深静脉置管的并发症及预防处理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深静脉置管的并发症及预防处理,云浮市人民医院腹部外科 郭巧丽,一、熟悉深静脉置管的概念,二、了解深静脉置管的适应症,三、了解深静脉置管的禁忌症,四、掌握深静脉置管的并发症,五、掌握深静脉置管的护理,课堂内容,一、深静脉置管的概念,经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利路途。是重症病房、大手术和救治危重病员不可缺少的手段,二、深静脉置管的适应症,治疗：a. 外周静脉穿刺困难；b. 长期输液治疗；c. 大量、快速扩容通道；d. 胃肠外营养治疗；e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）；f. 血液透析、血浆置换术,监测：a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测；b. Swan-Ganz导管监测；c. 心导管检查明确诊断,急救：a. 放置起搏器电极；,b. 急救用药,二、深静脉置管的适应症,治疗：a. 外周静脉穿刺困难；b. 长期输液治疗；c. 大量、快速扩容通道；d. 胃肠外营养治疗；e. 药物治疗（化疗、高渗、刺激性）；f. 血液透析、血浆置换术,监测：a. 危重病人抢救和大手术期行CVP监测；b. Swan-Ganz导管监测；c. 心导管检查明确诊断,急救：a. 放置起搏器电极；,b. 急救用药,三、深静脉置管的禁忌症,广泛上腔静脉系统血栓形成,穿刺局部有感染,凝血功能障碍,不合作，燥动不安病人,深静脉置管的途径,锁骨下静脉,颈内静脉,颈外静脉,股静脉等,深静脉置管的并发症,血肿,导管感染,气胸、血气胸,胸、腹腔积液,空气栓塞,静脉血栓形成,导管折断,心律失常,心包填塞,导管阻塞,血肿,发生原因,多由于定位及穿刺方法不正确，致使操作者短时间内在同一穿刺点反复穿刺使血管壁形成多个针孔，造成皮下渗血,穿刺时用力过大，针头穿破血管，导致血液外渗，造成血肿，尤其是老年人脆性大、弹性差的血管,过度消瘦或年老患者血管周围结缔组织和血管壁薄弱，导致管周血液漏出，而导致皮肤入口处又被封闭，致血液潴留皮下,对凝血功能障碍或使用抗凝剂的患者，拔管时未延长按压时间，血液未完全凝固，渗入皮下形成血肿,误穿动脉而未确切止血,血肿,临床表现,一般血肿不会很大，也不容易引起大出血，只是穿刺局部隆起，如血肿较表浅则皮肤可呈青紫色,血肿,预防及处理,充分熟悉所穿刺深静脉的解剖特点及其与之相伴行的动脉间的解剖关系，根据解剖特点进行操作；对于新操作者应加强训练，穿刺方法一定要准确，防止盲目乱穿刺出现血肿,穿刺针进入血管后，需确认所进入的血管为静脉，方可插入扩张器。否则，如误入动脉，又使用扩张器，则更容易引起出血,血肿,预防及处理,严格掌握穿刺的适应症，凝血功能异常的患者禁止此项操作。使用抗凝剂的患者拔管时局部加压按压，时间35分钟,如一侧穿刺不成功，可改为对侧穿刺，禁止在原穿刺点反复穿刺，以避免出现血肿；局部隆起疑有血肿立即停止穿刺，拔针，局部加压止血,血肿,预防及处理,穿刺成功后如导引钢丝放置不顺利，可慢慢旋转穿刺针，使针的斜面向心脏方向，针稍稍推出再置入，切勿硬性插入，防止血管损伤，形成血肿,根据血肿范围大小采取相应的措施：小的血肿无需特殊处理；大的血肿早期可用冷敷促进血液凝固，48h后再热敷促进淤血吸收,导管感染,发生原因,置管过程中没有严格执行无菌技术操作,穿刺包消毒不彻底或使用了过期的穿刺包,穿刺处的敷料、输液接头及输液管未及时更换，患者抵抗力下降，使不致病菌成为致病菌，皮肤寄生菌沿导管的软组织隧道生长，浸入血液循环系统，引起感染,导管留置时间过长，未及时拔管,穿刺部位被汗液、尿液或粪便污染,导管感染,临床表现,局部表现：穿刺部位红、肿、热、痛等炎症表现,全身表现：寒战、高热，呈稽留热或弛张热型，脉速、呼吸急促、头痛、烦躁不安等,化验白细胞计数明显增高、核左移，血细菌培养可呈阳性,导管感染,预防及处理,选择一次性的中心静脉导管，穿刺之前对穿刺包的密封度、有效期进行仔细检查,严格对穿刺部位周围皮肤进行消毒，严格执行无菌操作，及时更换穿刺部位敷料，定时更换输液接头及输液管,病情允许的情况下留置时间越短越好，若病情需要，最长留置710天拔管，或更换部位重新穿刺置管,对于抵抗力低下的患者，可给予丙种球蛋白、氨基酸等营养药液，以提高机体抵抗力,置管的患者出现高热，如果找不到解释高热的其他原因，应及时拔除中心静脉导管，管尖端剪下常规送培养及药物敏感试验,根据血培养明确感染的细菌及敏感的药物后常规全身应用抗菌药物,气胸、血气胸,发生原因,锁骨下静脉穿刺时进针的角度和针尖的方向不当误伤肺组织所致,如用锁骨下路进针时，针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘，很易穿破胸膜和肺,行颈内静脉穿刺时，为避开劲总动脉而针尖指向过于偏外，往往会穿破胸膜顶和肺尖,对意识不清的患者或躁动的患者进行穿刺时，患者躁动不安，穿刺针刺破胸膜或肺，使气体和血液流到胸膜腔内，形成血气胸,肺气肿和使用呼吸机正压通气者，肺尖位置上移，即使在正常穿刺部位正确穿刺，有时也可伤及肺脏,气胸、血气胸,临床表现,气胸主要表现：伤侧肺部分萎陷在30%以下者，多无明显症状，超过30%可出现胸闷、气急，大量积气时可发生呼吸困难,体检可见伤侧胸部隆起，气管向健侧移位，呼吸运动和语颤减弱，叩诊呈过度回响或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失,X线检查显示患侧肺萎缩，其外缘可见一条细线为肺组织与气胸的分界线，无肺纹理可见，呼气时肺脏体积缩小,伴有血胸时，少量出血多无明显症状；中等量以上的血胸（出血量超过5001000ml）可表现为失血性休克及呼吸循环功能紊乱的症状，如面色苍白、口渴、血压下降、脉搏细速、呼吸急促、发绀、贫血等,X线检查可见伤侧胸膜腔积液阴影及液平面，纵膈向健侧移位,化验检查可见血红蛋白、红细胞计数及压积减低,气胸、血气胸,预防及处理,严格掌握穿刺适应症，穿刺定位要准确，熟练操作技术，对于躁动不安的患者暂停穿刺，操作前使用镇静剂，待患者安静后方可实行,穿刺完应密切观察病人呼吸及胸部情况，必要时拍胸片以确定有无气胸,若为闭合性气胸：气体量小时无需特殊处理，气体可在23周内自行吸收；气体量较多时可每日或隔日行胸腔穿刺排气一次，每次抽气量不超过1升，直至肺大部分复张，余下的气体可自行吸收,若为张力性气胸：可安装胸腔闭式引流装置将气体持续引出,如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气，气胸会急剧加重形成的张力性气胸，这时应提醒外科医生应早行剖胸探查，处理肺部破裂口,气胸、血气胸,预防及处理,若为交通性气胸：气胸量小且无明显呼吸困难者，可卧床休息并限制活动或安装胸腔闭式引流瓶，可自行封闭转为闭合性气胸；如果呼吸困难明显者可用负压吸引，在肺复张的过程中破口随之关闭,患者由于气胸的存在往往会出现血氧饱和度下降，所以要给患者吸氧，必要时行机械辅助通气。但须注意，气胸患者行机械通气必须常规进行闭式胸腔引流,血气胸在肺复张后出血多能自行缓解，若继续出血不止，除抽气排液和适当地输血外，应考虑开胸结扎出血的血管,在进行上述处理的同时，应用抗生素防治感染,胸、腹腔积液,发生原因,多见于导管质地较硬的 ，患者摆动过多，导管与静脉壁成角和摩擦，穿破静脉进入胸腔或腹腔，护士没有抽回血即进行输液，致使液体渗入胸腔或腹腔,胸、腹腔积液,临床表现,测量中心静脉压时出现负压（体外循环前不应出现负压），此通道输液通畅但抽不出回血,若为胸腔积液，输液超过一定量患者觉得胸痛、胸闷、气急，继续输液患者出现端坐呼吸，症状加重,穿刺的一侧肺部呼吸音消失，X线检查可见穿刺的一侧胸腔有积液,腹腔积液时患者自觉腹胀，腹部叩诊有移动性浊音。腹水送检含大量糖、盐成分,胸、腹腔积液,预防及处理,每次输液前应先回抽有无回血，有回血时方能连接输液，无回血时立即拔管，更换部位重新穿刺,出现胸、腹腔积液时，协助患者取半坐卧位或高枕卧位，给予吸氧,量较少时可不比特殊处理，会自行吸收；量较多时可在B超定位下进行胸、腹腔穿刺抽出积液。胸腔积液量较多时，可行胸腔闭式引流术,必要时给予抗感染治疗,空气栓塞,在深静脉置管术中，尤其是颈内静脉或锁骨下静脉置管时，可出现空气栓塞,空气栓塞,发生原因,当患者处于低血容量状态时，穿刺前又未取头低位，穿刺进入静脉后一旦撤掉注射器与大气相通，由于心脏的舒张而将空气吸入心脏,接输液器或静脉推针时没有将空气排完；输液过程中输液管脱落，留置导管有漏缝或加压输液输血无人在旁看守；输液结束封管时，医护人员仅在平针头处反折导管，未在平针头处加用肝素帽塞住针头加以处置，致使气体进入到体内,进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室，如空气量少，则被右心室随血液压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后经毛细血管吸收，损害较少；如空气量大，空气在右心室内阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，气体交换发生障碍，引起机体严重缺氧而立即死亡,空气栓塞,临床表现,轻重程度与进入气体的量和速度有关,轻者无症状,进入气体量大着感到胸部异常不适，随即发生呼吸困难和严重紫绀，听诊心前区，可闻及响亮的、持续的“水泡声”,空气栓塞,预防及处理,操作前摆好患者体位，颈静脉穿刺时头部低位20，在呼气状态时插管,医护人员加强工作责任心，操作前认真检查留置导管、输液管的质量,勤巡视病房，密切观察导管固定是否牢固，有无脱出等,及时更换液体，防止滴空,接输液管或静脉推注前排尽空气,加压输液输血时应有专人看守,管道的连接处（肝素帽、三通管）要连接紧密,尽量避免开放式输液,空气栓塞,预防及处理,进入少量空气不致引起严重后果，可以通过深静脉导管抽出含气泡的血液,大量气体进入后立即置患者于,左侧卧位和头低足高位,左侧卧位可使肺动脉的位置在右心房的下部，气泡则会浮向右心室的尖部，避开肺动脉入口，随着心脏收缩，将空气混成泡沫，分次少量进入肺动脉内，逐渐被吸收,如气泡过大可同时应用心外按压，使气泡变小，驱使其进入并通过肺循环，逐渐被吸收,给予高流量吸氧，提高病人的血氧浓度，纠正缺氧状态,严重者应用表面张力活化剂，如静注聚丙烯聚甲醛二醇,静脉血栓形成,静脉血栓形成（venous thrombosis）时静脉的一种急性非化脓性炎症，并伴有继发性血管腔内血栓形成的疾病,病变主要累及四肢浅表静脉或下肢深静脉,其临床特点为患肢局部肿痛、皮下可扪及有压痛的条索状物或伴有病变远端浅表静脉曲张等静脉回流受阻现象,偶可因血栓脱落而造成肺栓塞,静脉血栓形成,发生原因,多见于股静脉穿刺,导管质地较硬，对血管壁有刺激性可致内膜损伤、粗糙，血流通过此处血小板易凝集形成血栓,严格控制输液量者，血液浓缩，血液粘稠度增加，血流缓慢，血小板或破损的血细胞可聚集或粘附于受损的血管壁或导管外壁而形成血栓,拔管时术者为了防止穿刺部出血，左手紧压针眼处，用力过大可使粘附导管外壁的血块因局部加压而脱落到管腔内形成深静脉血栓,长期卧床患者，活动减少，血流缓慢，留置导管时间过长，下肢静脉血流减慢，血液呈淤滞状态，致使血栓形成,静脉血栓形成,临床表现,其症状轻重不一,股静脉血栓形成时，患肢剧痛，呈痉挛性痛，伴有凹陷性浮肿，出现股内侧及同侧下腹壁静脉曲张,发生于左侧者比右侧多23倍。检查时患侧股三角区有明显压痛，并可在股静脉部位摸到一条有压痛的索状物。同时，可伴有轻度的全身症状，如发热、乏力、心动过速，并有血白细胞增高和血沉增快等,当血栓向下腔静脉延伸时，可出现上述两侧髂、股静脉血栓形成的症状和体征。两下肢和外阴部均出现明显水肿，疼痛也向上扩展,后期，两侧腹壁、胸壁和臀部均有浅静脉曲张。但有时这种曲张的浅静脉可被明显地水肿所掩盖。偶可因下肢回流量锐减而导致低血容性休克,静脉血栓形成,预防及处理,选用质地容易软的导管，避免导管过硬引起血管内膜的损伤，使血液流经此处时血小板易凝集形成血栓，置管时间最好不要超过一周,穿刺成功后应将导管内的气体抽出并注入盐水，以防固定导管时血液在导管内凝固。,拔管过程中，导管未端未退出血管壁前，局部按压止血勿用力过大,静脉血栓形成,一般处理,卧床12周，可减轻疼痛，并使血栓紧粘静脉壁的内膜上。抬高患肢有利于静脉回流，患肢需高于心脏水平，约离创面2030cm，膝关节宜安置于510的微屈曲位。床脚抬高30,保持大便通畅，以免用力排便使血栓脱落导致肺栓塞,开始起床后应穿有压差或无压差长筒弹力袜，可改善静脉回流，减轻水肿。根据受累部位和水肿程度的不同，穿着时间为6周3个月,抗凝治疗,抗凝剂禁忌的患者中，对肺栓塞危险低的患者可试以抬高肢体和局部热敷的方法,上述治疗4872小时无效时，可考虑作静脉血栓摘除术或导管取栓术、下腔静脉结扎术或滤网成形术、大隐静脉旁路移植术,导管折断,发生原因,由于导管质地差，术后病人躁动或颈内静脉留置导管过程中颈部活动频繁而造成导管根部折断,使用穿刺针头导入导管的操作中，由于违反操作规程，在未退出穿刺针头的情况下撤回导管，致使穿刺针的斜面将导管割断或拔导管用力过大，使得导管折断留于静脉管腔内,导管折断,临床表现,患者多无自觉不适,有些患者在术后滴入液体时觉得穿刺部位肿胀、疼痛、不断渗液,拔出导管时发现导管已经断裂，导管长度变短,如导管远端完全离断，则可随血流进入右心，甚至进入肺动脉，造成严重后果,导管折断,预防及处理,严禁使用劣质导管，留置前严格检查导管的质量,锁骨下静脉置管针体应在皮肤外保持23cm并用胶布加固,疑似穿刺针割断导管，拔管时将穿刺针与导管一同拔出,拔除留置导管时，用力适当，如遇阻力，可将导管往里推送少许，再慢慢往外拔，切勿强行拔管,医护人员加强置管操作培训，熟练掌握操作技术后方可进行单独操作,如折断的导管留在静脉腔内，需采用外科手术，将导管取出，同时加用抗生素防治感染,心律失常,发生原因,多见于颈内静脉或锁骨下静脉置管时,由于置管过深，导管由腔静脉达到右心房或心室，漂浮的硅胶管受到血流的冲击、心跳摆动而刺激心脏所致,右侧颈内静脉基本垂直注入上腔静脉右心房，通过颈内静脉置管滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物速度过快可发生心律失常,心律失常,临床表现,患者突然出现心慌、胸闷,心电监护显示心律失常，多为频发的室性早搏，撤导管后随即消失,心律失常,预防及处理,操作者熟练掌握置管技术，熟悉置管长度，颈内静脉穿刺置管的长度在1517cm；锁骨下静脉置管导管送入的长度一般为510cm即可,穿刺置管时密切注意心电监护的变化，出现心律失常时将导管退出少许,通过颈内静脉置管输液时，尤其是滴注氯化钾、葡萄糖酸钙、高浓度血管活性药、正性肌力药等药物时，严密观察输液速度，防止滴注速度过快。如因输液速度过快引起心律失常，应立即减慢滴速,由中心静脉置管所致心律失常，撤出导管常能自行终止，一般无需药物治疗,心包填塞,发生原因,非常少见却是最严重的并发症,发生于颈内静脉或锁骨下静脉置管时。由于导管太硬且送管太深直至右心房，心脏收缩而穿破心房壁（也有穿破右室壁的报道），在非心脏手术或抢救危重病人时常常引起心包填塞，以右心房多见，后果十分严重，死亡率很高,心包填塞,临床表现,患者突然出现紫绀，颈静脉怒张、恶心、胸骨后或上腹部疼痛、烦躁不安和呼吸困难,继而出现低血压、脉压差减小、奇脉、心动过速等表现,心包填塞,预防及处理,操作前认真检查导管的质量，严禁使用劣质导管，送管不宜过深，锁骨下静脉置管导管送入的长度根据病人的具体情况而定，一般510cm即可,立即停止输液，降低输液容器的位置至心脏水平，利用重力引流或吸出心包腔、纵膈内的液体，然后拔出导管,协助患者取半坐卧位或坐位，给予氧气吸入,立即报告医生，进行心包穿刺排除心包腔内积液，最好放置心包引流管，如无效需马上手术修补,导管阻塞,发生原因,输液结束后未按规定用肝素封管或封管方法错误，致使回血在导管内形成血凝块,利用留置导管抽血，抽血后未注入适量肝素盐水，致使管道被血凝块堵塞,导管阻塞,临床表现,液体输注不畅，接注射器抽吸有明显负压，推注有阻力；部分可见外露导管上附有凝固血液,导管阻塞,预防及处理,每日输液完毕按规定用0.1%肝素液25ml正压封管,尽量不要经深静脉导管抽血，如确实需要，抽血后需用生理盐水冲洗导管，并以肝素盐水封管,遇导管阻塞，可接注射器抽吸，将血凝块抽出，切不可加压推注，以免血凝块进入血液循环形成血栓,如注射器抽吸无效，则应拔管，更换部位重新穿刺置管,Thank you!,