肝硬化临床表现和治疗

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,肝硬化临床表现和治疗,定 义,是一种常见的由不同原因引起的，以肝脏弥漫性,纤维化,、假小叶和再生,结节,形成为特征的慢性、进行性肝病。,肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生。,病因三特征,1、病毒：,HBV，HCV，,HBV+HCV,2、酒精：80g/d, 10年,3、非病毒非酒精:（包括自身免疫、,胆汁淤积、,寄生虫,等）.,病 理,1、小结节性肝硬化,直径多在 0.30.5 cm，不超过1 cm，最常见,2、大结节性肝硬化,.,直径 13cm, 最大达5cm,3、大小结节混合性肝硬化,大小结节混合,形态学分三类,B,超三特征,1,肝： 表面不光滑，,锯齿状；,肝内光点粗大； 管道不清。,2,脾,:,脾大且厚,40mm.,3,血管：门、脾静脉增宽,:,门静脉,13,mm,直径 ；,脾静脉 ,9 mm,直径,;,肝功能 三指标,1,、损害指标,:,丙氨酸氨基转移酶,(ALT),、门冬氨酸氨基转移酶,(AST),、碱性磷酸酶,(,ALP,),、,-,谷氨酰转肽酶,(GGT),2,、 合成指标,:,前白蛋白,(PA),、白蛋白,(ALb),、 胆碱酯酶,(CHE),3,、排泄指标,:,总胆红素,(TBil),、直接胆红素,(DBil),和总胆汁酸,(TBA),肝纤维化四指标,1,、,PCIII,（,III,型前胶原）：与肝纤维化的活,动程度密切相关，但无特异性。,2,、,IV,C,（,IV,型胶原）：在肝纤维化时出现,最早 。,3,、,LN,（层粘连蛋白）：肝纤维化活动程度,及门静脉压力呈正相关 。,4,、,HA,（透明质酸酶） ：活动性肝纤维化的,定量指标 。,肝纤维化,肝硬化,肝癌,正常肝脏,临床分类及表现,根据肝脏,炎症活动,情况可分为：,1,、活动性肝硬化 ：,ALT,、,AST,升高；,ALB,低；黄疸。,2,、静止性肝硬化：,ALT,、,AST,正常，无黄疸。,根据,肝脏功能,储备情况可分为：,1,、代偿期肝硬化： 指早期肝硬化,2,、失代偿期肝硬化： 指中、晚期肝硬化,代偿期,症状较轻、缺乏特异性,(,无高压征无并发症,),疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解,肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾可肿大,肝功能检查正常或轻度异常,失代偿期,肝功能减退症状,门脉高压表现,：脾大、腹水、三曲张。,全身多系统表现,肝功能减退的临床表现,全身症状,：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等,消化系统症状,：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等,出血倾向和贫血,：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因：,a.,肝合成凝血因子减少,b.,脾功能亢进,c.,毛细血管脆性增加,内分泌紊乱,主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等,女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌,肾上腺皮质激素皮肤色素沉着,继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用,门脉高压症表现,发生机制：门脉阻力增加,门脉血流量增多,临床表现,脾肿大：脾功能亢进,侧枝循环建立和开放：,PVP200mmH,2,O,食管静脉曲张,:,胃冠状,V-,食管,V,、肋间,V,、奇,V,腹壁静脉曲张：脐,V-,副脐,V,、腹壁,V,痔静脉扩张：直肠上,V-,直肠中、下,V,腹水：是,LC,最突出的临床表现,肝硬化侧支循环图解,正常食道静脉,食管中下段静脉,肝触诊,早期,：表面尚平滑,晚期,：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛,其他,：,黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹水征、腹壁静脉曲张等,体 征,肝掌,蜘蛛志,1.,腹壁静,脉曲张,2.,腹水,3.,脐疝,3.,1.,2.,并发症,？上消化道出血：,最常见，原因：,食管、胃底静脉曲张,门脉高压性胃病,消化性溃疡,肝性脑病：,最严重并发症，最常见的死亡原因,感染：,肝硬化患者抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等,自发性腹膜炎,致病菌多为革兰阴性杆菌，,表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,肝肾综合征,(HRS),：,又称功能性肾衰,特征：,自发性少尿或无尿,氮质血症,稀释性低钠血症和低尿钠,肾脏无明显病理改变,机理,：,肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低, 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加, 肾素,-,血管紧张素系统活性增强, 肾,PGs,合成减少，血栓素（,TXA,2,）,增多, 内毒素血症：增加肾血管阻力, 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,肝肺综合征,:,指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征,原发性肝癌：,多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑,电解质和酸碱平衡紊乱：,低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,肝硬化的西医治疗,一般治疗,对因治疗,对症治疗,并发症的治疗,治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,一、一般治疗,休息,饮食,：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食,肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质,腹水时应少盐或无盐,禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损肝药物,支持治疗,:,维持水、电解质平衡,应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆,二、对因治疗：,抗病毒,、戒酒等,乙型肝炎肝硬化的抗,HBV,治疗,乙型肝炎肝硬化,抗,HBV,治疗的药物选择,干扰素,核苷类似物,干扰素,治疗,干扰素,（代偿期可选用）,500,万,IU im Tiw,疗程,48,周,核苷（酸）类似物治疗,(,一,),拉米夫定 每日口服,100 mg,随用药时间的延长患者发生病毒耐药变异的比例增高,(,第,1,、,2,、,3,、,4,年分别为,14%,、,38%,、,49%,和,66%,(,二,),阿德福韦酯 每日,10 mg,应用,1,、,2,、,3,年耐药发生率分别为,0%,、,1.6%,和,3.1%,我国,SFDA,批准用于治疗慢性乙型肝炎，其适应证为肝功能代偿的成年慢性乙型肝炎患者。本药尤其适合于需长期用药或已发生拉米夫定耐药者,(,三,),恩替卡韦 每日,0.5 mg,对发生,YMDD,变异者将剂量提高至每日,1mg,能有效抑制,HBV DNA,复制,对初治患者治疗,1,年时的耐药发生率为,0,，但对已发生,YMDD,变异患者治疗,1,年时的耐药发生率为,5.8%,一、,代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗,指征：,HBeAg,阳性者的治疗指征为,HBV DNA,10,5,拷贝,/ml,，、,HBeAg,阴性者为,HBV DNA,10,4,拷贝,/ml,，,ALT,正常或升高。,治疗目标：是延缓和降低肝功能失代偿和,HCC,的发生。,二、,失代偿期乙型肝炎肝硬化患者抗病毒治疗,指征：,HBV DNA,阳性，,ALT,正常或升高,治疗目标：通过抑制病毒复制，改善肝功能，以延缓或减少肝移植的需求，抗病毒治疗只能延缓疾病进展，但本身不能改变终末期肝硬化的最终结局。,干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，属禁忌证,(,),丙型肝炎肝硬化代偿期抗病毒治疗,干扰素,+,利巴韦林,干扰素, 500,万,IU Tiw,利巴韦林,1000mg/d,疗程,48,周,三、腹水治疗,1.,限制钠、水的摄入,：无盐或低盐饮食,钠盐：,500,800mg (,氯化钠,2.0g),日,水：,1000ml,d,左右，显著低钠血症，,500ml/,日以内,2.,利尿剂,：原则,-,联合、间断、重复,主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例,100mg,：,40mg,最大剂量：,400mg/d,：,160mg/d,原则：小剂量开始，防止低钾及并发症,体重下降天,3,.,放腹水和输注白蛋白,适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白,40g/,次,4.,提高血浆胶体渗透压,：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白,5.,腹水浓缩回输,：,是治疗难治性腹水的较好办法,5,千,1,万,ml500ml,回输,禁忌证：感染性或癌性腹水,不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,四、门脉高压症的治疗,1.,药物治疗,：心得安,2.,介入治疗,：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术,（,PTO,）,脾栓塞术,TIPSS,1.,上消化道出血,：,禁食、静卧、重症监护,补充血容量、纠正休克,止血治疗：,a.,药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑,b.,三腔二囊管压迫止血,c.,介入,d.,内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物,手术治疗,四、并发症的治疗,2.,自发性腹膜炎,：,早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（,2,周以上）,腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗,加强支持治疗,3.,肝性脑病,:,见肝性脑病一章中治疗,4.,肝肾综合征：,目前无有效治疗,去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因,严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡,输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂,特利加压素联合白蛋白治疗,重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等,扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好,Child-pugh,：,A,级最好，,C,级最差,死亡原因,:,肝性脑病、上消化道出血、继发感染、肝肾综合征,谢 谢,谢谢观赏,