护理查房 压疮护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,指导老师：杨慧,主查人员：周杏芬 吴妙珠,护理教学查房,一例压疮患者的伤口护理,查房目的,1、熟悉压疮的概念、发生的原因。,2、熟悉压疮的分期、临床表现。,3、掌握该患者压疮的护理。,4、针对患者的压疮护理问题，提供系统的护理措施。,、,查房内容,查房目的,病史汇报,体查结果汇报,护理问题及措施,小结,病史汇报,姓名：胡振洪,性别：男,年龄：62岁,床号：5,住院号：373599,诊断：,肺炎 肺癌化疗术后,现病史,既往史,肺癌,血液生化检查,入院时体查,T：37 P ：120次/分 R：20次/分 BP：113/80mmHg。患者神志清醒，被动体位，,四肢僵硬，,血常规,白细胞：10.510*9/L,血红蛋白：66g/L,血生化,白蛋白：31.4g/L,凝血,凝血酶原时间：14.7秒,D二聚体：9125ng/mL,心肌酶,肌钙蛋白：0.24Ug/L,相关知识学习,概述,皮肤护理是病人基础护理中一个基本组成部分，压疮一直是我们临床护理中一个较为棘手的问题,压疮（pressure ulcer）,指皮肤或皮下组织由于压力，或复合力或摩擦力作用而发生在骨隆突出的局限性损伤。,压疮发生的原因,内在因素,营养不良、运动障碍、感觉障碍、急性病、,年龄、体重、高热、血管病变、脱水等,外在因素,压力、剪切力和摩擦力、潮湿等,诱发因素,坐、卧的姿势，移动病人的技术，,大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等,压疮的三力作用,损伤深层的皮肤,垂直,压力,剪切力,摩擦力,损伤表皮,造成皮肤缺血性损害,压疮的好发部位,在压疮的好发部位中，坐骨,占24%，骶尾骨23%，足跟11%，外踝7%，髂前上棘4%,美国国家压疮咨询委员会,NPUAP2007压疮分期,可疑的深部组织损伤,（Subspected Deep Tissue Injury）,期,（Stage ）,期,（Stage ）,期,（Stage ）,期,（Stage ）,不明确分期,Unstageable,体查结果汇报,T：36.3 HR,：110次/分 R：41次/分，BP：117/74mmHg,患者,被动体位，四肢僵硬，留置右侧输液港,，末梢循环正常，四肢皮温温暖。停留胃管，尿管通畅，大小便失禁。,皮肤与粘膜,双下肢轻度水肿，骶尾部可见一7*7cm大小破损处，左足跟可见一2*2cm大小破损处,期压疮,皮肤损失表皮或真皮，成表浅性溃疡（水泡，擦伤等）可表现为无腐肉的红色。,1、用生理盐水清洗,2、待干后，用优拓敷盖,3、再用泡沫敷料敷盖,II期压疮换药步骤,何时更换治疗方案？,1、创面加深或变大,2、创面上渗液变多,3、伤口在2-4周内没有明显改善迹象,4、伤口出现感染迹象,5、治疗方案执行有困难,当出现以下情况时应当更换治疗方案：,护理问题,1、皮肤完整性受损,2、营养失调：低于机体需要量,3、潜在并发症：有感染的危险,1、皮肤完整性受损,定时翻身，局部减压，定时换药，保持床单位整洁。,2、营养失调：低于机体需要量,措施：给予全身营养支持，肠道外营养可予静滴复方氨基酸、脂肪乳剂 、白蛋白、血浆等。,3、潜在并发症：有感染的危险,措施：尽早控制感染，对症处理。,思考题,针对该患者存在四肢僵硬,肌张力高,如何更好地协助患者翻身及功能锻炼。,THANK YOU!,