缺血性卒中急性期再灌注治疗

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,| MDT Confidential,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大家好,1,急性缺血性卒中急性期再灌注治疗,2,缺血性卒中急性期再灌注治疗方法,rt-PA IV,3,静脉溶栓治疗,年的、年、年四个研究及年年的个分析，奠定静脉溶栓地位：,年通过,年加拿大通过,年欧洲通过,年指南,rt-PA IV,4,静脉静脉溶栓缺陷,在 的患者临床净效益大打折扣,近期手术、中风、凝血异常限制其使用,对大血管闭塞、大的血栓负荷的疗效欠佳,在全部或部分再通患者中，可近病例重新闭塞,远端,近端,血栓长度,应用后血运重建率,5,更好的静脉溶栓剂的开发,和,是转基因的形式， 是吸血蝙蝠唾液中发现蛋白酶,更强的纤维蛋白原特异性、较长的半衰期，可能诱发更快、更完整的血凝块溶解，更长的治疗时间窗和低出血并发症,最近的随机临床试验比较 与 或 与安慰剂的 患者取得了好坏参半的结果,6,ITT,TP,安全的！,大剂量有有效趋势！,7,治疗时间窗,8,治疗时间窗,9,治疗时间窗 .,10,超声辅助溶栓治疗,年研究、年研究、年分析，联合及超声溶栓治疗与单独应用相比较,有更好的血管再通率、改善功能的趋势、增加 的患者比例,没有增加出血的风险,期试验正在进行中,11,动脉溶栓,动脉溶栓,Proact (1998),Proact II(1999),MELT(2003),结果,:,更高的再通率,(66%,VS.,18%),更高,sICH,（,10%,vs.,2%,）,无直接对比,IA,和,IV,的随机研究，花费更高,12,桥接治疗,桥接治疗,:,BRIDING I (1999),RECANALISE (2009),IMS I-III (2007,2009,2013),MR RESCUE (2013),SYNTHESIS Expansion(2013),结果,:,更高的再通率,临床结局无阳性结果,rt-PA IV,13,IMS-III,90d mRS,2: 42.7%,vs,40.2%,90d mRS,2: 76%,vs,84%,SYNTHESIS,14,人类关于急性缺性卒中的血运重建梦就终于年？,15,机械取栓治疗,年第一代的机械取栓装置和 被 的批准,年基于支架原理的第二代取栓装置被批准使用,( ),( ),天,.,16,支架取栓原理,17,患者,标准内科治疗组,标准内科治疗血管内治疗组,主要终点事件,次要终点事件,症状发作,影像学证实有前循环大血管闭塞,无大的梗塞， ,影像学证实有前循环大血管闭塞,标准内科治疗：时间窗内溶栓,血管内治疗：主要为支架取栓,患者比例,灌注和天神经功能恢复,死亡，症状性颅内出血,患者比例,发表取栓研究设计,18,新近取栓研究的一些“技术参数”,所有患者均为影像学证实大血管闭塞,应用支架取栓率高：,卒中严重程度：中位（）,没有大的梗塞：中位（）,使用率高：,闭塞部位：在颈动脉远端及,起病股动脉穿刺时间：中位时间范围（）,19,：治疗时间窗,. (),20,主要终点:血管内治疗与天患者功能改善相关,. (),与常规治疗相比，校正值为(), : .,21,神经影像结果：血管内治疗组获益更多,. (),梗死体积的中位数(),指标,差异(),最终的梗死体积,(),对照组,血管内治疗组,上显示的血管再通率,差异(),小时血管再通,(),对照组,血管内治疗组,22,研究：治疗时间窗,23,试验主要终点,主要研究终点,血管内治疗组,对照组,或(),或(),值,天得分(),(),(),90,天,mRS,评分,24,试验安全性终点,（）,（）,25,试验意义,卒中起始时间（天）,对照组,介入组,第一个证明急性期血管再通治疗可降低死亡率的试验,死亡率（）,26,Control,vs.,Intervention: 28%,vs.,58%,Control,vs.,Intervention: 29%,vs.,52%,无论是否接受治疗，血管内治疗组都得到良好功能结局,27,研究的亚组分析：各亚组均获益,:,28,研究的结论,血管内治疗是一种可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率的高效治疗方法,经影像学手段筛选的具有前循环大动脉闭塞，并排除了大的梗死核心区并排除了没有侧支循环显影的患者,快速血管内治疗,腹股沟穿刺,再灌注,大部分患者使用的可回收支架，是安全有效的,:,29,研究：治疗时间窗,30,研究结果,31,试验主要终点,注：两组间均具有统计学显著差异,(),(),32,评分：血管内治疗组显著优于对照组,. :,：血管内治疗组 组,33,研究：治疗时间窗,34,主要研究终点得分:血管内治疗. .,35,次要研究终点,支架取栓组,组,36,研究：治疗时间窗,37,主要终点事件,支架取栓治疗,标准内科治疗,(),(),38,研究亚组分析,39,内的严重不良事件,40,所有试验均比较：静脉溶栓治疗与静脉溶栓治疗血管内治疗（绝大部分为支架取栓）疗效与安全性,所有患者均为证实的大血管闭塞,实验数,时间窗,死亡,.,.,.,.,.,.,.,.,.,年月：及研究得出相同结论,41,影响血运重建预后的关键因素？,血运重建的时间！,!,42,血管内治疗的时间压缩与获益,血运重建时间是血管内治疗效果的关键因素,分析显示，血管内再通间隔每增加分钟，获得天良好预后可能性下降,43,静脉溶栓时间窗,4.5h,44,静脉溶栓,时间窗,4.5h,45,成功研究的真实背景：外国人是否又给我们设计了一个陷阱？,起病时间(),起病股动脉穿刺时间(),股动脉穿刺时间(),起病血运重建时间(),尽管研究的设计时间窗在：,绝大部分研究的起病,-,血运重建时间：在,4.5,小时以内,所有研究的起病,-,股动脉穿刺时间：在,4.5,小时以内,46,五个研究的时间窗及预后,47,成功病例,王*，男，岁，吸烟、高血压,“突发言语困难、右侧肢体无力天”于年月日入院,头颅示：左侧颞叶、基底节区、侧脑室旁急性梗塞。,患者于月日：起床无异常，：解大便突发意识障碍，双目凝视、右侧肢体无力。评分分。：查看患者后启动拉栓,：穿刺成功，先后次拉栓未成功，第次拉栓时行支架解脱（期间由局麻改为全麻）血管再通为：,48,49,起病穿刺成功：,起病血运重建：,50,失败病例,51,入院,：患者提示左侧末端闭塞,52,起病穿刺成功：(),起病血运重建：(),53,术后即刻,54,术后,患者家属拒绝去骨瓣减压，术后脑疝死亡,55,56,任重道远！,什么样的影像学是必要的？,高的真的意味着小的梗塞核心？,高特异性的影像学是否会失去敏感性？,超过研究设定的时间窗的患者会怎样？,是必要的吗？,组与组出血相当，提示两个组的出血主要是由导致的,在社区医院没有及血管内治疗条件，如何选择病人？?,57,围手术期及手术后的处理？,局麻？全麻？： 研究提示全麻稀释了的获益,围手术期抗栓治疗？去骨瓣降压？,取栓设备的选取？,影响个研究主要终点事件差异的因素是什么？,机械取栓的时间窗？,任重道远！,58,急性缺血性卒中患者有多少患者是的候选人？我们需要多少血管内治疗的中心？,在研究中，有患者接受了溶栓，而仅有例患者进入研究,即使在大的中心，的急性缺血性卒中患者及的患者可能是的候选人,我们可以怎样做的更好？,任重道远！,59,中国卒中学会神经介入分会、中华预防医学会卒中预防与控制学会介入分会,在年启动了,目前入组病例非常顺利,期待中国人的数据,60,小结,研究， 和研究证实了血管内治疗带来诸多获益,可以挽救经筛选患者的生命并显著减少其致残率,更快和更完整的再灌注,增加缺血性卒中患者存活比例和功能独立性,试验证明了前循环近端颅内动脉闭塞性急性缺血性卒中发病 小时内，给予动脉内治疗是安全、有效的,的成功，与广泛的 筛选病人、快速治疗、新的血管内治疗方式（可回收支架）相关,61,Thank You,！,62,