护理文书书写规范()

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,护理文书书写规范,肖珊珊,目 录,一、规范护理病历的目的,二、怎样书写护理病历,三、常见问题与法律责任,一、规范书写护理病历的目的,节约护士书写时间,提 高,书写质量,患者躁动不安，偶有对答，排尿1次,记录时应尽量避免使用模棱两可的语言,腹痛,入院患者，记录内容未体现观察腹痛情况；,脑出血,患者,有嗜睡现象，未观察和记录意识；,鼻出血,患者没有记录患者鼻腔出血情况。,入院病危,“热情接待、入院宣教、卫生处置？”,无重点、无意义，缺乏个性化,，勿,千篇一律,记录语言不准确或不清楚,一、规范书写护理病历的目的,节约护士书写时间,提 高,书写质量,提高基础,护理质量,规 避,法律风险,（,）,嘱患者勤翻身，防止褥疮发生,（,）,指导（协助）患者2小时翻身1次,（,）,嘱患者家属24小时留陪护,（,）,告知家属需留陪护人员,告知患者或家属做的操作如何记,“,患者要求外出，嘱多穿衣,”,“,患者额部有60.5cm刮痕，未作特殊处置,”,“测快速血糖19.3，告知医生，未做处理”,“,腰背,部,疼,痛”,“左胸部疼痛”,书写- 第5腰椎疼痛？ 肋骨疼痛？,易纠纷的语言 ：,护理记录要求真实客观、排除主观,二、怎样书写护理文书,（,一）体温单,（二）医嘱单,（三）,出入量记录单,（四）护理记录,客观、真实、准确、及时、完整、规范,出入量记录单,入量的项目：,注明：,经,静脉输注,的药物,口服的各种食物和饮料,经鼻胃管、肠管输入的营养液等,出入量记录单,出量的项目：,排泄,量（小便、大便）、,呕吐,量、,咯血,量、,痰,量、,胃肠减压液,量、渗出液、,各种,穿刺及引流液,量等.,液体以ml为单位记录,注明药名,护理记录单,适用范围：,告病重、病危患者,一般手术患者病情观察,病情发生变化、需要监护的患者,需要观察某症状、体征或其他特殊情况的患者,内科版块,抢救记录,急诊入院 转,ICU,抢 救 异常出院,ICU,抢 救 死亡,外科版块,脑外伤,急诊入院 手 术 转,病 重,特殊病人描述 导尿管、胃管,问题皮肤处理 转科,特殊治疗,转科 手术,PICC,置管/拔管 输血,患者检查结果血糖高，医嘱予,胰岛素治疗,；用骨肽后的,不良反应,。,要求绝对卧床患者,擅自下床,，不配合治疗，致手术取消。,患者入院时带入,压疮,，长期卧床出现皮肤破损。,跌倒：,患者行石膏外固定术后，擅自下床入厕时不慎摔倒。,特殊 版块,三、护理记录中的常见问题,监测项目,未按要求填写、空缺不填写。,内容不完整，缺乏连贯性:,主观、客观的判断混淆、条理不清。,内容不一致:,护理、病程记录、体温单等。,复制、粘贴：,按模板记录出现编造、篡改。,术语使用不当,：表述不准确、不通顺，错字、漏字。,未落实病情观察：,专科病情不突出、缺乏针对性。,无记录：,特殊检查、重要护理措施未记录。,三、护理文件中的法律责任问题,护理记录、医嘱、用药情况、输液、输血,等可作为直接证据、原始证据。,为了应付检查或弥补差错、缺点，,重写或篡改,医疗护理文件，破坏了其原始性及真实性。,护理记录中执行医嘱的时间与病历医嘱单上,签字时间不相符,。,非抢救,时间执行医生的口头医嘱。,医疗事故处理条例,中华人民共和国国务院令第,351,号 自,2002,年,9,月,1,日起施行,第10条 患者有权复印或者复制其门诊病历、住院记录、,体温单、医嘱单,、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、,护理记录,以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。,护理病历成为医疗文件中具有,法律效应,的重要文件 。,患者有权,复印,相关的,各项护理记录,。,侵权责任法,中华人民共和国主席令第,21,号 自,2010,年,7,月,1,日起施行,第58条：出现伪造、隐匿、拒绝提供、篡改、销毁病历等行为，将可以直接推定,医疗过错,的存在。,司法人员关注的是：,病历被,修改,？,还是被,篡改,！,改正？,作伪的手段,改动、曲解？,中华人民共和国主席令第,21,号 自,2010,年,7,月,1,日起施行,对救治无大碍的,错别字,、疏忽造成的,小瑕疵,进行修改，就,倾向于,认可病历作为证据的,真实有效,性。, 病历改动部分,影响,整个,诊疗,过程的,判断,，与患者损害后果之间,存在因果关系,，法院将这部分病历,不作为,实施正确医疗行为的,证据。,侵权责任法,记录总原则：切记！,三个随时：,有问题、病情变化、特检特治及术前后,随时记 !,三个重点：,客观事实、护理行为、护理做过的事,重点记 !,三个不能：,主观判断结论、自相矛盾、含糊其辞记录,不能有!,护理记录上的每个字都是,责任,!,每句话都是,证据,！,没有被记录即没有发生！,你能做到,将最好的服务送给病人,将最完整的记录留给自己,