急性心肌梗死诊治指南

,*,*,中国,STEMI,（,ST,段抬高心肌梗死,）指南,2015,胸痛常见的病因,1,、胸壁病变,皮肤及皮下组织急性炎症；带状疱疹；肋间神经炎；肋间神经肿瘤；肋软骨炎,2,、胸腔脏器疾病,心绞痛；急性心肌梗死；主动脉夹层；急性心包炎；心脏神经官能症；急性胸膜炎；自发性气胸；急性肺栓塞；纵隔肿瘤；食管疾患，包括急性食管炎、食管周围炎、食管癌等,3,、腹部脏器疾病,膈下脓肿、细菌性肝脓肿、肝癌、肝淤血、胆石症等可有右下胸疼痛，常向右肩放射；急性胰腺炎、脾梗死时可伴左下胸痛，常向左肩放射,4,、其它,肩关节及其周围组织疾病,胸痛的特点与疾病,胸痛伴有高血压和,(,或,),冠心病史,：,心绞痛、心肌梗死,突发、尖锐、胸膜样痛呼吸困难：,气胸,胸痛伴有呼吸困难和发热：,肺炎、胸膜炎、支气管炎等,胸痛伴有特定体位缓解：,心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位,胸痛的特点与疾病,胸痛伴咳嗽：,气管、支气管、胸膜疾病,胸痛伴吞咽困难,：,食管、纵隔疾病,胸痛伴有咯血,：,肺结核、肺栓塞、原发性肺癌,辅助检查,必查：,心电图,（有研究显示，记录一份,12,导联心电图大概需,2-4,分钟，而对胸痛病人其诊断准确性可达,85%,）,有目的：,B,超、胸片、,CT,、,MRI,等,重要的辅助检查,心肌损伤标记物,肌钙蛋白（,3-6h,）、,CK-MB,（,4-6h,）,凝血功能和,D-Dimer,血常规、血气、肾功等,危及生命的胸痛,心源性疼痛：急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、急性,ST,段抬高型心肌梗死，急性非,ST,段抬高型心肌梗死,),非心源性疼痛：主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸,心血管疾病所致胸痛特点,多有高血压、心脏病史,;,疼痛部位多位于胸骨后或心前区,少数位于剑突下,并可向左肩放射,;,常因体力活动而诱发或加剧,休息后可好转或终止,;,常有血压改变,(,降低或增高,);,心脏听诊可发现心音、心率和心律异常改变,部分病人可闻及心脏杂音。,心电图多有异常。,心绞痛特点,胸痛部位,放射部位,胸痛性质,持续时间,诱因,缓解因素,伴随症状,急性主动脉夹层（,AAD,）,危险因素,：,老年、动脉粥样硬化、长期高血压、马凡氏综合症、结缔组织病,高度怀疑,：,突发胸痛，开始即达到高峰，疼痛为撕裂样或刀割样，可放射至背、肩胛、腹。伴有神经系统体征、脉搏缺失,X,线见上纵隔或主动脉影增宽、,UCG,、,CT,、核磁（,MRI)、,主动脉造影,肺栓塞（,PE,）,症状：,最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和,/,或心脏骤停等。,危险因素：,老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重。,PE,的辅助检查,胸片：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,检验：,D-dimer,螺旋,CT,：,肺动脉增强,CT,可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影：,临床诊断,PE,的金标准。,自发性气胸,胸痛,：突发、尖锐、胸膜样痛。,危险因素,：有吸烟、气胸、慢性阻塞性肺部、基础肺部病变史和突发气压改变。,症状：,胸痛和呼吸困难，后者可能很严重。,查体,：病变侧无呼吸音或叩诊为鼓音,胸片,：立位可明确诊断。,冠状动脉粥样硬化性心脏病,（,coronary atherosclerotic heart disease,）,指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病（,coronary heart disease,），简称冠心病，亦称缺血性心脏病（,ischemic heart,disease,）。,可分为五种临床类型：无症状型、心绞痛型、,心肌梗死型、缺血性心肌病型和猝死型。,STEMI,诊断标准,1,、心脏生物标志物,(,最好是肌钙蛋白,),增高，并有以下至少,l,项心肌缺血的证据：,(1)、,心肌缺血临床症状；,(2)、,心电图出现新的心肌缺血变化，即新的,sT,段改变或左束支传导阻滞,(STEMI,和,NSTEMI,）,(3)、,心电图出现病理性,Q,波；,(4)、,影像学证据显示新的心肌活力丧失或区域性室壁运动异常。,2、,突发、未预料的心脏性死亡,3、,基线肌钙蛋白正常、接受经皮冠状动脉介入治疗,(PCI),的患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的,3,倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为,PCI,相关的心肌梗死,4、,基线肌钙蛋白值正常、行冠状动脉旁路移植术,(CABG),患者，心脏生物标志物升高超过正常上限的,5,倍，或有其它心肌梗死的证据，定义为与,CABG,相关的心肌梗死,5、,有,AMI,（,Acutemyocardialinfarction,急性心肌梗死,）的病理学发现,STEMI,诊断标准,心肌梗死分型,1,型：自发性心肌梗死。动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起动脉血栓形成，导致心肌坏死。,2,型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死。内皮功能异常、冠脉痉挛或栓塞、心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左室肥厚。,3,型：心脏性猝死。伴心肌缺血症状或新的缺血性心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤标志物检测结果。,心肌梗死分型,4a,型：,PCI,相关心肌梗死。,PCI,术后,cTn5,倍正常上限（基线正常者），,PCI,后升高,20%,（基线增高者），同时伴：心肌缺血症状；心电图缺血改变；造影示血管闭塞或持续慢血流或栓塞；新的室壁运动异常的影像学表现。,4b,型：支架血栓形成引起的心肌梗死。,心肌梗死分型,5,型：外科冠脉旁路移植术（,CABG,）相关心肌梗死。,CABG,后,cTn10,倍正常上限（基线正常者），同时伴：新的病理性,Q,波或左束支阻滞；造影示新的桥血管或自身冠脉闭塞；新的室壁运动异常的影像学表现。,STEMI,诊断,临床症状：典型缺血性胸痛，胸骨后或心前区剧烈压榨性疼痛（通常超过,10-20min,），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝酸甘油不能完全缓解。,注意不典型疼痛部位和表现及无痛性心肌梗死（特别是女性、老年、糖尿病及高血压患者）,既往史：冠心病史、脑血管病史、,EH,（高血压病）,、DM，,外科手术史、出血性疾病史、药物史。,STEMI,诊断,体检检查：一般状态，有无皮肤湿冷、面色苍白、烦躁不安、颈静脉怒张等，肺部罗音、心律不齐、心脏杂音和奔马律等。,Killip,心功能分级法：,I,级：无明显心力衰竭,II,级：左心衰，肺部罗音,50%,肺野，奔马律，心动过速，静脉压升高，,X,线肺淤血,III,级：肺部罗音,50%,肺野，可出现急性肺水肿,IV,级：心源性休克，血流动力学障碍,STEMI,诊断,心电图：首次医疗接触（,FMC,）后,10min,内记录,12,或,18,导联心电图，不能明确时，,10-30min,后复查。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床判断。持续心电监测，发现恶性心律失常。,心肌标志物：,cTn,（心肌肌钙蛋白）最特异和敏感，,2-4h,开始升高，,10-24h,达峰值，持续,7-14d,。,CK-MB,较特异，对早期再梗有判断价值，溶栓有效时峰值前移至,14h,以内。肌红蛋白有助于,STEMI,早期诊断，但特异性较差。,必须指出，症状和心电图能够明确诊断,STEMI,的患者不需等待心肌损伤标志物或影像学结果，而应尽早给予再灌注及相关治疗。,辅助检查,:,心电图,辅助检查,:,心电图,实验室检查,一般检查：,WBCESRCRP ,心肌标志物,心肌标记物,开始升高时间,高峰时间,持续时间,cTnT,或,I,肌钙蛋白,T,、肌钙蛋白,I,312,小时,24,小时,512,天,CK-MB,肌酸激酶心型同工酶,4,小时,1624,小时,34,天,CPK,磷酸肌酸激酶,6,小时,24,小时,34,天,GOT,谷草转氨酶天冬氨酸转氨酶,AST,612,小时,2448,小时,36,天,LDH,乳酸脱氢酶,810,小时,23,天,12,周,STEMI,诊断,鉴别诊断：,STEMI,应与主动脉夹层、肺动脉栓塞、急性心包炎、气胸和消化道疾病引起的胸痛鉴别。,STEMI,危险分层,危险分层：高龄、女性、,KillipII-IV,级、既往心肌梗死史、房颤、前壁心肌梗死、肺部罗音、收缩压,100mmHg,、心率,100,次,/,分、糖尿病、,cTn,明显升高等是,STEMI,患者死亡风险增加的独立危险因素。,溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血流动力学异常的下壁,STEMI,患者病死率增高。,合并机械并发症的,STEMI,患者死亡风险增大。,冠状动脉造影可为,STEMI,风险分层提供重要信息。,急性心肌梗死治疗,60,年代以前：,消极防御,住院死亡率,30%,40%,60,70,年代：,CCU,建立,住院死亡率,15%,20%,80,90,年代：,限制和缩小梗塞面积,住院死亡率,7%,10%,2000,年以后：急诊冠脉支架再通治疗,住院死亡率,2%,5%,STEMI,一般处理,1、,吸氧、心电血压和血氧饱和度监测；,2、,合并左心衰竭和机械并发症患者，需面罩加压给氧或气管插管机械通气；,3、,剧烈胸痛者，吗啡,3mg,静注，必要时间隔,5min,重复,1,次，总量不超过,15mg,；,4、,保持大便通畅，避免发生心脏破裂、心律失常和心力衰竭,STEMI,溶栓治疗适应症,1、,发病,12h,以内，预期,FMC,至,PCI,时间延迟大于,120min,，无禁忌症（,A,）；,2、,发病,12-24h,仍有进行性缺血性胸痛和至少,2,个胸前导联或肢体导联,ST,段抬高，或血流动力学不稳定的患者，若无,PCI,条件，可以溶栓（,a,C,）；,3、,计划进行,PPCI,前不推荐溶栓治疗（,，,A,）,4、ST,段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并,aVR,导联,ST,段抬高）不应溶栓治疗（,，,B,）,5、STEMI,发病超过,12h,，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（,，,C,）,STEMI,溶栓绝对禁忌症,1、,既往脑出血史或不明原因的卒中；,2、,已知脑血管结构异常；,3、,颅内恶性肿瘤；,4、3,个月内缺血性卒中（不包括内急性缺血性卒中）,5、,可疑主动脉夹层；,6、,活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；,7、3,个月内严重头部闭合伤或面部创伤；,8、2,个月内颅内或脊柱内外科手术；,9、,严重未控制的高血压（,180/110,，对紧急治疗无反应）,STEMI,溶栓相对禁忌症,1、,年龄,75,岁；,2、3,个月有缺血性卒中；,3、3,周内创伤或持续,10min,心肺复苏；,4、3,周内接受过大手术；,5、4,周内有内脏出血；,6、2,周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺；,7、,妊娠；,8、,不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；,9、,活动性消化性溃疡；,10、,正在使用抗凝药物（,INR,越高出血风险越大）,STEMI,溶栓剂选择,1、,尿激酶：,150,万,U+100ml,生理盐水，,30min,滴注。,12h,后低分子肝素，共,3-5,天；,2、,重组人尿激酶原：,20mg+10ml,生理盐水，,3min,推注，继以,30mg+90ml,生理盐水，,30min,滴注；,3、rtPA（,半量法,）,：,50mg+50ml,溶剂，先静注,8mg,其余,42mg,，,90min,滴注；,4、,替奈普酶：,30-50mg+10ml,生理盐水，静脉推注,STEMI,溶栓疗效评估,1、,直接指标：冠脉造影,TIMI,血流分级,2、,间接指标：,(1),、,60-90min,内心电图抬高的,ST,段至少回落,50%,(2),、,cTn,峰值提前至发病,12h,内，,CK-MB,酶峰提前到,14h,内；,(3),、,2h,内胸痛症状明显缓解；,(4),、,2-3h,内出现再灌注心律失常，如加速性室速、,AVB,、窦缓等。,STEMI,溶栓后处理,1,、无论临床判断是否再通，均应早期（,3-24h,）内进行冠脉造影；,2,、无冠脉造影和,PCI,条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运至有,PCI,条件的医院（,IA,）,STEMI,溶栓后出血并发症,1、,溶栓的主要风险是出血，特别是颅内出血（,0.9%-1.0%,）。,2、,脑出血主要危险因素：高龄、低体重、女性、既往脑血管疾病史、入院时血压升高,3、,一旦发生出血，,CT,或,MR,确诊后，立即停止溶栓和抗栓治疗,冠心病的预防,一级预防：病因预防,-,吸烟,-,腹型肥胖,-,血脂异常,-,缺乏运动,-,糖尿病,-,饮食缺少蔬菜水果,-,高血压,-,紧张,STEMI,二级预防,(1),、非药物治疗：戒烟、合理饮食、适量运动、,心理平衡,(2),、药物治疗：,阿司匹林,75-100mg/d,有禁忌证者可改用氯吡格雷,75mg/d,代替。,PCI,术后至少,1,年的双抗,最大耐受剂量的,ACEI/ARB,和,受体阻滞剂控制血压,140/90mmHg,（,SBP,不低,110mmHg),坚持使用他汀类药物，使,LDL-C,，可联合使用胆固醇吸收抑制剂,合并糖尿病控制,HbA1c,7%,，老年人,8%,STEMI,急救流程,A,抗血小板药物,(anti-platelet),ACEI or ARB,B,受体阻滞剂,(,Beta-blocker),控制血压,(Blood pressure control),C,降胆固醇药物,(Cholesterol lowing),戒烟,(Cigarettes quiting),D,治疗糖尿病,(Diabetes treatment),控制饮食,(Diet control),E,适量运动,(Exercise),健康教育,(Education),AMI,急性心急梗死的二级预防,Thanks,！,