浅谈糖尿病诊治基层讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,浅谈糖尿病的诊治,-,基层讲座,解放军第一八四医院,内分泌科 郑伟坤,1,主要内容,糖尿病定义,流行病学,病因和分类,临床表现,治疗,2,糖尿病的概念,糖尿病 （,diabetes mellitus,）是系血中胰岛素相对或绝对不足，或伴靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱。,糖尿病已成为发达国家继心血管疾病和肿瘤之后第三大非传染病。,3,糖尿病的流行病学,糖,尿,病,现在全球共有亿名成年人患有糖尿病，有一半是未确诊病例，而这个数字到,2040,年将上升到亿人。,中国的糖尿病患者是最多的，2015,年就有1.096亿人；到目前我国糖尿病发病率已超过,10%,！,4,糖尿病的分类,1,型,糖,尿,病,5%,2,型,糖,尿,病,90%,妊,娠,期,糖,尿,其,他,特,殊,类,型,糖,尿,病,病,5,1,型糖尿病的病因,胰岛素的生产部位,胰岛,B,细胞破坏,破坏的原因：自身免疫性 急性型,缓发型,(LADA,）,特发性,病变的关键环节：,胰岛素绝对缺乏,6,1,型糖尿病自然病程,遗,传,易,感,性,触,发,事,件,免,疫,异,常,B,细,胞,减,少,胰,岛,素,分,泌,不,足,B,细,胞,消,失,7,种子,：遗传因素,土壤,：环境因素,树干,：,胰岛素抵抗,花朵,：高血糖,果实,：糖尿病,2,型糖尿病的病因,8,环境因素,-,饮食不当,9,环,境,因,素,-,缺,乏,体,力,活,动,10,环境因素,-,肥胖,11,胰岛素抵抗,胰岛素作用的靶器官（肝脏、肌肉、脂肪组织）对胰岛素的敏感性下降。,胰岛素作用不足，血糖升高，,2,型糖尿病发病。,12,多饮,多尿,多食,疲乏,体重减轻,皮肤瘙痒,临床表现,13,糖尿病症状,(l),多尿：尿量增多，每昼夜尿量达,3000,5000,毫升，最高可达,10000,毫升以上。排尿次数也增多，一二个小时就可能小便,1,次，有的病人甚至每昼夜可达,30,余次。糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。,(2),多饮：由于多尿，水分丢失过多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。排尿越多，饮水也越多，形成正比关系。,出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状,14,糖尿病症状,(3),多食：由于大量尿糖丢失，如每日失糖,500,克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢进，食量增加。同时又因高血糖刺激胰岛素分泌，因而病人易产生饥饿感，食欲亢进，老有吃不饱的感觉，甚至每天吃五六次饭，主食达,1,1,5,公斤，副食也比正常人明显增多，还不能满足食欲。,(4),消瘦：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。其结果使体内碳水化合物、脂肪与蛋白质被大量消耗，再加上水分的丢失，病人体重减轻、形体消瘦，严重者体重可下降数十斤，以致疲乏无力，精神不振。同样，病程时间越长，血糖越高；病情越重，消瘦也就越明显。,15,糖尿病的诊断,1、,具有,典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。,2、没有,典型,症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。,3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l;糖耐量实验2小时血糖11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。,16,并发症,慢性并发症：眼部病变、糖尿病足,急性并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷、感染,并发症,17,18,19,急性并发症（一）酮症酸中毒（,diabetic ketoacidosis, DKA,）,概念：由于各种应激作用，使糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱加重时，脂肪分解加速，大量脂肪酸在肝脏经,氧化产生酮体，当酮体逐渐升高，超过体内调节能力时，出现酮症酸中毒。,酮体：乙酰乙酸、,-,羟丁酸和丙酮,19,20,（一）酮症酸中毒,临床表现,早期：仅有口渴、多饮、疲倦,继之：出现食欲减退、恶心、呕吐、腹痛，并伴,头 痛、嗜睡、呼吸深快有烂苹果味,后期：随着病情进一步发展，出现严重失水、尿,量减少、皮肤弹性差、眼球下陷、脉细速、血压下降。晚期各种反射迟钝，甚至消失，昏迷。,20,21,急性并发症（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷,多见于老年,型糖尿病病人，约,2/3,病人发病前无糖尿病史或仅有轻症，病人血糖升高脱水、血渗透压增高。常突然出现神经、精神症状，表现为嗜睡，幻觉，定向障碍，昏迷，病死率高达,40,21,22,（二）糖尿病高渗性非酮症昏迷临床表现,多饮、多尿,多食不明显,失水加重,神经、精神,症状,昏 迷,22,23,急性并发症（三）感染,疖、痈等皮肤化脓性感染多见，可致败血症或脓毒血症。,足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见，女性病人常合并真菌性阴道炎。,肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,肾盂肾炎和膀胱炎为泌尿系最常见感染，尤其多见于女性，常反复发作，多转为慢性肾盂肾炎。,23,24,（四）糖尿病足（,DF）,与下肢远端神经异常，和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏有关。病人可表现为足部畸形、皮肤干燥,等,，,严重的病人可出现足部溃疡、坏疽,。,糖尿病足是病人截肢和致残的主要原因。,常见的诱因：趾间或足部皮肤瘙痒而搔抓致皮肤溃破、水疱破裂、烫伤、碰撞伤、修脚损伤与新鞋磨破伤等,24,25,糖尿病的治疗,糖尿病治疗的目的,纠,正,代,谢,异,常,消除症状，,防治急性、,慢性并发症,防止长期高血糖引起的胰岛,B,细胞,恢复正常体重与体力，维持正常社会活动,26,治疗要点,药物,健康教育,饮食治疗,运动治疗,血糖监测,药物治疗,27,一、健康教育,是重要的基本治疗措施之一，是其他治疗措施成败的关键。,目的：提高知识、培训技巧以与改变行为，加强病人对治疗的依从性和严格控制代谢，从而改善提高糖尿病病人的生活质量。,方式：集体教育、小组教育、个体化教育,治疗措施,28,二、饮食治疗,饮食原则：合理控制总热能，热能摄入量以达到或维持理想体重为宜,.,平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物,提倡少食多餐，定时定量进餐,饮食的计划与安排,原则,治疗措施,29,三、 运动治疗,促进血液循环,缓解轻中度高血压,减轻体重,提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗,改善血脂情况,改善心肺功能，促进全身代谢,治疗措施,30,四 血糖监测,经常观察记录血糖水平,每,2,3,个月复查糖血红蛋白,A1,每年,1,2,次全面复查，了解血脂、心、肾、神经功能和眼底情况,治疗措施,31,五 药物治疗,口服药物（,tablet to swallow,）,胰岛素,(insulin),治疗措施,32,口服降糖药,胰岛素促泌剂,磺脲类（,SU,）,格列奈类,双胍类,葡萄糖苷酶抑制剞剂,噻唑烷二酮类,其他,33,磺脲类,（,SU,）,种类与用法,第一代：甲苯磺丁脲（,D860,）,第二代：格列苯脲（优降糖）,2.55mg bid,格列吡嗪（美吡达、）,510mg tid,格列齐特（达美康）,80160mg bid,格列美脲（亚莫利）,0.51.0mg qd,饭前,30,分钟口服 ，小剂量开始,34,SU,适应证,没有急性并发症的,2,型糖尿病,禁忌证,Type 1 DM,严重并发症或,B,细胞功能差的,2,型糖尿病,Type 2 DM,合并,DKA,、,DNKHC,严重感染、拟行大手术、,妊娠哺乳者,全胰切除,过敏,35,格列奈,类,种类与用法： 瑞格列奈,那格列奈,餐前,1015min po,适应证和禁忌证：与磺脲类相同,优点：起效快，作用时间短，主要用于降餐后血糖,36,双胍类,种类与用法：,苯乙双胍（降糖灵）,二甲双胍（君力达、迪化糖锭、格华止）,0.250.5 tid,适应证：肥胖的,2,型糖尿病患者,血糖波动大的,1,型糖尿病患者,禁忌症：,急性并发症,急性感染,肾、肝、心、肺功能减退,缺氧,不良反应：,消化道反应；过敏反应；乳酸酸中毒,37,-,糖苷酶抑制剂,种类与用法：,阿卡波糖,50100mg tid,伏格列波糖,200g tid,与第一口饭一起嚼服,适应证,:,餐后血糖高的,1,型或,2,型糖尿病,禁忌证：严重的胃肠道疾病,副作用：腹胀、腹泻,38,噻唑烷二酮类,种类与用法：,罗格列酮（文迪雅）,4mg,qd,吡格列酮（艾 汀）,15mg qd,适应症：胰岛素抵抗者,副作用：水钠潴留、贫血、心衰、肝损伤,39,胰岛素治疗,适应证,1,型糖尿病患者,2,型糖尿病患者,伴下列情况：,有严重急并发症,(DKA,、,DNKHS),严重的急性和慢性并发症,手术、妊娠、分娩等,B,细胞功能减退,特殊类型糖尿病,40,新型降血糖药物,DPP-4,抑制剂：,西格列汀,维格列汀,沙格列汀,阿格列汀,利格列汀,GLP-1受体激动剂,：,艾塞那肽注射液,利拉鲁肽注射液,SGLT-2抑制剂：恩格列净,达格列净,41,饮食、运动、控制体重、戒烟限酒,+,二甲双胍,增加其他类口服药,胰岛素,3,个月血糖,未达标,饮食、运动、控制体重,+,任何一种或两种,口服药,3,个月血糖,未达标,3,个月血糖,未达标,2013,版中国,2,型糖尿病防治指南,诊治流程,控制血糖,治疗流程,42,基层医院糖尿病转诊指征,中国 2 型糖尿病防治指南（基层版）指出：下列情况,应转向上级医院。,发现血糖异常，病因和分型不明确；,小于 25 岁，以与妊娠、哺乳期血糖异常；,急性并发症或严重慢性并发症；,反复低血糖或一次严重低血糖后；,慢性并发症的筛查和治疗有困难；,规范治疗后血糖、血压、血脂控制不达标；,血糖波动大或调整胰岛素有困难时。,43,Thank You !,44,