甲状腺疾病诊疗常规

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺疾病诊疗常规,新疆医科大学第一附属医院内分泌科,樊勇,甲状腺基础知识,一、甲状腺的组织组织解剖学,1、形态大小：25-30g,2、血供来源：,颈外动脉 甲状腺上动脉,锁骨下动脉 甲状腺下动脉,一、甲状腺的组织组织解剖学,3.甲状腺组织具有两种内分泌细胞：,甲状腺滤泡细胞,甲状腺激素,甲状腺滤泡旁细胞,降钙素,二、甲状腺激素,1、原料碘,人体含碘总量,50mg,，,甲状腺内约,10mg,人体每日需碘,100-200ug,碘经肾脏和消化道排泄,尿碘的低限为,100ug,二、甲状腺激素,2、碘供异常对甲状腺的影响,碘缺乏,甲状腺肿大、甲状腺功能减退,碘过量,甲状腺肿大、碘甲亢、甲减,二、甲状腺激素,3、甲状腺激素（TH）的合成,无机碘的主动转运,聚碘,无机碘活化为有机碘,碘的活化,甲状腺球蛋白（,TG,）,分子中酪氨酸残基的碘化，即,MIT,（,一碘甲状原氨酸）和,DIT,（,二碘甲状原氨酸）,MIT,和,DIT,偶联形成,TH,二、甲状腺激素,4、TH的储存、释放和代谢,TH,在甲状腺滤泡细胞的滤泡腔内以胶质形式储存,TG,经蛋白酶裂解释放,T3,和,T4,入血,T4,占,TH,的,90%,以上，,T3,活性是,T4,的,5,倍,T4,的半衰期是,7,天，,T3,是,天,80%,的,T4,转变为,T3,（,45%,）和,rT3,（,55%,）,三、甲状腺激素的生理作用,1、对代谢的影响,1）产热效应：增加物质代谢率、氧耗量、产热量。1mgT4使基础代谢率增加28%，T3比T4强3-5倍。,2）对蛋白质代谢的作用：生理剂量使肌肉、肝脏、肾脏蛋白质合成增加，过多时则加速分解，也可以使骨的蛋白质分解，血钙升高，骨质疏松。肌肉蛋白质分解，肌无力，Cr降低。,三、甲状腺激素的生理作用,3）对糖代谢的作用,TH促进小肠黏膜对糖的吸收，加强糖原分解，抑制糖原合成，使血糖升高 。,TH促进胰岛素降解，加强儿茶酚胺对胰岛素分泌的抑制作用，使血糖 。,TH加强外周组织对糖的利用（消耗增加），使血糖 。,4）对脂肪代谢的作用： 降解作用大于合成作用,三、甲状腺激素的生理作用,2、对生长发育的影响,对骨骼和大脑的发育尤为重要，年龄越小影响越大。,胎儿期骨的生长不必需,TH,，,出生后必需。,胎儿期大脑的生长发育必需,TH,，,缺乏,TH,，,神经细胞变小、变少、轴突和髓鞘减少。,三、甲状腺激素的生理作用,3、对其它各系统的影响,1）兴奋中枢神经系统和交感神经系统,2）心血管：不依赖儿茶酚胺直接作用于心血管系统，增加心肌细胞中收缩蛋白的数量，增加Na,+,-K,+,ATP酶，为心肌收缩提供能量。心输出量增加使收缩压升高，产热增加使血管扩张，脉压差增大；窦房结自律性增加产生窦速；,三、甲状腺激素的生理作用,3）肾上腺：给动物注射TH，肾上腺肥大，重量增加，可能是因为TH对肾上腺皮质激素的需要增加。尸检发现甲亢患者肾上腺皮质退化萎缩，可能是长期代偿所致。,4）血液系统：,5）消化系统：增加胃肠蠕动，出现；易饥、大便次数增加,6）生殖系统,四、TSH的生理作用,1、,促进TH的合成和分泌,2、,增强甲状腺的吸,131,I的能力,3、增强TPO（甲状腺过氧化物酶）的活性,4、促进甲状腺上皮细胞的生长、增殖,5、促进外周T4转变为T3，因此轻度甲减时，T3可正常，,T3对诊断甲减不是一个好的指标,6、,新生儿受寒冷和周围环境的刺激，TSH升高、TT4和,FT4升高，24-48h恢复，因此在72h以后取血。,五、TRH,1、促进TSH合成和释放,2、促进PRL（泌乳素）释放,六、甲状腺相关的实验室检查,1、T3、T4的测定：,TT3和TT4会受到多种因素的影响,T3、T4升高,T3、T4降低,急性疾病（肝炎、爱滋病）,雌激素增加,妊娠恶心呕吐,药物（TH、乙胺碘呋酮、海洛因、奋乃静、肝素等）,危重疾病（心衰、肾衰、大手术）,肾综,肝硬化,药物（雄激素、保泰松、卡马西平等）,六、甲状腺相关的实验室检查,2、TRH兴奋试验,方法：1）抽血,2）静脉注射TRH200-500ug,3）30分、45分、60分取血,4）测定TSH,5）计算 TSH=TSH峰值-TSH基础值,判断：正常值2-30mU/L,对鉴别继发性甲减的病因是下丘脑（延迟反应）还是垂体（减低或缺如）有价值,六、甲状腺相关的实验室检查,3、TSH兴奋试验,方法：1）测定吸,131,I率,2）肌注TSH10,u,，Tid*3,3）测定吸,131,I率,4）计算,吸,131,I率值=（注射后最高值-注射前最高值）/注射前最高值,六、甲状腺相关的实验室检查,判断：正常值11-35%,原发性甲减TSH兴奋试验无反应,继发性甲减TSH兴奋试验有反应,因TSH可直接判断，已很少使用此试验,六、甲状腺相关的实验室检查,4、T3抑制试验（帮助诊断甲亢）,方法：,1）测定吸,131,I率,2）口服TH20mg，Tid*3d，40mg，Tid*14d,3）测定吸,131,I率,4）计算,抑制率=（口服前最高值-口服后最高值）/口服前最高值,六、甲状腺相关的实验室检查,判断：正常值,50%,25-50%,部分被抑制-可疑甲亢,25%不被抑制-有利于甲亢的诊断,老年人和有心血管疾病的不宜进行,六、甲状腺相关的实验室检查,5、降钙素（CT）：,帮助诊断甲状腺髓样癌，也是术后随访的指标,6、甲状腺球蛋白,是甲状腺癌术后复发的指标，对其诊断无益,六、甲状腺相关的实验室检查,7、TGAb和TPOAb,正常人两者阳性率为,1-10%,随年龄增加阳性率增加，中老年女性阳性率最高,有人认为两者升高是甲状腺损伤的标志,对桥本的诊断有意义,Graves,病可升高，病情控制后可下降,六、甲状腺相关的实验室检查,8、吸,131,I率的测定,TSH和TSAb使吸,131,I率增加,暂时性甲亢，吸,131,I率正常或偏低，甲功可升高,地甲肿、单纯性甲肿吸,131,I率升高，甲功正常,甲减、桥本甲减期吸,131,I率降低,六、甲状腺相关的实验室检查,9、甲状腺ECT,热结节-高功能腺瘤,温结节-恶变率5%,凉结节-恶变率10%,冷结节-甲状腺癌占15-25%，平均20%,10、甲状腺B超：,对诊断囊性病变有意义。CT检查仅在胸骨,后甲状腺肿的患者中意义大于B超。,11、甲状腺穿刺,六、甲状腺相关的实验室检查,非毒性甲状腺肿,地方性甲状腺肿,除冰岛之外,世界上所有国家及地区均有不同程度的流行;,我国是重灾区;除上海外的其他各省市均有地甲病的存在;,我国病区人口超过4亿,占世界碘缺乏地区人口的40%以上,占亚洲病区人口的60%以上;,我国现有地甲病人3500万以上。,甲状腺肿：非炎症性非肿瘤性甲状腺肿大,根据功能分为：,非毒性甲状腺肿功能正常,非毒性弥漫性甲状腺肿,非毒性结节性甲状腺肿,毒性甲状腺肿功能亢进,毒性弥漫性甲状腺肿,毒性结节性甲状腺肿,一、定义,非毒性弥漫性甲状腺肿,非毒性结节性甲状腺肿,二、非毒性甲状腺肿的分类,甲状腺激素合成原料碘缺乏：摄入碘20mu/L,再测T4、TSH。,2、血清T3、T4、TSH测定: TSH明显增高、T4降低,3、其他：血糖降低，血CH、TG升高，贫血、基础代谢率降低。心电图、B超等,4、骨龄测定: 左腕部部X光片,5、病因检查,三、实验室检查,要区分原发性和继发性甲减,TSH,三、实验室检查,新生儿易误诊，应筛查，年长儿与下列疾病鉴别,1、佝偻病,2、21-三体综合症,3、先天性巨结肠,4、骨骼发育障碍的疾病,5、泌乳伴垂体增大者,6、贫血、肾病综合征,四、诊断和鉴别诊断,甲状腺功能减低症与先天愚型的面容,甲状腺素 : 常用L-甲状腺素钠口服，婴儿每日1015ug/kg; 儿童每日2ug/kg；成人。另外也可服用甲状腺干粉片，约为每日48mg/kg。 从小剂量开始，每12周增加一次，直至临床症状改善，血清T4、TSH正常，按维持量服用，根据情况随时调整剂量。,五、治疗-,终生治疗,原发性甲减治疗的评价指标：TSH,剂量个体化,五、治疗-,终生治疗,1、给予TH: 严重者静脉补充TH，L-T,4,首次100-200ug，以,后每日50ug，至清醒口服；如无静脉制剂可鼻饲给予,L-T,4,片剂30ug/4-6h,2、保温、供养、保持呼吸道通畅,3、氢化可的松200-300mg静脉滴注,4、适量补液,5、去除诱因,五、粘液水肿性昏迷治疗,（一）新生儿筛查,（二）产前诊断,（三）有相关病史者定期体检,六 预防,甲状腺功能亢进症,一、发病率,我国一组流行病学调查显示总发病率，女性,.,，男性,.,。多见于青中年女性。,二、病因分类,甲状腺性甲亢最多见,Graves病（,-,）、甲状腺炎（,-,）,Plummers病（,-,）、毒性腺瘤（,-,）、,垂体性甲亢,妇产科情况及疾病,小儿（新生儿和儿童）甲亢,医源性甲亢,三、发病机制,（一）raves病,遗传因素：,环境因素：,精神应激可使患者血中肾上腺皮质激素急剧升高，进而改变抑制或辅助性T淋巴细胞的功能，增强免疫反应。,自身免疫：,三、发病机制,RAb 有两大类: TSAb、TBAb。,TSAb与TSH受体相结合产生与TSH一样的效应,导致T3T4分泌增加;,TBAb与TSH受体相结合阻滞TSH与TSH受体结合,并抑制TSH受体后的信息传递,四、临床表现,甲状腺弥漫性肿大：对称或,不对称，质软或韧(肿大占95%,不肿大5%),2/3的患者可闻及杂音；震颤。,(一)、甲状腺肿大,四、临床表现,单纯性（干性、良性、非浸润性）,突眼，25,岁,;,年老有心肝肾的严重合并症,六、治疗,绝对禁忌症：妊娠、哺乳期；,相对禁忌症：,重症浸润性突眼；,合并有其他严重的器官功能衰竭；,外周血白细胞,/,甲亢未控制者；,年龄岁,。,六、治疗,甲状腺功能减退，暂时或永久；,放射性甲状腺炎、甲亢危象,突眼有恶化者。,六、治疗,（四）手术治疗,1,适应症,甲状腺巨大有压迫症状者；,结节性甲状腺肿伴甲亢；,胸骨后甲状腺肿伴甲亢者。,六、治疗,妊娠早期或晚期；,较重或发展较快的浸润性突眼；,未成年儿童,无法耐受手术的,六、治疗,大出血,喉返神经喉上神经损伤,甲旁腺切除,甲亢危象,偶有突眼恶化,感染,甲减,七、甲亢主要合并症及治疗,（一）甲亢危象,1,、诱因,感染,应激,不适当停用抗甲状腺药物,131,I,治疗,手术（术后,4-16h）,七、甲亢主要合并症及治疗,（1）体温升高：39、大汗、皮肤潮红-汗闭、皮肤,苍白、脱水,（2）CNS：极度烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷,（3）循环系统：HR160次/分，心率失常、心衰、休克,（4）消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻,（5）电解质：低钠、低钾,七、甲亢主要合并症及治疗,3.实验室：TH不一定明显增高，对诊断帮助不大,4、诊断：无统一标准，,危象前期：T39、HR39、HR160次/分、大汗、谵妄,七、甲亢主要合并症及治疗,5.治疗,对症治疗与支持治疗,降低TH,抑制TH的合成：PTU 300-400mg Q4h,抑制TH的分泌：复方碘溶液 首剂,30-60滴,以后6-8滴/Q6h,抑制T,4,向T,3,转换：PTU、糖皮质激素、,受体阻滞剂、,糖皮质激素：氢考200-300mg/d,清除TH：血液透析、血液滤过,降低周围组织对的反应: 心得安-mgh,七、甲亢主要合并症及治疗,（二）、甲状腺眼病,、分类,非浸润性：干性、良性,浸润性：湿性、恶性,2、治疗,）一般性治疗：限盐、高枕、保护角膜,）糖皮质激素：免疫调节作用，抑制淋巴细胞对组织,的浸润，减少细胞因子等免疫介导物的释放，减少球后成,纤维细胞合成。60-120mgd。,七、甲亢主要合并症及治疗,）球后放射治疗：1-2周可见改善，可持续个月,）免疫抑制剂：环磷酰胺、环孢霉素,）生长抑制素：奥曲肽,）手术：,七、甲亢主要合并症及治疗,（四）妊娠合并甲亢,、危害：妊高症增加一倍以上,流产率.,死胎,早产,胎儿畸形发生率增加,、治疗：首选,最小剂量维持甲功正常，维持在正常高限,必须防止甲减,手术在m,甲状腺结节的鉴别诊断和治疗,一、流行病学,成人患病率为4%-5.1%,儿童为0.2%-1.4%.平均3%-5%,随年龄增加, 20岁为2%,70岁达5%.年发生率0.09%,女性多于男性.,二、甲状腺结节分类,1、增生性甲状腺肿,2、毒性结节性甲状腺肿,3、肿瘤性结节,4、囊性结节,5、炎症性结节,三、甲状腺结节的评估,病史采集中应重点注意：患者的年龄、性别、有无头颈部放射线暴露史、结节大小及变化和增长的速度、有无局部压迫症状、有无甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退症状。,三、甲状腺结节的评估,体格检查中应重点注意：甲状腺以及结节的数目、大小、质地、活动度、有无压痛、局部淋巴结有肿大等。,病史和查体提示恶性病变可能性大的有,1) 年龄70岁有一个可触到的甲状腺,结节。,2) 甲状腺癌的发生率男性是女性的2倍。,3) 结节伴有声音嘶哑或吞咽困难,三、甲状腺结节的评估,病史和查体提示恶性病变可能性大的有,4)儿童或青少年时期有颈部放射暴露史,5)结节硬、形状不规则、固定,6)有颈部淋巴结肿大,7)有甲状腺癌史,三、甲状腺结节的评估,（1）甲状腺功能检查：所有甲状腺结节患者,都应进行甲状腺功能检查，了解有无甲状腺功,能亢进或甲状腺功能减退。甲状腺恶性肿瘤患,者的甲状腺功能绝大多数正常，仅有很少部分,恶性结节伴有甲状腺功能的异常。,三、甲状腺结节的评估,（2）甲状腺抗体检查：血清抗甲状腺过氧化,物酶抗体（TOP-Ab）和抗甲状腺球蛋白抗体,（TGAb）水平检测对HT的诊断有很大帮助，尤,其是当血清TSH水平增高时。,三、甲状腺结节的评估,（3）Tg水平测定：基甲状腺球蛋白水平的升高对鉴别甲状腺结节的性质意义不大。甲状腺癌全切或近乎全切除后，血清甲状腺球蛋白水平测定对判断甲状腺癌复发十分有意义。,三、甲状腺结节的评估,（4）血清降钙素（CT）水平的测定：甲状腺结节伴有血清CT水平明显升高，可诊断甲状腺髓样癌。,三、甲状腺结节的评估,(1)甲状腺核素显像：放射性核素（131I，99mTC和123I）用于甲状腺的动态或静态显像，可反映甲状腺及其结节的位置、大小、形态和功能。10%左右的结节为“热结节”，“热结节”几乎均为良性，没有恶性病变。“温结节”和“冷结节”中5%-8%为恶性。如有冷结节需进一步行MIBI显像。,三、甲状腺结节的评估,（2）甲状腺超声检查：超声检查是评价甲状腺结节的大小和数目较敏感的方法，也可以显示甲状腺结节是实性、囊性还是囊实混合性病变。一般单个实性结节，恶性的机会较多；囊实混合性结节和实性结节一样，同样有恶性的可能；单纯性囊性结节恶性的极为少见。,三、甲状腺结节的评估,（3）甲状腺磁共振和CT检查：磁共振显像（MRI）或计算机断层扫描（CT）对甲状腺结节的诊断帮助很小，且价格昂贵。不推荐为首选检查方法。在胸骨后甲状腺肿有价值。,三、甲状腺结节的评估,（4）甲状腺细针吸取细胞学检查：目前认为FNA,是鉴别结节良、恶性最有价值的方法。国际上提倡对怀,疑结节恶性者、甲状腺癌准备行甲状腺手术或采用非手,术方式治疗者，均有必要进行FNA活检。,三、甲状腺结节的评估,1、甲状腺恶性结节的处理,甲状腺的恶性肿瘤需首选手术治疗。,四、治疗,1、甲状腺恶性结节的处理,放射性131I治疗甲状腺癌已有40多年的历史，此法主要使用于手术未能完全切除的残余的甲状腺组织；复发或转移的具有摄取131I功能的甲状腺癌患者；,四、治疗,2、良性结节的处理,甲状腺FNA活检结果的假阴性率很低，因此对于,FNA活检结果为良性的甲状腺结节大多数患者来说，,不需要外科手术，只需要定期随诊。,四、治疗,2、良性结节的处理,对于少数患者，虽然甲状腺FNA活检结果为良性，但当患者存在有焦虑或为恐惧症的情况，采用外科手术更为合适，另外当结节很大或有增长的情况存在时，也应采用手术治疗。,四、治疗,甲状腺囊性或实性结节，经FNA检查不能明确诊断者，如随即重复FNA检查，可使其中的30%-50%的患者明确诊断。,四、治疗,结节直径多数1cm，可伴有部分的囊性变，常为多发性结节。这种结节中恶性的比例极少，多数不需要进一步做影像学检查或FNA检查。对于超声检查提示可疑恶性的结节，如形状不规则或结节较大者，需行B超下FNA检查。,四、治疗,对于良性甲状腺结节患者采用甲状腺激素抑制治疗的结果目前仍存有争议。支持者认为甲状腺激素抑制治疗可使部分结节缩小，而反对者则认为甲状腺激素治疗并没有此种功效。医师应综合考虑后再做决定。,四、治疗,谢 谢,