曲张破裂,门脉高压胃病,消化性溃疡,常见，,25 40 %,死亡率高，,30%,（没有现代治疗）,肝硬化并发症,-,自发性腹膜炎,（,Spontaneous bacterial peritonitis, SBP,）,肝硬化病人无腹腔脏器穿孔的腹膜急性炎症,致病菌多为,Gram,-,杆菌,表现,腹痛、腹胀、发烧、腹水迅速增加,轻重不等的腹膜炎体征,腹水：渗出液，渗、漏出液之间,肝硬化并发症,-,肝肾综合征,（,Hepatorenal syndrome, HRS,）,肝硬化的终末期,大量腹水，肝功能差，体循环血量不足，肾灌注不足,少尿、无尿、氮质血症,稀释性低钠血症、低尿钠,肾实质无重要病理改变,肝硬化并发症,-,肝肺综合征,（,hepatopulmonary syndrome, HPS,）,严重的肝病,肺内血管扩张,低氧血症,其它肺部并发症,肝性胸水,门肺高压,肝硬化并发症,-,门静脉血栓形成,（,Portal vein thrombosis,）,10%,肝硬化病人,门静脉血流缓慢、门静脉硬化、门静脉内膜炎,完全性梗阻 可以致剧烈,腹痛、腹胀、便血、呕血、,休克,肝硬化并发症,-,肝 癌,（,Hepatocellular carcinoma, HCC,）,HBV,、,HCV,及血色病肝硬化易发展为,HCC,肝功储备大，,HCC,早期症状不明显,当肝功由代偿转为失代偿时，应警惕,症状：肝区疼痛、黄疸、肝区扪及包块,癌结节破裂，血性腹水,肝硬化并发症,-,肝 癌,（,Hepatocellular carcinoma, HCC,）,满足下列三项中的任一项，即可诊断：,具有两种典型影像学（超声、增强,CT,、,MRI,或,DSA,）表现，病灶,2cm,一项典型的影像学表现，病灶,2cm,，,AFP400ng/ml,肝脏活检阳性,肝硬化并发症,-,电解质和酸碱平衡紊乱,低钠血症,低钾、低氯血症和代谢性碱中毒,肝硬化并发症,-,肝性脑病,(,hepatic encephalopathy, HE),严重肝病基础,可逆的脑功能损伤综合征,代谢性脑病,脑萎缩,脑水肿,临床表现,轻者,-,轻微的智力减退,严重,-,意识障碍、行为失常和昏迷,常见肝性脑病的诱因,药物,抑制大脑和呼吸中枢，造成缺氧,门体分流,肠源性氨进入体循环,苯二氮类、麻醉剂、酒精,手术或自然分流,低血容量,肾前性氮质血症，使血氨增高,血管阻塞,肠源性氨进入体循环,利尿、腹泻、呕吐、出血,门静脉血栓,大量放胸腹水,肝静脉血栓,增加氨的产生、吸收及进入大脑,原发性肝癌,蛋白食物摄入过多,肝脏对氨的代谢能力明显减退,消化道出血、感染、便秘,低钾导致代谢性碱中毒,鉴 别 诊 断,表现为肝大的疾病鉴别,:,慢性肝炎,肝癌,血吸虫病、肝吸虫病,鉴 别 诊 断,引起腹水及腹部肿大的疾病鉴别,心、肾疾病,结核性腹膜炎,腹腔肿瘤,卵巢肿瘤等,鉴 别 诊 断,肝硬化并发症鉴别,上消化道出血,:,溃疡、糜烂、炎症、肿瘤,肝性脑病,:,低血糖、尿毒症、酮症酸中毒,肝肾综合征,:,慢性肾小球肾炎,总 体 治 疗 策 略,停止或延缓肝病的进程,防止其他因素对肝脏的损伤,预防和治疗并发症,决定恰当的肝移植时机,停止或延缓肝病的进程,HBV -,抗病毒治疗,Adefovir,，,Lamivudine,，,Entecavir,禁用,Interferon,HCV - Interferon,酒精,-,禁酒,药物,-,停用损伤肝脏的药物,自身免疫,-,熊去氧胆酸，强的松，免疫抑制剂,防止其他因素对肝脏的损伤,避免使用任何有损肝脏的药物、保健品,OTC,药物（感冒药、止痛药,）,医生处方应谨慎,禁酒,避免过度劳累,防止感染,-,肺炎、,HAV,、,HBV,疫苗,生活环境的卫生,食道胃底静脉曲张破裂出血抢救,禁食、静卧、监护,补充血容量,:,保证有效的肾脏灌注即可，不宜过度输液,止血,药物：,PPI,、生长抑素、垂体后叶素及其衍生,物特利加压素,三腔二囊管压迫止血,内镜：硬化剂注射、静脉套扎,TIPS,手术治疗,预防和治疗并发症,食道胃底静脉曲张破裂出血,一级预防,减少门脉血流,propranolol,somatostatin,避免进食粗糙、坚硬食物,PPI,二级预防 （分流,+,断流,+,限流）,内镜治疗,- EVL,血管介入,-TIPS,(transjugular intrahepatic portosystemic shunts,经颈内静脉肝内门腔分流术,),开腹手术,Anesthesiology 1999; 90:42.,肝硬化患者围术期死亡率,11.6%,，并发症发生率,30%,-,733,肝硬化患者回顾性研究,与麻醉剂的毒性有关,与肝功储备能力有关,与手术方式有关,开腹手术较腹外手术显著减少肝动脉血流,术中失血导致肝缺血性损伤,急诊手术死亡率高,自发性腹膜炎 （,Spontaneous bacterial peritonitis, SBP,）,早期、足量、联合使用抗生素,疗程足够长（,2,周以上）,预防和治疗并发症,肝 癌,( HCC ),治疗决策,总 体 治 疗 策 略,停止或延缓肝病的进程,防止其他因素对肝脏的损伤,预防和治疗并发症,决定恰当的肝移植时机,谢谢！,