普外科肝胆病影像诊断

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肝 脏,第一节 检查方法,一,X线平片,传统的常用方法,常用位置,仰卧前后位,立位后前位,左右侧位像,主要观察,借助气体、腹部脂肪观察,肝下缘、肝角,肝脏明显增大,形状异常,肝内钙化,积气,脓腔定位,二、,造影检查,（一）,胃肠钡餐查影,主要用于鉴别上腹部肿物，与肝脏关系，排除食管、胃底V曲张，了解肝大对周围胃十二指肠的压迫以及除外消化管的肿瘤（关系密切）,（二）,气腹造影,穿刺注入,15002000,ml体，摄片，常用,N,2,O、氧气、CO,2,、空气,，前二者比空气安全，对怀疑腹腔转移，腹水不宜采用。显示肝脏清晰轮廓、大小、形状，与周围病变分开。缺点：不能显示肝内结构。,（三）血管造影,肝动脉造影,门静脉造影,肝静脉造影,经皮穿刺脾门静脉造影,经右网膜,V,门静脉造影,血管造影无绝对禁忌证，对碘过敏、骨髓病、肝肾衰竭、极度虚弱的病人不宜采用。,主要,应用,发现和诊断小肿瘤或了解占位病变的性质及其具体范围,分析门脉高压的原因及侧枝循环情况,血管性病变的诊断,外伤的评估,介入放射学治疗,超选择性与选择性,可避免腹腔,A,分支,显示肝内周围血管,提,高肝实质相密度,可能观察回流,V,情况,有助于,2cm,以下小肿瘤的发现,三、CT检查,（一）CT平扫（plain CT）,检查前准备,扫描方法：仰卧位，必要时侧卧或俯卧位（防止胃内气体干扰）,范围：全肝，肝脏上缘到肝角下缘,参数：常规层厚,10mm,，,间隔,10mm,，,连续扫描，可疑部位可薄层（,5mm,，,3mm,）,肝,CT,值：,4060Hu,窗位：,4555Hu,窗宽：,100200Hu,（二）CT增强扫描,目的,：增大病变与正常组织对比，扩大二者的密度差，使病变显示更清晰及观察病变的血供情况。,造影剂,：离子或非离子型的碘剂,常用的造影剂增强方法,静脉滴注法,静脉快速注入法,缺点：只能评估一个层面,动态扫描法,（,dynamic CT,）,目前最常用,。,（4）动脉造影CT扫描方法：,肝动脉,CT,造影,(,CTA,Computed Tomography during Hepatic,Arteriography,）,经动脉门静脉造影,CT,（,CTAP,，,computed tomography during arterial,portograpny,）,CTAP,原理,经肠系膜上动脉或脾动脉插管注射造影剂后，大量造影剂随静脉血经,门脉,进入肝脏，明显提高,正常肝脏组织的密度,。当肝脏病变引起门脉供血改变时，会引起局部密度的差异，从而检出病灶。,CTA,：,经肝动脉插管连续注射造影剂后，肝实质内的造影剂只来源于肝动脉，而无其他因素的干扰，可精确的表现肝脏的动脉血供特征。,正常肝脏CTA检查时，,肝实质均匀增强，肝动脉分支清楚显示,，,包括叶、段、亚段及再细一级的分支，且形态自然，无扭曲和粗细不均表现。,CTAP敏感性高,，但有假阳性，由于血管变异或肝细胞变性，出现不均匀增强，有时不宜区分正常与否。,假阴性：肝表面的小病变，部分容积效应不能显示。,CTA、CTAP联合，用是提高敏感性，特异性的方法。,二者均为有创检查，操作复杂。,四、,MRI,检查（核磁共振检查）,MRI,检查无创，获得冠、横、矢状三个方向图像，病变可做立体定位，本身可显示门脉及肝V分支，组织对比度强，可清楚了解大小、形态、轮廓、内部结构，可通过信号变化、病变本身特征，诊断良恶性病变。,MRI空间分辨率力差，受呼吸影响，宜产生伪影，对腹腔内增大淋巴结显示不如CT。,（一）,检查前准备,（二）,常用扫描序列：,1自旋回波序列（SE）（spin E ）,T,1,采用短TR（重复时间），短TE（回波时间），,T,2,采用长TR，较长TE。,2短自转时间反转恢原序列（STIR）,脂肪抑制，抑制皮下脂肪，腹膜后脂肪信号。,3梯度回波（GRE）,，快速小角度激发成像,TR、TE时间短，成像时间可为十几秒数+秒，采集时病人屏气，可减少呼吸运动伪影。,（三）顺磁性对比剂增强,常用对比剂,GD-DTPA,细胞外间隙非特异性造影剂,。赘合物，生物学分布无特异性，因各组织毛细血管通透性 不同而异。,Gd-DTPA缩短组织的T1、T2弛豫时间，序列用快速梯度回波（GRE).,增强的三个时段,：,（1）,增强早期,（,动脉期,）,：,外周注射Gd-DTPA后,2030秒内；腹主动脉及其分支强化显著，门脉、腔静脉未显影或明显低于主动脉。肝脏实质轻度强化。,（2）,增强中期,（,门脉期,）,：,外周注射Gd-DTPA后,12分钟内；肝实质强化显著，肝内病灶与实质间差异明显增大，门脉、腔（肝）静脉显示清晰。,（3）,增强晚期,（,平衡期,）,：,35分钟。造影剂在血管内外分布处于均衡状态，病灶与正常实质间差异不大，不利于病灶检出。,第二节,肝脏的应用解剖与生理,1,位置与外形,右上腹，呈楔形,新生儿肝脏较大，占腹腔的,1/2,以上,正常人肝上缘与膈平高，下缘不超过肋弓，平静呼吸上下移动,23cm,。,肝脏的解剖,2,肝韧带裂与肝门肝裂,脏面上看，有两条纵沟和一条横沟，略呈“,H”,型，将肝脏分为右叶、方叶、尾状叶和左叶,横沟为肝门，内有肝管、门静脉，肝固有动脉、淋巴管和神经出入，称为肝门肝裂，前方为方叶，后为尾状叶。,右纵沟：宽，前为胆囊窝，后为下腔,V,窝，前缘斜向肝门，位于右叶与方叶之间。,左纵沟：窄，前为肝圆韧带，后为静脉韧带，分别划清左叶与方叶和左叶与尾状叶的界限。,3,肝脏的分叶、分段,肝脏的,Gllisson,系统,肝动脉、门脉与胆管三者伴行所构成，它们在肝内分布，与肝脏大体分叶基本不相符，不能满足手术的需要，因此以Gllisson系统为基础，提出新的分叶、分段方法。,肝脏的分叶、分段,1954年法国的,Couinand,根据门静脉和肝静脉分布对肝脏进行分叶、分段。,后经,Bismuth,修正得到认可，既符合外科解剖实际，并被手术切除所证实。,罗马数字自尾状叶起顺时针排列,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝静脉,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,肝脏的解剖,4 肝脏的血液循环,双重血供,肝动脉及门静脉,第一肝门,入肝后，先分为左右支,肝段动脉、门静脉，继续一级分支，最后到达肝小叶周围，发出小叶间动脉、门静脉，流入血窦，形成混合静脉血，再经中心静脉入小叶下,V,最后汇合成肝左、中、右三条肝,V,，,经,第二肝门,出肝，汇入下腔静脉,。,肝动脉,典型肝动脉从腹腔动脉干发出，以不规则水平方向从左向右行进，至幽门处分出胃十二指肠动脉后向上由肝固有动脉分出肝右、肝左动脉,肝动脉分支变异较多，正常分支为55%，常见变异,：,肝右动脉从肠系膜上,A,发出,肝左,A,从胃左,A,发出,胃左,A,发出肝左,A,副支,肠系膜上,A,发出肝右,A,副支,肝动脉完全从肠系膜上动脉上发出。,门静脉：,肝外部分,脾,V,和肠系膜上,V,汇合,在肝门处分为左、右两支，分支与主干成“,Y”,型,尾状叶可由左或右门脉主干的细小分支供血。,门脉肝内段很少变异，定位诊断的依据。,肝静脉,行于肝内各叶、段之间，主干为三支，左、中、右肝静脉。肝右V直入下腔V，肝左肝中汇合后汇入下腔V。,5 肝内胆管,：与肝A门脉分布一致。,肝脏的淋巴引流,分为深线两组，相互沟通。浅组位于肝被膜深处，形成淋巴管网，向肝门、胸骨后、腹腔动脉淋巴结引流。,深组向膈上下腔,V,旁淋巴结。另一部分肝门淋巴结。,二、肝脏生理,血运丰富，每分钟内肝动脉和门静脉供血约,肝动脉占30%，门脉占70%,肝A为肝脏的营养血管，门脉为功能性血管,。,生理功能,物质代谢：糖、蛋白、脂肪的分解、合成,酶的合成与分泌（GOT、GPT）谷丙、谷草,凝血因子：纤维蛋白原，凝血酶原的产生,生产和分泌胆汁,细菌和毒性物质的解毒,雌激素和糖皮质激素的代谢,肝细胞和间质的再生等,第三节 肝脏的正常放射线表,现与异常征象,一、,X线平片,(一),正常表现,右上、三角形密度均匀软组织影,右叶上缘的膈肌为界,下缘呈右下左上走行，右下缘投影于第,9,肋软骨，左下缘平,78,肋软骨水平,肝角是经常可见的一个标志，投影于髂嵴与肋弓连线中点,肝脏增大或缩小,普遍增大：肝炎、淤血、胆汁淤积 普遍缩小：肝硬化,肝增大征象,肝角低于髂嵴或增大，钝圆； 右肾向下、向后压移位； 右膈升高； 结肠肝曲，横结肠压下移； 胃小弯侧压迹，胃向左后移位。,（二）异常征象,肝脏萎缩,右肾上升高于左肾,胃前庭向上、左移位,十二指肠球高于右侧第,12,肋骨,肝脏形态异常,多为先天性发育畸形,后天引起的变化,主要是肝硬化所致肝萎缩和代偿性肥大。,肝脏形态异常,常见的有：,肝局限性性膨出,对称肝（symmetric liver）,：肝位于两则膈下呈“V”字型，胃向右居于中线，常伴有右位心和脾；,Riedel氏叶,：右叶的一种变异，多见女性，正常右叶下缘逐渐变小，而Riedel氏叶右肝角处局部呈球样增大；,良恶性肿瘤,：较大占位均可引起形态改变,。,肝脏密度异常,肝内胆管积气,最常见原因：胆管与消化道相通，常见外科术后，Oddi括约肌切开术，由于胆汁推压，多位于肝门附近，X片可见粗大分支的含气胆管；,门脉积气,常见肠系膜坏死，小儿坏死性小肠；,肝实质积气,产气杆菌引起的肝脓肿,肝脏密度异常,弥漫性肝密度增高,原出或继发性血色素沉着症；,肝内局限性钙化,单发或多发，多见结核性肉芽肿，粟粒性或结节状缺影，大小不一。,寄生虫钙化：肝包虫最多见，壁钙化呈蛋壳样或环形。,肿瘤性钙化：血管瘤为放射条索状。,肝内胆管阳性结石影。,门脉血栓或肝动脉瘤：环状钙化。,二、肝血管造影的正常表现,肝动脉为例,，呈树枝状（动脉期），分布均匀，走行自然，管径由粗弯细，比例匀称。,血管造影的异常表现,血管侵蚀,：边缘不整，粗细不均，狭窄闭塞，如肝内胆管钙。,肿瘤新生血管,：肿瘤供血血管粗细不均，长短不一，迂曲紊乱的局部血管增多。,肿瘤染色,：在毛细血管相表现为肿瘤内部密度增高。恶性肿瘤密度可浓淡不均，边界不清，良性多为均匀，边界也清晰。,造影剂潴留,：肿瘤内坏死或V扩张，造影剂外溢，可延长时间停留其中，显示为不规则血管湖，血管性或恶性肿瘤常见。,动静脉短路,：动脉期可见静脉显影，恶性肿瘤及炎性破坏多见，良性少见。,血管造影的异常表现,血管移位,：肝内占位性病变，压迫周围血管分离，拉直或弧状变形，呈“抱球”征，良性多见。,血管扩张,：血管型肿瘤的营养血管，较正常扩张明显。,充盈缺损,：肝占位病变，由于正常肝实质密度升高而形成占位区缺损，多见良性病变，少血管病变，如囊肿。,血管腔内闭塞,：门脉、肝V、大血管突然闭塞，多为血栓或瘤栓。,侧枝血管形成,：循环障碍，门脉高压或栓塞术后都可，表现为多血管出现。,三、CT扫描正常表现和异常征象,（一）正常表现,密度均匀的实质形，轮廓光滑、整齐，CT值,4060,Hu，胆管CT值,1030,Hu。位于肝门附近的静脉、胆管、肝动脉因粗大易显示，造影增强后，肝内外血管显示清楚，肝门和肝裂（韧带裂）由于较多纤维组织及脂肪，显示为低密度。,典型层面的图像,膈顶层面,：,T10胸椎水平,肝脏呈半圆形，前、侧后缘呈一光滑的弧线，胸椎右前方肝脏边缘可见下腔,V,椭圆形，肝右、肝中、肝左,V,汇入其中。,肝纵裂,，,是左内外线段的分界,肝V裂,一般位于肝门稍上层面，呈右前左后，通向肝门，其前方为方叶，后方为尾状叶,肝门两切迹,由肝门伸向右前方者,肝右切迹,（右前叶与方叶界限）,由肝门伸向右后方者，为,后切迹,，为右叶前后段的分界。,肝门层面,T11-12胸椎水平,胆囊层面,T,12,L,2,肝右后段,的投影。除了观察肝脏外，还可了解,胆囊、胰腺、肾脏,与肝脏的关系。,低密度改变,造影增强改变,高密度改变,淋巴结肿大,腹水,（二）,CT扫描异常征象,CT扫描异常征象,低密度病变,肝脏绝大多数病变，多为平扫时是,低密度,，少数为,等密度,，多为单或多发的低密度灶，CT值介于,水和正常肝组织之间,良性,：边界清楚整齐,恶性,：模糊不清,低密度中可有,更低密度病灶,，多为坏死或脓肿的液性成分,低密度灶也可出现,高密度,，CT值不同，可以区分出血或钙化,胆道扩张为分支状低密度影,肝脏弥漫性密度减低，多为脂类沉积所致。脂肪由于每克肝组织中增加,1mg,甘油三酯，,CT,值可下降,正常肝脏,CT,值比脾高,6-12Hu,，,同脾密度做比较，是出现肝弥漫性密度减低的,常用方法,。,CT扫描异常征象,造影增强改变,多血管型肿瘤,（成人HCC，FNH）,明显增强效应,血管性疾病,（海绵状血管瘤，动静脉瘘）,，大部分 表现结节状，高密度增强,少血管型肿瘤,（胆管ca，儿童型肝ca）,，始终为低密度,无血管结构,（囊肿、脓肿）,，无增强效应,肝脓肿,CT扫描异常征象,高密度改变,原发或继发血色素沉着症、肝包虫、结核性肉芽肿、海绵状血管瘤。,淋巴结肿大,非正常结构的结节影或块状影，呈软组织密度。,腹水,环绕肝周围的低密度带状影，CT值高于或近似水。,四、MR正常表现和异常表现,正常表现,T1加权、T2加权,均为中等信号，与脾信号相似,T1WI 肝信号高于脾，T2WI肝信号低于脾,对肝静脉、门脉,显示率达90100%,无信号血管影，对肝动脉显示不清,扩张胆管T1与静脉血管不易区分，T2呈高信号,胆囊,含浓缩胆汁，T1、T2均为高信号,进食或饮酒后，胆汁排空，为低信号,异常征象,轮廓大小、形态改变与CT相同,信号强度,异常：,分,五,级,等信号,病变信号与肝信号相同,明显低信号,信号与肝内血管相同,稍低信号,信号位于肝与血管之间,明显高信号,信号与脂肪相同,稍高信号,信号介于脂肪与肝之间。,异常征象,局限性信号改变,实质性肿瘤,（细胞内水分增加）,，T1、T2弛豫时间长，T1WI显示为,稍低信号,，T2WI,稍高信号,含液性,肿块（囊肿）弛豫时间更长，T1WI表现为极低信号，T2WI表现为极高信号,如果在,T1WI,肿瘤内出现,高信号,区，提示,出血,或,脂肪变性,如果在,T1WI,肿块内为,低信号,，而,T2WI,加权有较周围肿块,更高,的信号，表示肿瘤内有,液化,或,坏死,。,肺癌肝转移癌,异常征象,普遍性信号改变,肝脏普遍性,信号增强,，考虑脂肪肝,铁质含量增多，,信号减低,，血色素沉着症。,腹腔淋巴结转移,增大的团块状结构,T1WI为稍低信号,T2WI为稍高信号,腹水,为T1WI低信号，T2WI高信号。,