血液病真菌感染

Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,血液病真菌感染,真菌感染逐渐增多,诊断技术提高,广谱抗生素的应用,患者年龄增高,更多、更复杂的医疗干预措施(如移植等,),高强度细胞毒性治疗的应用,免疫抑制治疗的应用,其他病因死亡率的下降,系统性真菌感染的病原学,主要致病菌为：,念珠菌,(,内源性条件致病菌,),曲霉菌,(,广泛存在于自然界和人体内,),隐球菌,(,外源性致病菌,),组织胞浆菌,侵袭性真菌感染的死亡率：,美国真菌的感染死亡率逐年上升，,90,年之后，感染死亡有下降的趋势，与诊断措施的改进，和早期预防使用抗真菌药物有关。,真菌感染率,念 珠 菌,白色念珠菌,念珠菌病,内脏真菌病中发病率最高,肺念珠菌病,多继发其他呼吸道疾病，原发者少见。,消化道念珠菌病,主要见于食道念珠菌病及念珠菌性肠炎,血性播散性念珠菌病,念珠菌经皮肤、肺部及肠道感染病灶侵入血行,引起全身性系统性念珠菌病。,各种念珠菌感染所占的比例,曲 霉 菌,烟曲霉,黄曲霉,血液病患者真菌感染危险因素,主要取决于三个因素的相互作用：,功能/解剖异常的存在，削弱了皮,肤黏膜对感染的屏障功能；,过多地与潜在的真菌病原体接触；,免疫抑制状态。,功能/解剖异常的主要原因,用于采血标本和输液的中心静脉插管的放置,和化疗后黏膜炎，这两者都为念珠菌进入体,内提供了入口。,严重的皮肤损伤（如水的浸泡性损伤、血管,插管不当引起有害化学物质外渗到软组织而,导致皮肤或皮下组织的损伤）常有继发性念,珠菌属、曲霉菌属甚至结合菌亚纲的感染。,坏死组织的出现、不能引流液体的聚集，以,及重要组织的损伤（尤其是肺）都可以增加,继发性真菌侵袭的风险。,医院里两种流行病学的接触模式,居住区接触：指患者在医院居住的区域内接触真菌病原体。在时间上或空间上经常有病例的爆发。这种接触通常来自：,通风系统的霉菌污染（其中主要是曲霉菌）；,人和人之间（通常是通过医务人员的手）念珠菌的传播也经常发生，这些念珠菌常对吡咯类耐药。,非居住区接触：可以发生在医院内的任何地方，当病人因常规检查或处理需要去其他区域时接触真菌病原体，如手术室，放射科或者内镜室，正在施工中的医院大楼。,非居住区接触可能比居住区接触更加常见。,免疫抑制状态的主要因素,粒细胞缺乏,GVHD,及其治疗,有免疫调节作用的病毒感染,一些代谢因素如蛋白质营养不良、尿毒症和高血糖都可引起免疫抑制状态。,异基因移植患者发生侵袭性真菌感染的机会比较高。,血液病患者真菌感染死亡率高的原因,诊断困难。常规的微生物学检查的敏感性低，往往是非特异性的，故需要经验性治疗。,因为在粒细胞缺乏期间炎症反应性降低，侵袭性真菌感染的临床的症状和体征常常不明显，直到感染比较严重时才会表现出来。所以在确诊时，真菌的负荷常远远高于没有免疫抑制的患者，这也是决定治疗效果的一个十分重要的预后因素。,疗效与早期治疗直接相关，但上述两点使得真菌感染的早期诊断十分困难。,现有的抗真菌治疗都不是十分理想。,治疗侵袭性真菌感染比治疗侵袭性细菌感染所需要的疗程更长。,经验治疗的重要性！,SFI,诊断困难、需要时间长；,治疗越及时，越能改善预后；,经验治疗的指征,无间歇的发热4天以上,持续高水平或不断升高的,C,反应蛋白,细菌培养阴性,对广谱抗生素治疗无反应,抗真菌治疗,清 除 病 灶,增 强 免 疫,抗 真 菌 药 物 治 疗,抗真菌药物选择的思考,不同真菌感染发生率,抗真菌药物的抗菌谱,抗真菌药物的毒副作用,药物经济学,患者意见（是否属于医保范围）,氟康唑,抗真菌谱：白念珠菌、隐球菌,药动学特点多：口服吸收快而完全、浓度与,与剂量基本平行，进食影响小,分布好、能入,CSF,蛋白结合率低,经肾泄,T1/2 20-30h,血透可清除,不良反应少,伏立康唑,化学结构的突破,Data on file. Pfizer Inc., New York, NY.,伏立康唑说明书,。,氟康唑,适应症,侵袭性曲霉菌病,对氟康唑耐药的严重侵袭性念珠菌感染(包括克柔念珠菌),由足放线病菌属和镰刀菌属引起的严重感染,伏立康唑应主要用于治疗免疫缺陷患者中进行性、可能威胁生命的感染,伏立康唑说明书。,病例,1,（肺部真菌感染）,病例,2,（肝脾真菌感染）,洗手,谢谢观赏,