抗生素优缺点及临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,抗生素的优缺点及临床应用,孙丹雄,全面了解抗生素,说明书，很多PPT都不提药物对那些细菌无效！,史无前例的剖析抗生素的优点、缺点,全新的角度看待每种抗生素,几乎每种抗生素都有自己不可替代的优势,任何抗生素都有致命弱点,头脑清醒的使用抗生素,此PPT不适合牛人、大虾,肺炎常见的病原体,常见细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌，以及肺炎支原体、肺炎衣原体。,少见细菌：MRSA、军团菌、绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、厌氧菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。,罕见细菌：鼠疫、放线菌、炭疽杆菌、奴卡菌、洋葱伯克霍尔德菌、肠球菌。,特殊细菌：结核菌,病毒,真菌,内酰胺类,除头孢洛林外，对MRSA均无效。,对杰克棒状杆菌、军团菌、支原体、衣原体无效。,对洋葱伯克霍尔德菌（头孢他啶、美罗培南除外）、嗜麦芽窄食假单胞菌效果差。,-内酰胺类抗生素作用于细胞壁，但支原体、衣原体无细胞壁，所有-内酰胺类抗生素对支原体、衣原体均无效。,包括：青霉素、半合成青霉素（哌拉西林）、头孢菌素、头霉素类（头孢西丁）、单环-内酰胺类（氨曲南）、碳青霉烯类（亚胺培南）、-内酰胺酶抑制剂（舒巴坦）等。,青霉素：横空出世,曾经的“盘尼西林”（penicillin），,青霉素G是最早应用于临床的抗生素！初出茅庐便威震江湖，是当时医治许多不治之症的灵丹妙药，价贵如金！,我们知道白求恩，但是不知道,傅莱医生,。,傅莱医生（Richard Frey），不远万里，从奥地利来到延安。在1940年英国提炼出青霉素结晶的五年后，1942年美国工业化生产青霉素的三年后，在中国共产党领导的抗日根据地延安，在设备条件极差的穷山沟，,傅莱和他的两位助手开发出了中国历史上第一批初制青霉素，拯救了无数战士和伤病员的生命，,为支援抗日和解放战争取得胜利，建立了不可磨灭的功勋。,1997年春天，傅莱医生以全国政协委员身份，来到故居延安，看到自己当年住过的窑洞，感慨万千。,我们不知道,傅莱医生，很可能是因为他比白求恩长寿！中国人的思维方式！我觉得我们应该知道这些国际友人！,青霉素,青霉素主要作用于G+菌、G-球菌（脑膜炎球菌）、少数G-菌（嗜血杆菌属）以及各种致病螺旋体等。,随着内酰胺酶的出现，耐药率直线飙升，逐渐退出江湖！虽然教材上写肺炎链球菌首先青霉素，实际上临床上极少使用青霉素治疗肺炎！,但青霉素仍有着不可替代的江湖地位：炭疽，破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染，梅毒（包括先天性梅毒），钩端螺旋体病，回归热螺旋体，白喉等的首选药。,尚可用于除脆弱拟杆菌以外的许多厌氧菌感染。,特别是梅毒，没有药物效果超过青霉素！,内酰胺类：半合成青霉素,半合成青霉素类，包括：,1.抗葡萄球菌青霉素：苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、甲氧西林。,对G-菌几乎无作用。,2.氨基青霉素：氨苄西林、阿莫西林。对大多数G+G-菌有效。,3.抗绿脓杆菌青霉素：哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林。对大多数G+G-菌有效。,以上分类参照桑德福43版,第二、三种青霉素加酶抑制剂，可杀金葡菌，除哌拉西林他唑巴坦外，仍然对表皮葡萄球菌无效。,使用半合成青霉素可使GM实验：假阳性！,氨基青霉素：氨苄西林舒巴坦,绝对优势：,粪肠球菌、屎肠球菌,，对耐万古霉素菌株亦可能有效。,弱点：对表皮葡萄球菌、ESBL、肠杆菌、沙雷菌、柠檬酸杆菌、糖不发酵菌（不动杆菌除外）无效！,对大多数G+、G-菌有效。,国外常使用氨苄西林/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。（,鲍曼不动杆菌中国共识,）,抗绿脓杆菌：哌拉西林,对金葡菌、表皮葡萄球菌、沙雷菌、脆弱拟杆菌无效，但哌拉西林他唑巴坦有效。,哌拉西林他唑巴坦，对大多数G+、G-菌包括厌氧菌有效。,2014ESBL中国共识：可为 ESBL的备选药，用于轻中度感染,。,桑德福71页：哌拉西林他唑巴坦对ESBL的敏感性不确定！,哌拉西林他唑巴坦，对草绿色链球菌、屎肠球菌、不动杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、放线菌无效或效果不肯定。,综上所述，哌拉西林他唑巴坦可覆盖大多数肺炎常见病原体，除了支原体、衣原体。对少见病原体中的绿脓杆菌、鲍曼不动杆菌、部分厌氧菌有效。,王牌抗生素：碳青霉烯类（泰能）,亚胺培南西司他丁 。西司他丁是肾脏脱氢肽酶-1抑制剂，它能阻断亚胺培南在肾脏内灭活。,绝对优势：,ESBL（超广谱内酰胺酶）首选药,。,对绝大多数G+、G-、厌氧菌均有效，有如孙悟空转世，遇神杀神，遇佛杀佛。,硬伤之一,：,对MRSA、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌、军团菌、支原体、衣原体、杰克棒状杆菌无效。,硬伤之二,：KPC酶,（,能够明显水解亚胺培南或美罗培南的一种内酰胺酶,），,有如孙悟空的紧箍咒。,效果不确定：屎肠球菌、,不动杆菌,。（桑德福 72页）。但,鲍曼不动杆菌中国共识指出：泰能是治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗菌药物！,亚胺培南 PK 美罗培南,亚胺培南对,粪肠球菌,、小肠结肠炎耶尔森菌、多杀巴斯德菌、,放线菌,有效，但美罗培南无效或效果不确定。,亚胺培南对,洋葱伯克霍尔德菌,无效，但美罗培南有效！,桑德福 72页,亚胺培南容易引起惊厥，但美罗培南引起抽搐相对少见！,泰能有一定肾毒性，另外还可以降低丙戊酸浓度。,碳青霉烯类中，厄他培南对绿脓杆菌无活性！,头孢类抗生素,从第一至第四代，对G+菌作用逐渐减弱，对G-细菌作用逐渐增强，肾毒性逐渐减弱。,但临床中，有时三四代头孢治疗G+菌比一代效果好。为什么？,因为,从第一至第四代，对内酰胺酶的稳定性逐渐增强！,虽然一代头孢效果好，但容易耐药！,其实四代头孢对G+、G-菌均有高效！,可杀,绿脓杆菌,的只有头孢他啶、头孢哌酮，以及四代头孢。大多数头孢对糖不发酵菌效果均不肯定。,嗜麦芽窄食单胞菌中国共识2013：头孢哌酮舒巴坦，头孢他啶，头孢吡肟可作为备选药。,药理学第八版373页：二、三、四代头孢对厌氧菌有效，且效果逐渐加强。,所有头孢菌素类对,肠球菌,属作用均差。几乎对产单胞李斯特菌无效。除头孢洛林外，对,表皮葡萄球菌,的效果均不肯定。,对,ESBL,效果不肯定，大多数耐药！MIC值很低时，可作为备选药！,半衰期最长为头孢曲松，为2.0 qd 。,-内酰胺酶抑制剂,克拉维酸、舒巴坦，,区别：只有舒巴坦对鲍曼不动杆菌有效,。,药理学第八版：克拉维酸不能通过血脑屏障，但舒巴坦可否通过，专家没写，专家也觉得为难。,他唑巴坦是舒巴坦的衍生物。,单独的青霉素类、头孢类大多数对不动杆菌无效，必须加上舒巴坦方可用于临床！（桑德福72页）。但鲍曼不动杆菌中国共识：第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、头孢吡肟对鲍曼不动杆菌有一定活性。,临床上，一般不单独使用头孢，几乎均要加上酶抑制剂！,国外常使用氨苄西林/舒巴坦，国内多使用头孢哌酮/舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。,头霉素类,抗菌谱与二代头孢类似，但对厌氧菌效果更强。,第八版药理学：对厌氧菌有高效！,除艰难梭菌外，对大多数厌氧菌有效。,头孢西丁，头孢美唑，头孢米诺，头孢替坦。,头孢西丁可杀非结核分枝杆菌。,2014ESBL中国共识：可为 ESBL的备选药，用于轻中度感染,。,典型窄谱抗生素：氨曲南,对G+菌、厌氧菌无效,对G-菌大多有效，除了不动杆菌、军团菌、洋葱伯克霍尔德菌、嗜麦芽窄食假单胞菌。对沙门氏菌无资料。,对ESBL无效。,对绿脓杆菌有效，但耐药率高，可作为联合用药。,喹诺酮类：左氧氟沙星,典型广谱抗生素，,优势：,军团菌，支原体，衣原体，结核菌。,对,屎肠球菌,、MRSA、糖不发酵菌无效或者效果差。,嗜麦芽窄食单胞菌中国共识2013：,对于糖不发酵菌中的嗜麦芽窄食假单胞菌，有作用，但作用弱，可作为备选药，或联合用药。,莫西沙星抗菌谱与左氧类似，但对厌氧菌作用更强，抗菌谱更宽。,莫西沙星对绿脓杆菌效果不确定，左氧氟沙星对绿脓杆菌有效，但环丙沙星最强。,2014ESBL中国共识：一般对ESBL耐药，但可为 ESBL的备选药，用于联合治疗,。,鲍曼不动杆菌中国共识：对鲍曼不动杆菌有一定活性。,此类药物为,浓度依赖性抗生素,，主张1天1次给药，如左氧氟沙星0.50.75g，静滴，qd；欧洲建议重症感染可以用到0.5g，静滴，q12h。环丙沙星由于半衰期较短，依然采用分次给药，轻至中度感染，400mg，静滴，q12h；重症感染400mg，静滴，q8h。,少见但严重的不良反应包括QT间期延长、尖端扭转性事性心动过速、肌腱断裂、血糖异常、嗜酸细胞性肺炎和抽搐等。,糖肽类：万古霉素,本品对,金葡菌（包括）、凝固酶阴性葡萄球菌（包括甲氧西林耐药株）、,化脓链球菌、肺炎链球菌（包括青霉素不敏感株）、草绿色链球菌及,肠球菌,属等革兰阳性球菌具强大抗菌作用。,绝对优势：MRSA，其次为肠球菌，引起伪膜性肠炎的艰难梭菌。,桑德福73页：对G+菌几乎均有效，G-菌无效，对部分厌氧菌（艰难梭菌、消化链球菌）。,典型的窄谱抗生素。,不易渗入房水和正常脑膜，脑膜有炎症时有部分,渗入,。但中枢MRSA仍然首选该药！,主要适用于 和其他耐药革兰阳性球菌所致严重感染。,MRSA共识2011：应注意在治疗（甲氧西林敏感金葡菌）所致的严重感染时本品疗效不如内酰胺类抗生素。,糖肽类：替考拉宁,本品对多数金葡菌的抗菌作用与万古霉素相仿。,弱点：,MRSA共识2011指出该药,对部分溶血葡萄球菌耐药，治疗,菌血症、心内膜炎、脑膜炎的临床资料极少,。,不进入脑脊液,。,桑德福75页：对表皮葡萄球菌效果不确定（万古霉素有效）！,替考拉宁中国共识：推荐的起始剂量为（6mg/kg,q12）3次，后继以（mg/kg ），qd。治疗严重感染时剂量可加大至每日12mg/kg。,肠球菌中国共识：替考拉宁 400mg qd。,专家共识不一致，不知道他们是怎么想的！,唖唑烷酮类抗菌药：利奈唑胺,优势：,对VISA（万古霉素中介金葡菌）、VRSA（万古霉素耐药金葡菌）、万古霉素耐药肠球菌（VRE）具有抗菌活性。,桑德福75页：对G+几乎均有效，对G-菌均无效。对非艰难梭菌、消化链球菌等厌氧菌有效。,疗程不宜超过28天，疗程长时可发生骨髓抑制、视神经炎、周围神经炎、乳酸酸中毒等严重不良反应。,甘氨酰环素类抗生素：,替加环素（也称：第三代四环素类抗生素）,米诺环素衍生物。抗菌谱超广，对G+、G-菌以及相关,耐多药细菌,、厌氧菌、支原体、衣原体敏感，,传说中的“老虎素”，,有如佛祖转世，法力无边！,桑德福75页：对绿脓杆菌、鸟分支杆菌无效，对变形杆菌、洋葱伯克霍尔德菌敏感性不确定，对脑膜炎球菌、KPC酶、小肠结肠炎耶尔森菌、布鲁菌、军团菌、立克次体、放线菌、艰难梭菌尚无资料！,其他弱点：血药浓度低，尿液中浓度低，不适合治疗血流感染、尿路感染。,鲍曼不动杆菌中国共识：此药血药浓度、脑脊液浓度低，常需与其他抗菌药物联合应用治疗鲍曼。,氨基糖苷类,硬伤,：肾毒性，耳毒性。,弱点：对厌氧菌无效。,对肺炎链球菌等常见G+菌无效，但对金葡菌有效,。对沙门菌尚无资料。,优势：对G-菌效果好。,对绿脓杆菌有效，但对其他糖不发酵菌效果差。对结核菌有效。,庆大霉素耐药率高，一般选用阿米卡星。,2014ESBL中国共识：对ESBL耐药率约10%，但该类药体内分布不理想，可作为备选药，只能用于联合用药。,2010耐万古霉素肠球菌中国共识：可作为联合用药！,鲍曼不动杆菌中国共识：这类药物多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不动杆菌感染。,极少数情况下，造成神经肌肉接头传递阻断，引起呼吸肌麻痹，可致呼吸停止。,在碱性环境中抗菌活性增强。机体为酸性，这可能是体内效果差的原因！,典型窄谱抗生素：克林霉素,对绝大多数G-菌无效,对厌氧菌有效,对常见G+菌包括金葡菌有效,国外可用于MRSA，国内耐药率高，不推荐！,大环内酯类,阿奇霉素、红霉素,绝对优势：军团菌，支原体，衣原体。,除了脑膜炎球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血菌外，对其他G-菌几乎无效。,对大多数G+耐药，哎，这位同学，成绩太差了，很多细菌都搞不定。,药理学第八版379页：此类药物不能通过血脑屏障！阿奇霉素血浆浓度低！,红霉素绝对优势：对弥漫性泛细支气管炎有效！其他药物无可替代！,四环素类,多西环素、米诺环素,绝对优势：立克次体（恙虫病、斑疹伤寒），布鲁菌！对鼠疫、霍乱有效！第八版药理学，391页！,米诺环素对鲍曼不动杆菌有效！,Bug：桑德福76页说米诺环素对不动杆菌无效，77页又说可作为耐药鲍曼不动杆菌的备选药物！看了一下书的包装，不像盗版！,鲍曼不动杆菌中国共识：美国FDA批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动杆菌感染的治疗。,对常见G+、G-菌有效。对军团菌、支原体、衣原体有效。,耐药率太高，临床少用！,桑德福76页，对厌氧菌有效！,硬伤：影响牙齿发育，胎儿畸形！,复发磺胺甲恶唑,绝对优势：,嗜麦芽窄食假单胞菌、卡氏肺孢子虫肺炎首选药！对奴卡菌有效！,对大多数常见G+、G-菌有效！,可治疗皮肤MRSA感染！,磷霉素,主要用于泌尿道金葡菌、大肠杆菌、,肠球菌,感染！,2014ESBL中国共识：对产ESBL大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌有效。,MRSA共识2011：该药可分布全身各组织，可联合万古霉素治疗金葡菌（包括MRSA）、凝固酶阴性葡萄球菌。,窄谱抗生素：多粘菌素,弱点：对G+菌无效，,肾毒性（很常见），,神经系统毒性！,主要用于多重耐药G-感染，对ESBL、KPC酶（,耐碳青霉烯,）、大肠杆菌、克雷伯菌、肠杆菌、不动杆菌、绿脓杆菌有活性！,2014ESBL中国共识：当ESBL耐碳青霉烯时，可选用该药！,绝对优势：耐药G-菌的终极大杀器之一。,嗜麦芽窄食单胞菌,中国共识2013：可用于广泛耐药嗜麦芽窄食单胞菌感染（备选药）。,绿脓杆菌,2013中国共识：可作为联合用药！,鲍曼不动杆菌中国共识：多黏菌素E存在明显的异质性耐药，常需联合应用其他抗菌药物！,国内未引进，谁不知道为什么！,最窄谱抗生素：甲硝唑,对需氧菌无效,绝对优势：,厌氧菌：例如艰难梭菌，破伤风梭菌,滴虫,阿米巴滋养体,END,