心脏瓣膜病及术后监护

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心脏瓣膜病及术后监护,1,2,定义,各种原因,（包括炎症、粘液样变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等）引起的单个或多个,瓣膜的功能,或,结构,异常（包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌） ，导致瓣膜口,狭窄和/或关闭不全,。,瓣膜结构,3,病因,一、风湿性 最常见，约80%,发病年龄,男性,反复风湿热引起,二、非风湿性,1. 先天畸形,2. 变性钙化：老人多见，有增加趋势,3. 创伤、缺血坏死等,4,流行病学,一、风湿热,国内：发病率：3264/10万,“八五”全国调查： 20/10万,番禺： 20/10万,四川农村： 62/10万,二、风心病,美国：患病率0.05,5,风湿性瓣膜病的瓣膜受累率,临床 解剖,二尖瓣 95%98% 100%,主动脉瓣 20%35% 48.5%,三尖瓣 5% 12.5%,肺动脉瓣,1% 6.5%,联合瓣膜病 20%30%,6,7,二尖瓣狭窄,（,mitral stenosis, MS）,8,一、病因和病理,（一）风心病：最常见，2040岁，女性占2/3,至少需2年才形成明显二尖瓣狭窄,基本病变：瓣膜炎症粘连,隔膜型,漏斗型,瓣环及瓣下结构钙化,二尖瓣开放受限，瓣口开放面积减少,左房 扩大，左房附壁血栓,（二）其他：少见：老年人二尖瓣环钙化,罕见：先天性畸形、结缔组织病,9,二尖瓣狭窄,46,cm,（,正常）,cm,(,轻),cm,(,中),cm,(,重),10,二、病理生理,11,二、病理生理,cm,（轻） （,DM）,二尖瓣狭窄 血流受阻,LA,压增高（代偿）,1,.5,cm,（,中）,肺毛压高 肺静脉压升高 肺瘀血、,LA,增大,（,30-35,mmHg ） （,咯血）,肺动脉高压 右心肥大,（,声嘶）,右心衰竭,肺水肿,（左心衰竭）,12,三、临床表现,（一）症状,1. 呼吸困难：,最早期症状,劳力性、静息、阵发性夜间呼吸困难、,端坐呼吸、急性肺水肿,2. 咯血：,喷射鲜血、血丝痰、粉红色泡沫痰、,暗红色胶稠痰,3,.,咳嗽：,4,.,声嘶：左房和肺动脉压迫左喉返神经,5,.,其他：如血栓栓塞、右心衰竭,心输出量降低症状：如疲劳,13,三、临床表现,（二）体征,1.,DM：,隆隆样，,可伴震颤,2.,S,1,亢进、,开瓣音,3,.,P,2,亢进、,Graham Stell,杂音,4,.,二尖瓣面容、心前区隆起（儿童）,5,.,LA、RV,扩大：梨型心（二尖瓣型心）,6.右心衰：,L,4-5,舒张期奔马律,14,四、辅助检查,X 线： 双房影、PA扩张、肺淤血、间质 水肿,ECG：二尖瓣P波、,UCG: 可观察瓣膜结构、测算瓣口面积,是明确诊断的可靠办法,15,16,五、并发症,心房纤颤（,Atrial Fibrillation,，,AF,）,可减少心排量,20%,急性肺水肿,:,重度,MS,的严重并发症,血栓栓塞,:,2/3为脑动脉,右心衰,:,主要死因,感染性心内膜炎,(infective endocarditis,，,IE),肺部感染：常见,17,二尖瓣关闭不全,（,mitral incompetence, MI）,18,一、病因和病理,（一）慢性,1. 风心病：最常见病因，女性多见,慢性炎症导致瓣膜及腱索变形,2. 二尖瓣脱垂（,mitral valve prolapse）,瓣叶粘液样变性，纤维组织松弛，瓣,叶及腱索变长，属常染色体显性遗传,3. 冠心病：,MI，,乳头肌功能不全,4. 二尖瓣环和环下区钙化,5. 其他：,IE、,先天性畸形、梗阻性心肌病等,19,一、病因和病理,（二）急性,1. 腱索断裂,2. 瓣膜毁损或破裂,3.,AMI,导致乳头肌缺血、坏死或断裂,4. 创伤损害,5. 其他：人工瓣膜损坏,20,二、病理生理,21,二、病理生理,（,SM）,二尖瓣关闭不全 血流从左室返流左房,LA,压增高,肺静脉压升高 肺淤血、,LA,增大,肺毛压高,肺动脉高压 右心肥大,右心衰竭,肺水肿（左心衰）,左室压力增大,左室肥大,22,三、临床表现,（二）体征,1.二尖瓣区收缩期杂音：,传向左腋下（前瓣）；胸骨左缘（后瓣）,2.,收缩中晚期喀喇音,（二尖瓣脱垂）,3,.,S1,减弱、,P2,亢进，心尖部可闻及,S3,4,.,心脏扩大，向左下移位,5,.,抬举样心尖搏动,6. 右心衰表现：,L3-4,舒张期奔马律,23,三、临床表现,（一）症状,1. 呼吸困难： 劳累性呼吸困难,阵发性夜间呼吸困难、,端坐呼吸、急性肺水肿,心源性休克（急性）,2.,心输出量降低症状：如疲劳,3,.,右心衰竭表现：,24,四、辅助检查,（一）超声心动图：确诊方法,轻：,8,cm2,二尖瓣脱垂：瓣叶收缩期凸入左房,M,超呈“吊床样”波形,腱索断裂：呈连枷样改变,（二）心电图：窦性心动过速、,LA、LV,增大,（三）胸部,X,线：急性；慢性,（四）放射性核素心室造影,（五）左心室造影,25,五、并发症,（一）慢性,与二窄相似，较迟出现,二尖瓣脱垂者尚有,猝死,（二）急性,较快出现左心衰,26,主动脉瓣关闭不全,（,Aortic incompetence, AI）,27,一、病因和病理,（一）慢性,1. 瓣膜损害：,风心病：最常见,感染性心内膜炎,先天性畸形：二叶主动脉瓣,室间隔缺损伴一叶瓣脱垂,主动脉瓣脱垂：瓣叶粘液样变性,强直性脊柱炎,2. 升主动脉扩张（根部）：梅毒性主动脉炎、,Marfan,综合征、升主动脉粥样硬化,28,一、病因和病理,（二）急性,1. 瓣膜损害：感染性心内膜炎,主动脉瓣术后裂开,外伤,2. 升主动脉急性扩张：,升主动脉夹层分离,Marfan,综合征、,升主动脉粥样硬化,29,二、病理生理,30,二、病理生理,（,DM）,舒张期血液返流到左心室,LVEDV,LVEDP,舒张压,脉压,左室肥大,LA,压,肺毛压,肺静脉压,肺水肿（左心衰）,周围血管征：,水冲脉 毛细血管搏动征 枪击音,Duroziez,征,De-Musset,征,31,三、临床表现,（一）症状,1. 胸痛（心绞痛60%）,2.,心悸、气促,3,.,其他：头颈部强烈搏动感，头晕或眩晕,4,.,晚期左心功能不全,32,三、临床表现,（二）体征,1.,心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动，,靴型心,2. 主动脉瓣区舒张期杂音,3,.,Austin Flint,杂音,4,. 周围血管征（慢性）：,水冲脉、毛细血管搏动征,枪击音、,Duroziez,征,De-Musset,征,5,.,急性者脉压常不大,四、,辅助检查,X,线,急性 重者可有肺淤血 肺水肿,慢性 左室增大、升主动脉扩张、左心衰时肺淤血征。,UCG,可显示瓣膜和主动脉根部的形态改变，并可测算反流量。,SPECT,可测算左心容量和心功能。,MRI,可准确诊断夹层,33,34,五、并发症,（一）感染性心内膜炎较常见,（二）心力衰竭,（三）心律失常：室性,35,主动脉瓣狭窄,（,Aortic Stenosis, AS）,成人主动脉瓣口面积,3cm,2,，,轻度狭窄,2,中度狭窄,2,重度狭窄,2,36,37,一、病因和病理,（一）风心病： 无单纯性,瓣膜炎后粘连，瓣口开放受限,主动脉瓣狭窄,38,一、病因和病理,（二）先天性畸形：瓣膜发育不全，,二叶瓣占半数，继发增厚、钙化,常见原因,（三）老年人退行性主动脉瓣钙化,常见于65岁老年人,常伴二尖瓣环钙化,39,二、病理生理,40,二、病理生理,瓣口狭窄 左室收缩加强,阻力,提高跨瓣压力阶差,LVEDP,左室肥大，,LA,代偿收缩,维持正常心搏量 瓣口面积降至正常1/4,心输出量,心肌缺氧症,心肌耗氧,心肌供氧,41,三、临床表现,（一）症状,1. 呼吸困难 劳累性呼吸困难,2. 心绞痛 60%,3,.,晕厥或黑蒙：见于1/3的有症状者，,多发生于直立、运动中或运动后即刻,4,.,其他：急性肺水肿、猝死,42,三、临床表现,（二）体征,1.,心尖搏动左下移位，呈抬举样搏动,2. 主动脉瓣区收缩期杂音，可伴震颤,3,.,主动脉瓣区,S2，,反常分裂,4,.,收缩压,，脉压,四、辅助检查,X,线 心影轻度扩大、升主动脉扩张,ECG,左室肥厚、,ST-T,改变、心律失常,UCG,可观察瓣膜和升主动脉状况、房室大小、 测算跨瓣压差和瓣口面积,DSA,43,44,五、并发症,心律失常 房颤、,AVB,、室早,心脏性猝死,感染性心内膜炎,心力衰竭,体循环栓塞,胃肠道出血,四种瓣膜病特征对比,MS,MI,AS,AI,symptom,左心衰症状,右心衰症状,无症状,疲乏无力,呼吸困难,三联症（呼吸困难、心绞痛、晕厥）,心悸、头部动脉搏动感、左心衰症状,murmur,心尖部舒张期杂音,心尖部收缩期杂音,主动脉瓣第一听诊区收缩期杂音,主动脉瓣第二听诊区舒张期杂音,Austin-Flint,杂音,cardiac sound,S,1,增强,OS,S,1,减弱,S,1,正常,S,1,减弱,other signs,二尖瓣面容,迟脉,周围血管征,45,四种瓣膜病特征对比,二尖瓣狭窄,二尖瓣关闭不全,主动脉瓣狭窄,主动脉瓣关闭不全,受累部位,左房-右室,左房-左室,左室,左室,X-ray,梨形,向左扩大,心影可正常,靴形,ECG,二尖瓣型,P,波,房颤,左心房增大、左室肥厚劳损,左室肥厚劳损,左室肥厚劳损,Echocardi-ography,城墙样改变,左心房内收缩期高速反流束,主动脉瓣口面积减小、跨瓣压差增大,左心室全舒张期反流束,46,三大治疗方案,药物治疗（缓解症状）,介入治疗（近期效果好）,手术治疗（治标又治本）,47,介入治疗,适应症：单纯,MS PS,手术方式：经皮球囊扩张术,（,PBMV PBPV,）,要 求：,1,）无血栓。,2,）瓣叶活动度好没有明显钙化,48,手术治疗,常见手术方式：瓣膜成形术,瓣膜置换术,49,手术治疗,瓣膜置换,瓣膜成形,50,51,机械瓣,国产机械瓣,生物瓣,双叶机械瓣,术后监护和处理,52,一、循环的支持,53,（一）补充血容量,血容量不足的原因：,1,、术中失血,2,、体外循环预充液不含血液使血液稀释,3,、停体外循环后输血不足,4,、术后尿量多,5,、用扩血管药量过大等,实际原因可能为某一单项也可以是某几项综合的结果,54,血容量不足表现,首先心率快，而不是,BP,下降，快速输血后心率会逐渐减慢。血容量严重不足时才会表现为,BP,下降。,所以要及时补足血容量,血容量补足表现,当患者cvp10cmH2O，,心率100/min,MAP75mmHg左右，,末梢暖，,尿量足，,一般表示血容量已补足,55,CVP,与,BP,之间的关系,CVP BP,血容量不足,及时补充血容量,CVP,正常,BP,血容量不足或心排血量低,应用强心或升压药,适量输血输液,CVPBP,正常 容量负荷过重或右心衰竭,强心利尿治疗,CVPBP,周围血管阻力增加，循环血量增多,应用血管扩张剂和利尿剂，控制输血输液,CVP,进行性升高,BP,急性心包填塞或严重心力衰竭,强心利尿，开胸探查,56,？补充血容量,1,、补充血容量首先应该应用剩余机血，当,cvp12cmH2O,时输血速度应减慢,2,、术后出血量多可复查激活全血凝固时间（,ACT,）,必要时追加鱼精蛋白，应用止血药物，当出血量,4ml/kg/h,连续,3h,以上者，应及时二次开胸止血,3,、转机时间过长，渗血多的病人可输注一些库血增加凝血功能，每输,400ml,库血静注,0.5-1.0g10%GS-Ca,，中和保养液中的枸橼酸,4,、,应及时补充有效循环血量。调整血容量，保持早期负平衡。术前存在体循环、肺循环淤血，术后前,2,日保持液体负平衡，应用利尿剂、给予白蛋白、血浆，提高胶体渗透压,57,（二）增强心肌收缩力,1,、必要时术中开始应用,dopa,或者多巴酚丁胺，一般用量为,3-5ug/kg/min,主要目的强心,2,、术后当天一般不给洋地黄类药物，术后次日开始应用或病情稳定后口服；,3,、用以上效果不好者可应用米力农或氨力农,58,（三）注意电解质变化,1,、主要是血钾，当尿量多时不仅变化快，而且对心率、心律影响极大，保持血钾。,2,、血钙的变化不大，成人时静脉补充，每次,3,、血清钠，当天一般正常，由于尿的大量排出次日可出现低钠血症，及时补钠,59,（四）扩血管药物,SNP：不主张常规应用。扩血管作用极强，量小无明显作用，量大BP不稳定，换瓣膜病人用后扩张了血管床，家中血容量不足问题，甚至增加输血量。特殊情况下可小剂量应用,硝酸甘油：年龄较大疑有冠心病者可适量应用 ，剂量,60,(,五,),利尿,61,二、呼吸的管理,术后常规应用呼吸机治疗一般术后,4-6h,停用，术前有肺动脉高压或反复肺部感染者，应延长机械通气时间，加强呼吸道管理，控制肺部感染，保证供氧。,保持呼吸道通畅；（无菌 ；正确吸痰 ； 湿化 ）,定时翻身，拍背行肺部体疗（机械辅助），湿化给氧，雾化吸入。,鼓励患者深呼吸，指导,有效咳嗽,。必要时进行吸痰,62,神经系统功能监测,体外循环手术过程中低灌注压、低流量、灌注温度和体温之间温差过大，可致脑缺氧性损伤,;,气栓、血栓可引起脑栓塞,;,全身肝素化、血液稀释、术前脑血管畸形可引起颅内出血。,上述脑损害的临床表现可在麻醉停止后即刻发生，亦可延迟至术后数小时或数天后发生，术后加强对神经系统功能监测非常重要,。,我们应该怎样做？,63,全身麻醉未清醒病人，观察记录意识、瞳孔变化,15 min 1,次；,意识恢复后，注意病人的四肢活动情况及肌张力，观察有无运动障碍表现，及时发现、及时处理。,64,肾功能监测,尿量,是衡量心肾功能、组织灌注及体液平衡的一个重要的指标。术后,6 h,是高排尿期，可达到,3 mL/(kgh),5 mL/(kgh),。循环稳定后尿量逐渐减少，根据要求维持在,1.0mL/(kgh),1.5 mL/(kgh),。每小时总结,1,次尿量，根据尿量补钾。,观察有无溶血现象,：观察尿色，出现血红蛋白尿应碱化尿液，预防肾衰。,65,抗凝治疗,采取静脉用肝素，口服华法令（居多），维持,PPT,时间,24,秒左右，活动度,30%,左右，,之间,。,机械瓣置换术后需终生不间断抗凝。生物瓣术后抗凝,3-6,月（两年后可妊娠），如患者有房颤，巨大左室，术后低心排，循环功能低下者抗凝时间应,3-6,月。,66,体温的监护,体外循环术中低温、术后复温不足、环境温度偏低等因素均可致病人术后处于低体温状态,(,体温,35,),。长时间的低温可使循环阻力增高，可能诱发心律失常,;,同时病人出现寒战，增加机体组织耗氧量。,因此，需要严密监测体温及时采取复温、保温措施。维持室温在,32,34,，各项治疗护理操作均注意病人的保暖。温毯机复温,在血流动力学平稳的情况下，可早期使用硝普钠,0.1 g/(kgmin),0.2 g/(kgmin),。,注意观察末梢温度、皮肤颜色。,67,功能锻炼,术前房颤患者,术后应观察肢体活动，注意有无栓塞发生，并加强功能锻炼,双下肢气压治疗,bid,68,心理护理,在,ICU,期间，陌生的设备和环境对病人,(,尤其是老年病人,),而言是一种新奇又恐怖的体验，极易产生认知障碍,(,如错觉、幻觉、时间感觉障碍、谵妄,),等精神症状。,69,医护人员要给予病人更多的关心和爱护，尊重病人，各种操作尽量集中处理，动作轻柔并给予镇静药物。,思想负担较重的病人，术后易出现焦虑、抑郁、烦躁甚至绝望等情绪变化。,护士要注意观察此类病人的情绪反应，尊重并理解病人的感受，开导鼓励病人，增强其战胜疾病的信心，使其能够尽快恢复,70,小结,心脏瓣膜病病人病程长、病情复杂、体循环和肺循环长期淤血高压，心、肺、肝、肾等脏器严重受累，术中体外循环及主动脉阻断时间较长，术后易出现各种并发症。保证病人手术的成功率，术后高质量的监护是关键的一环，术后,维持电解质、酸碱平衡，防止心律失常，加强呼吸道管理，合理应用抗生素，预防肺部并发症,。,心脏瓣膜置换术后,可因生物瓣钙化、损毁、细菌性心内膜炎、瓣周漏、机械瓣功能障碍、溶血等原因常需再次进行心脏瓣膜再次置换术,.,由于再次进行心脏瓣膜置换术的患者病史长、术前心功能及全身情况较差、心包粘连、解剖困难、手术时间长等特点,对心肌保护不利,易致大出血,使再次手术危险性明显增加,手术难度大,术后并发症发生率高,.,因此,术后的监护非常重要,.,71,