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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第十二章 急性意识障碍：王新春,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,意识障碍及原因,西安医学院第二附属医院神经内科,高影,意识障碍的概念,意识：,意识是指个体对外界环境，自身状况以及它们互相联系的确认。意识活动包括觉醒和意识内容两方面，前者指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，后者是指感知，思维，记忆，注意，智能，情感和意志活动等心理过程。目前研究认为各种感觉冲动经特异性上行投射系统传导，途径脑干时发出侧支至脑干网状结构，再经由上行网状激活系统，上传冲动激活大脑皮质，维持觉醒状态。上行网状激活系统和大脑皮质的广泛损害可,意识障碍的概念,导致不同程度觉醒水平的障碍，而意识内容变化则主要由于大脑皮质病变造成。,意识障碍：患者意识觉醒状态和意识内容的改变都可称为意识障碍。,觉醒程度的分类及其临床表现,(1),觉醒程度的分类及其临床表现,(2),昏迷原因,脑功能失调,昏 迷,全身性疾病脑局灶病变,脑功能失调,(1),1,缺氧、低血糖或代谢等共同因素作用引起的神经损伤,2,内源性中枢神经毒物,3,外源性中枢神经毒物,脑功能失调,(2),4,内分泌障碍,5,中枢神经系统离子环境异常,6,环境异常与体温调节障碍,脑功能失调,(3),7,颅内高压,8,中枢神经系统,(CNS ),炎症或浸润,9,原发性神经或胶质疾病,脑局灶病变,出血及压迫,1,梗 死,2,肿 瘤,3,脑脓肿,4,一 脑出血,概 述,是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见,脑,出,血,1,起病急、病情重、病死率高,多在慢性动脉病变的基础上发生,2,3,多数发生在大脑半球内,4,概 述,高血压脑出血直接来自较大的脑底动脉,临床表现,（,1,）,前驱期,一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等,发病期,与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷,临床表现,临床表现,（,3,）,1.,壳核,-,内囊出血,最常见，约占脑出血的,60%,出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的,“三偏综合征”,临床表现,（,4,）,2,丘脑出血,约占脑出血的,20%,25%,几乎都有眼球运动障碍,丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征,临床表现,（,5,）,3,脑叶出血,约占脑出血的,13%,18%,，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现,意识障碍少而轻,临床表现,（,6,）,4,小脑出血,约占,10%,，好发于一侧小脑半球齿状核部位,多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等,临床表现,（,7,）,5,原发性脑干出血,90%,以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑,临床表现,（,8,）,6,脑室出血,原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状,继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍,急诊手术相关因素,壳核出血,30ml,、丘脑出血,14ml,、小脑半球出血,15ml,出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况,术者的经验,急诊手术,手 术 方 法,神经内镜,立体定向,抽吸术,微创置管,引流术,开颅血肿,清除术,神经内镜,微创置管引流术,开颅血肿清除术,二 脑梗死,概 念,脑血栓形成,腔隙性梗死,脑栓塞,脑梗死,（,cerebral infarction,）又称缺血性卒中,是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化,一、,脑血栓形成,脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征,病理生理机制,最常见的病因为动脉粥样硬化,脑血栓形成,脑动脉闭塞导致缺血超过,5,分钟可发生脑梗死,临床特点,起病方式,多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后,10,余小时或,12,日达高峰,发病年龄,中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素,临床特点,临床表现,病灶对侧出现偏瘫,偏身包括面部痛觉减退,同向偏盲,双眼向病灶侧凝视,颈内动脉,系 统,临床表现,椎,-,基底动脉系统,延髓背外侧综合征,基底动脉尖综合征,脑 桥 梗 死,各种类型的交叉瘫,脑栓塞,脑栓塞（,cerebral embolism,）,系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍,我国脑栓塞发病率约占脑梗死的,20%,病 因,脑 栓 塞,心源性,非心源性,来源不明,临床表现,起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者,脑 栓 塞,少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎,基底动脉栓塞时可发生昏迷,治 疗,脑栓塞治疗,改善脑血液循环,减轻脑水肿,减小梗死范围,治 疗,原发病治疗,根除栓子来源,三糖尿病酮症酸中毒,四 高渗性高血糖状态,五 低血糖症,六 中毒性昏迷,毒物通过血脑屏障的能力,毒物与组织的亲和力,毒物与血浆蛋白的结合能力,概 述,昏,迷,变态反应,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,Your Text Here,机 理,机 理,毒物直接作用,缺 氧,酶系统和细胞膜,或细胞器损害,诊断与鉴别诊断,中 毒,接触毒物史,毒物检验,伴随症状及体征,伴随症状及体征,如镇静安眠药和鸦片类中毒瞳孔缩小；有机磷中毒有酸嗅臭味、大汗、肌束震颤；一氧化碳中毒粘膜黏膜呈樱桃红色等,急诊处理（,2,）,维持循环功能,治疗休克,保护脏器功能,尽快排出毒物，减少毒物吸收等，包括脱离环境、洗胃、催吐、使用活性炭等,处理昏迷、抽搐,病因治疗,急 诊,处 理,急诊处理,对 症 处 理,促进毒物排泄,利 尿,血液灌流,特效解毒剂,血液透析,急诊处理,七 晕 厥,晕厥（,syncope,）,是由于一过性脑缺血导致大脑抑制状态，而出现突然、短暂、自限性的意识丧失和身体失控，其发生较快，随即自行恢复,晕厥恢复后定向力和行为随即也恢复正常，老年人可有逆行性健忘,典型晕厥发作持续时间很少超过,20,30,秒，少数可持续,2,3,分钟,概 述,突然出现意识丧失可出现四肢阵挛性抽搐，瞳孔散大，流涎等,可出现头晕,周身不适、视物模糊、耳鸣、面色苍白、出汗等,意识浑浊、健忘状态，甚至呕吐和大小便失禁，颜面苍白和出汗,二、临床表现及诊断,前驱期,发作期,恢复期,临床特点,常见晕厥,反射性晕厥,心源性晕厥,血液成分,异常性晕厥,脑源性晕厥,常 见,晕 厥,查 体,心率、心律血压改变,颜面、皮肤有无青紫、,苍白、水肿和色素沉着,精神状态，神志是否清晰,无心脏病理杂音,有无病理反射,神经系统异常,辅助检查（,1,）,心电图,24,小时动态心电监测,1,超声心动图,2,脑电图、头部,CT,和磁共振、脑脊液,3,血糖和血红蛋白测定,4,辅助检查（,2,）,电生理检查,5,运动试验,6,颈动脉窦按摩诱发试验与倾斜试验,7,电解质紊乱,肺脏系统疾病,十 心脏系统疾病,十一 肝脏肾脏系统疾病,昏迷病人的诊疗流程,1,是否脑血管疾病或颅脑外伤导致,2,是否存在心律失常心梗等心脏病变,3,是否由肺脏疾病引起,4,受否由内分泌代谢疾病引起,5,是否由电解质紊乱引起,6,是否是肝脏或肾脏疾病引起,7,中毒,谢 谢,
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