支气管哮喘护理带案例

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,第四节支气管哮喘病人的护理,长沙民政职业技术学院护理系 周俊,学习目标,1,、掌握支气管哮喘病人的护理评估和护理措施；,2,、熟悉支气管哮喘的常见症状、体征和治疗方法；,3,、了解支气管哮喘的常见病因。,王,女性,25,岁。,主诉阵发性气喘,9,年，发作,2,天。,现病史,9,年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。非发作期心肺功能如常人。曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁（沙丁胺醇,）,200g15,分钟后，,FEV1,增加,21%,。,2,天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热,38.5,，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。,既往史及家族史,年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。,体格检查,神志清晰，,T 37.5,，,P 104,次,/,分，,R 30,次,/,分，,Bp 135/90mmHg,。端坐位，气促状，,h,呼气性呼吸困难，口唇发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。心浊音界未扩大，,HR 104,次,/,分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。,辅助检查,血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.021012/L,白细胞11.6109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。胸片：两肺纹理增多。ECG：正常。吸喘乐200g 15分钟后， FEV1增加21%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。,1.总结本病例临床特点？,本病例临床特点：青年女性，发病,9,年，发作性喘息。诱因是接触油漆、汽油、,煤烟等，有明显诱因。春秋季节发作。年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音,低广泛，两下肺伴细湿音。白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。支气管舒张试验阳性。动脉血气分析，,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg,(,吸空气,),。,2.,该患者的临床诊断是什么？该病如何分期？常见并发症有哪些？,根据上述特点，可诊断为支气管哮喘。支气管哮喘根据发作情况可分为非急性发作期和急性发作期，本病例属急性发作期。急性发作期患者，根据症状、体征、肺功能、动脉血气分析分为轻、中、重和危重四度，本病例属于中度发作。支气管哮喘可引起气胸、纵隔气肿、肺不张、呼吸衰竭等并发症。本例的病史中尚未见上述并发症的征象。,3.,该疾病应与哪些疾病相鉴别？,根据初步诊断，结合临床资料应与以下疾病相鉴别：喘息性慢性支气管炎以咳嗽、咳痰起病，发病年龄较大，冬季易发作，往往有吸烟史，也有气喘症状，肺部可有哮鸣音，吸入支气管解痉剂后效果不如哮喘显著。与本例不符。心源性哮喘以左心功能不全为主要表现，老年人多见，大多数由高血压、冠心病、二尖瓣狭窄等引起。典型发作以夜间阵发性气急、胸闷、肺部听诊有哮鸣音等为主要表现。可咳粉红色泡沫样痰，脉搏细弱频数，心界向左下扩大，心尖部奔马律，双肺底有湿音。与本例不符。支气管肺癌病史较短，咳嗽、痰少，痰中带血，肿瘤阻塞气管内径一半以上可出现胸闷、气短、憋气，往往为吸气性呼吸困难，肺部局限性哮鸣音。病情进行性进展，对支气管解痉剂反应差，一般无过敏性疾病病史和家族哮喘史。与本例不符。,4.,该患者应如何进行治疗和护理,控制急性发作：寻找急性发作的诱因并作相应处理急性发作往往由某些诱因激发，如肺部感染、接触过敏源等。本病例发作可能与呼吸道感染有关，可静脉滴注抗生素控制感染。合理应用平喘药根据发作的轻重分度选择平喘药。本病例为中度发作，可口服氨茶碱，并雾化吸入,2,受体激动剂和糖皮质激素，也可合并吸入胆碱能受体阻断剂。控制并发症哮喘发作期可能合并存在酸碱紊乱、电解质平衡失调、低氧血症、脱水、气胸、纵隔气肿等，应及时纠正。本病例尚未见上述并发症。,防止复发：与患者共同分析发作情况以及生活工作环境，制定长期防治计划。坚持每天测峰流速，监测肺功能变化，并记哮喘日记。吸入维持剂量糖皮质激素。避免接触哮喘激发因素。特异性变应原的免疫方法。,【,概述,】,是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、,T,淋巴细,胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的慢,性炎症性疾患。可导致气道高反应性的增加，通常出现广,泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息，气,急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和,(,或,),清晨发作、加剧，,多数病人可自行缓解或经治疗缓解。,哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其患病率和死亡率均一直上升,欧美国家的患病率为,10,左右,亚洲国家的患病率为,5,左右,我国发病率,1,4,，有增加的趋势,全世界哮喘患者超过一亿六千万。,【,流行病学,】,【,病因,】,吸入性变应原、感染因素、刺激性或有害,气体、职业性因素、食物因素、药物因素,其他诱发因素,1,、病人个体变应性体质,2,、环境激发因素,3,、遗传因素,【,哮喘的发病机制,】,（一）免疫学机制,1,、变应原进入具有特异性体质的机体,刺激机体合成特,异性,IgE,，并结合于肥大细胞和嗜碱粒细胞表面,IgE,受体；,2,、变应原再次进入体内,与结合在,IgE,受体上的,IgE,交联,细胞合成并释放多种活性介质,平滑肌收缩、粘,液分泌增加、血管通透性增高和炎性细胞浸润,气道,病变加重，出现哮喘的临床症状,（二）气道炎症,1,、气道慢性炎症被认为是哮喘的本质,2,、活化的,Th2,细胞分泌的细胞因子,激活肥大细胞、嗜酸,粒细胞及肺泡巨噬细胞等多种炎症细胞，分泌多种炎性介,质和细胞因子,气道反应性增高，气道收缩，粘液分泌,增加，血管渗出增多,（三）气道高反应性,气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一,表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应。,（四）神经机制,1,、支气管哮喘与,肾上腺素受体功能低下和迷走神经张,力亢进有关。,2,、非肾上腺素能非胆碱能神经能释放舒张支气管平滑肌,的神经介质和收缩支气管平滑肌的介质，如两者平衡,失调则可引起支气管平滑肌的收缩。,哮喘的本质,平滑肌,上皮,肺泡隔,健康人的气道,平滑肌收缩,上皮脱落，受损,炎症，水肿,粘液，血浆渗出,哮喘病人的气道,哮喘病人,正常人,气道炎症,【,护理评估,】,1,、健康史,（,1,）年龄、性别,（,2,）吸烟史,（,3,）既往哮喘发作的情况,（,4,）个人过敏史,（,5,）家庭史,支气管症状视频,2,、身体状况,症状：,（,1,）发作性伴有哮呜音的呼气性呼吸困难或发作性,胸闷和咳嗽；,（,2,）端坐呼吸，干咳或咳白色泡沫痰，发绀；,（,3,）症状可在数分钟内发作，经数小时至数天，用,支气管扩张药或自行消失；,（,4,）常在夜间及凌晨发作和加重,体征：,（,1,）端坐，身体前倾，胸部固定在吸气的位置,（,2,）胸部检查：过度充气，广泛哮鸣音，呼气音延长,（,3,）严重者呼吸频率和心率增快，奇脉、胸腹反常运,动和发绀，神态焦躁或模糊。,3,、分期和病情严重程度分级,急性发作期,慢性持续期,气促、咳嗽、胸闷等症状突然,发生或加剧，常有呼吸困难，以呼,气流量降低为其特征。,在相当长的时间内，每周均不同频,度和,(,或,),不同程度地出现症状,(,喘息,气急、胸闷、咳嗽等,),。,缓解期,经过治疗或未经治疗症状、体征消,失，肺功能恢复到急性发作前水平，,并维持,4,周以上。,临床特点,轻度 中度 重度 危重,气短,步行、上楼时 稍事活动 休息时,体位,可平卧 喜坐位 端坐呼吸,讲话方式,连续成句 常有中断 单字 不能讲话,精神状态,可有焦虑,/,尚安静 有焦虑或烦躁 常有焦虑或烦躁,出汗,无 有 大汗淋漓,呼吸频率,轻度增加 增加 常,30,次,/,分,辅助呼吸肌活动三凹征,常无 可有 常有 胸腹矛盾运动,哮鸣音,散在，呼吸末期 响亮，弥散 响亮，弥散 减弱至无,脉率,120,次,/,分,120,次,/,分,奇脉收缩压,无，,25mmHg,无,PaO,2,正常,60,80mmHg 95,91,95, ,90,PH,降低 降低,哮喘急性发作期严重程度分级,分级,临床特点,白天症状,夜间症状,肺功能,一级,间歇发作,白天症状,1,次,/,周但,2,次,/,月,FEV1,或,PEF,预计值的,80,PEF,或,FEV1,变异率,20,30,三级,中度持续,每日有症状,急性发作时影响活动和睡眠每日需用短效,B2,受体激动剂,1,次,/,周,FEV1,或,PEF,为预计值的,60,80,PEF,或,FEV1,变异率,30%,四级,重度持续,每日有症状,急性发作频繁,频繁、体力活动受限,FEV1,或,PEF,为预计值的,60,PEF,或,FEV1,变异率,30,哮喘慢性持续期严重程度分级,4,、辅助检查,（,1,）呼吸功能检查,直接评价气流受限：,-,支气管舒张试验（,BDT,）,-,峰值流速,(PEF),及其变异率,间接评价气道高反应性：,-,气道激发试验（,BPT),气流受限的评价,FEV1,FEV1,（第一秒用力呼气容积）,重复性好，难掌握，取决于用力情况,FEV1 1L,， 结果不可靠,FVC,（肺活量）,重复性好，难掌握，取决于用力情况,FEV1/FVC 20%,， 诊断哮喘的标准,方法简单,价格相对便宜,（,2,）胸部,X,线检查,（,3,）痰液检查,（,4,）血气分析,（,5,）特异性变应原,的检测,早期：两肺呈过度充气状态；,缓解期：无明显异常；,感染者：肺纹理增加及炎性浸润阴影,痰涂片在显微镜下可见较多嗜酸粒细胞,PaO,2,降低；过度通气者，,PaCO,2,降低，,pH,升高，呼碱；重症哮喘，气道阻塞者，,CO,2,潴留，,PaCO,2,升高，呼酸,皮肤变应原测试和吸入变应原测试,【,治疗要点,】,1,、脱离变应原,2,、药物治疗,（,1,）缓解哮喘发作,B,受体激动剂,茶碱类,（,2,）控制或预防哮喘发作,肾上腺皮质激素,白三烯,（,3,）急性发作期治疗,轻度,中度,重度,5,、心理一社会状况,1,、哮喘病人的性格特征：以自我为中心，依赖性强，过分,要求别人的关注，情绪不稳定，性格较敏感、内向、暗,示性高。病人平时易紧张、忧愁、焦虑、易激动。,2,、哮喘发作时的呼吸困难导致病人产生濒死感，伴随恐惧、,焦虑、躁动和悲观失望，这些情绪又加重哮喘发作，形,成恶性循环。,3,、注意评估病人精神及情绪状况工作学习情况，家庭生,活情况，经济状况等。,【,护理诊断及医护合作性问题,】,1,、低效型呼吸形态 与支气管痉挛、通气障碍、焦虑有关,2,、清理呼吸道无效 与支气管粘膜水肿，分泌物增多、粘稠有关,3,、焦虑 与哮喘急性发作，害怕窒息有关,4,、活动无耐力 与氧供与氧耗失衡，卧床有关,5,、执行治疗方案无效,(,个体的,),与缺乏自我保健知识有关,6,、潜在并发症：呼吸衰竭、水电解质失衡,【,计划与实施,】,维持肺功能正常或接近正常；,活动水平正常；,无哮喘加重或哮喘发作减少；,能参与并配合治疗。,护理目标,1,、监测呼吸及循环功能,2,、体位：半坐卧位,3,、咳嗽和深呼吸：深呼吸、缩唇呼吸、有效咳嗽,4,、氧疗,（一）维持气道通畅及有效的呼吸型态,（二）药物治疗与护理,1,、缓解哮喘发作：支气管舒张剂,（,1,）,2,肾上腺素受体激动剂,作用原理：兴奋,2,受体，舒张气道平滑肌、减少肥大细胞和嗜,碱性粒细胞脱颗粒和介质的释放、降低微血管的通,透性、增加气道上皮纤毛的摆动等缓解哮喘的症状,常见药物：短效：沙丁胺醇、特布他林、非诺特罗,长效：福莫特罗、沙美特罗,给药方式：以吸人方式给药效果最好而不良反应最小,仅用于缓解症状,（,2,）茶碱类,作用原理：舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、,兴奋呼吸中枢和呼吸肌,给药方式：口服、静脉给药，不能以气雾方式吸入,副作用：心律失常、血压下降、恶心、呕吐、呼吸中枢兴奋、,抽搐乃至死亡,注意事项：, 监测血浆中茶碱浓度，维持在,6,15mg,L,的范围；, 发热、妊娠、小儿或老人、有肝、肾、心脏功能障碍及甲,状腺功能亢进者须慎用；, 与西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类等药物同时使用时，,应减少药量,（,3,）抗胆碱能类药物,作用原理：阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力,而舒张支气管，并有减少痰液分泌的作用,常用药物：溴化异丙托品、溴化氧托品,给药方式：气雾吸人疗法,不良反应：口干、头晕、头痛，青光眼病人忌用。,2,、控制哮喘发作：抗炎药,（,1,）糖皮质激素,作用机制：抑制炎症细胞的迁移和活化；抑制细胞因子的生成；,抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞,2,受体反应,性；减少组胺形成及免疫调节作用。,给药途径：吸入（最常用方法）,口服和静脉用药,副作用：柯兴综合征，向心性肥胖，满月脸，皮肤变薄，紫纹，,低血钾，肌无力等。,目前最有效的哮喘控制药物,（,2,）色苷酸钠及尼多酸钠,作用机制：抑制,IgE,介导的肥大细胞释放介质，并可选择性抑,制其他炎症细胞介质的释放。用于预防变应原、,运动、干冷空气等引起的气道收缩。,给药途径：吸人疗法（干粉吸入）,副作用：咽喉部刺激感、口干和恶心,（,4,）抗组胺药物,（,3,）白三烯调节剂,作用机制：拮抗平滑肌和其他细胞表面白三烯受体，抑制肥大,细胞和嗜酸粒细胞释放出的半胱氨酰白三烯的致喘,和致炎作用,给药途径：口服给药,副作用：胃肠道症状,（三）维持液体和电解质平衡,1,、记录每日的出入量，成人每日的水分摄人量应为,3000ml,2,、监测血清中电解质的浓度,3,、观察水电解质失衡的表现,4,、遵医嘱补液,1,、评估病人的焦虑水平；,2,、病室的环境保持舒适；,3,、提供生理和心理支持,4,、急性发作期：遵医嘱给予适量镇静剂，注意观察用药疗效,（四）保持身体清洁舒适,（五）减轻焦虑,1,、每天温水擦浴，勤换衣服、床单，保持皮肤清洁、干燥、舒适,2,、协助并鼓励病人咳痰后，用温水漱口，保持口腔清洁。,（六）健康指导,1,、识别和避免触发因素,2,、预防呼吸道感染,3,、识别病情变化,4,、了解峰流速仪的测定和记录方法：,5,、,松弛和呼吸运动：缩唇呼吸、腹式呼吸,6,、合理使用药物,7,、,正确使用定量雾化器,8,、饮食护理,9,、自我监测病情,10,、运动和锻炼体育锻炼,11,、心理支持,食疗方法,1,、豆腐,500,克，麦芽糖,100,克，生萝卜汁,1,杯，混合煮开，为,1,日量，分早晚,2,次。此食疗方对肺热型的哮喘病十分有效。,2,、杏仁,5,克，麻黄,6,克，豆腐,100,克，混合加水煮,1,小时，去渣，吃豆腐喝汤。每天或隔天,1,服。此食疗方对哮喘病人也很有效。,3,、鲜嫩丝瓜,5,个切碎，水煎去渣后给予口服；或用丝瓜藤汁，每次口服,30,毫升，,1,日服,3,次，方法为取丝瓜藤离地面,3,4,尺处剪断，断端插入瓶中，鲜汁滴入瓶内，一天可集液汁,500,毫升。,4,、将干胎盘,1,只和干地龙,100,条共研细末，装入空心胶囊中备用，每次口服,5,8,粒，每天,3,次，空腹温开水送下，,10,天,1,疗程。,5,、核桃对哮喘有较好的疗效，可取核桃仁,5,克，杏仁,5,克，蜂蜜,30,克，将这,3,种物质混在一起蒸熟加生姜汁,20,滴，一次服完。每隔两日服上述药方一次，连服,5,7,次。或取核桃,30,克，生姜,15,克，猪肺,250,克。洗净猪肺加水放入核桃仁、生姜，炖熟。每日,3,次，在,1,2,日内服完。这样的食疗方适用于哮喘病日久不愈，反复发作的肾虚患者。,峰流速仪的测定和记录方法,在峰流速仪上安装一个可一次性处理的口器；,站立，水平拿着峰流速仪，不要阻挡游标移动，并使游标,放在刻度的最低位；,深呼吸，嘴唇包住口器，尽可能的用力呼吸；,记录结果；,重复两次，选择两次中最高的一次为峰流速值,PEF,低于预计值的,80,提示气道狭窄和气流受阻。,定量雾化器的使用,吸入疗法的优点,作用直接,作用迅速,所需药物剂量小,全身不良反应小,吸入疗法的装置,干粉吸入器,定量吸入气雾器,(MDI),雾化吸入器,吸入剂的正确使用方法,病人是否达到：了解哮喘发作的原因；,呼吸音正常；,有效的排出气道分泌物；,ABG,及肺功能在正常范围；,安全有效的用药；,焦虑减轻，感觉平静,【,护理评价,】,7.危重哮喘患者的临床表现，下列哪项不正确,D,以下哪种药能有效降低气道高反应性：,A.,喘定,B.,舒喘灵,C.,氨茶碱,D.,糖皮质激素,E.,色甘酸钠,D,