老年高血压的规范化诊断与治疗

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,老年高血压的规范化诊断与治疗,河北省人民医院,河北省老年医学研究所,郭艺芳,高血压患病率随着年龄增长而增加,Framingham心脏研究,20mmHg 或舒张压下降10mmHg，同时伴有低灌注的症状。,JNC-7对体位性低血压的定义：直立位收缩压下降10mmHg伴有头晕或晕厥。,老年收缩期高血压者伴有糖尿病、低血容量，应用利尿剂、扩血管药或精神类药物者容易发生体位低血压。,Chobanian AV, et al. Hypertension. 2003;42:1206-52.,老年高血压的临床特点常见血压昼夜节律异常,老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心脑肾等靶器官损害的危险性显著增加。,老年高血压患者中非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律特征更为密切。,正常的血压生物节律,血压,(,mm Hg),18:00 22:00 02:00 06:00 10:00 14:00 18:00,时间,晨醒时,睡眠中,高血压正常血压,Mancia G et al. Circ Res 1983; 53: 96-104,180,160,140,120,100,80,60,Guo YF, MD,老年高血压的临床特点常与其他慢性病并存,老年高血压常伴心脑肾等靶器官损害以及糖尿病等慢性疾病；,老年高血压患者若血压长期控制不理想，造成靶器官损害，易引起多种并发症；,中国人群脑卒中发生率远高于西方人群，老年人由于血管弹性差、自动调节功能减弱，更易发生脑卒中,老年高血压的治疗目标,治疗老年高血压的主要目标是保护靶器官，即最大限度地降低心血管事件和死亡的总风险。,研究证明在心脑血管病高发的老年人群中实施降压治疗不仅安全可行，而且获益相对更大。,2005年我国高血压防治指南将老年人降压目标确定为收缩压降至150mmHg以下，如能耐受可进一步降低。,老年高血压的治疗策略,小剂量开始，逐步降压,慎重选药，严密观察,多药联合，逐步达标,监测立位血压，避免低血压,因人而异，个体化治疗,老年高血压的非药物治疗,非药物治疗是高血压治疗的基本措施，包括：改善生活方式、消除不利于心理和身体健康的行为和习惯,非药物治疗的目的：降低血压、控制其它心血管危险因素和并存临床情况,适当减轻体重,合理膳食，减少钠盐的摄入,适当补充钾和钙盐,减少脂肪摄入,增加不饱和脂肪酸摄入,增加膳食纤维摄入,限制饮酒,进行有氧运动,减轻精神压力，保持心理平衡,老年高血压的药物治疗,合理选择降压药物不仅有效控制老年患者的血压，更重要的是降低老年高血压患者心血管疾病的发病率和病死率。,理想的降压药特点：,平稳、有效降压,安全，不良反应少,服用简便，依从性高,常用降压药物,可用于老年高血压治疗的降压药物分六大类：,利尿药,钙拮抗剂,血管紧张素转换酶抑制剂,血管紧张素II 受体拮抗剂,-受体阻滞剂,-受体阻滞剂,其中，长效钙拮抗剂降压疗效好、副作用较少，尤其适用于老年患者。,利尿剂,近来小剂量利尿剂(相当于氢氯噻嗪12.5-25.0mg/d) 的降压效果与靶器官保护作用受到质疑,推荐将利尿剂用于老年单纯收缩期高血压，尤其适用于合并心力衰竭、水肿以及需适当利尿者,由于长期应用大剂量利尿剂会显著增加电解质紊乱及糖脂代谢异常的风险，老年高血压患者使用利尿剂应从小剂量开始，监测不良反应，如氢氯噻嗪导致的低钾血症、高尿酸血症等。如存在严重肾功能不全的患者应使用襻利尿剂。,SHEP Collaborative Research Group. JAMA 1991;265:3255-64.,钙拮抗剂(CCB),长效CCB的副作用较少，对代谢无不良影响，可能更适合用于代谢综合征/胰岛素抵抗的高血压患者。,长效CCB无绝对禁忌，降压疗效显著，与其他4类基本降压药物均可联合使用。,长效、血管选择性较高的CCB应作为老年高血压患者降压治疗的基本药物。,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),ACEI在降压的同时，具有改善左室肥厚和舒张功能的作用，对心率和心排出量无明显影响，不影响代谢，副作用较少。,由于老年人体内肾素水平较低，单独应用对部分低肾素高血压老年患者的降压效果可能较差。适用于伴有冠心病，左心功能不全，糖尿病，慢性肾脏疾病或蛋白尿的老年高血压患者。,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),降压作用与ACEI相似,较少出现咳嗽等副作用,对老年高血压患者降压作用逊于CCB,可用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者,华琦. 中国心血管病研究杂志2006;4(3):165-8.,-受体阻滞剂,虽然近年对-受体阻滞剂在降压治疗中的地位存在争议，但对于心肌梗死、心绞痛、心力衰竭的高血压患者(包括老年患者)仍应使用此类药物。,II度以上房室传导阻滞、支气管哮喘的患者禁用，长期大量使用可引起糖脂代谢紊乱。,-受体阻滞剂,由于-受体阻滞剂容易使老年高血压患者出现体位性低血压，诱发头晕、晕厥等症状，一般不作为老年高血压患者的首选用药。,由于-受体阻滞剂对老年男性前列腺增生有治疗作用，合并前列腺疾病的老年高血压病患者可优先选用-受体阻滞剂。,治疗时应从小剂量开始应用，并监测其立位血压以避免体位性低血压的发生，根据患者治疗反应逐渐调整剂量。,联合治疗,联合治疗利用多种不同机制降压，降压效果好、不良反应少、更有利于靶器官保护，同时提高患者用药依从性和成本-效益比。,当使用单药常规剂量无法降压达标时，应采用多种药物联合治疗。老年高血压患者常需服用2种以上的降压药物才能使血压达标。,可根据老年个体特点选择不同作用机制的降压药物，以达到协同增效、减少不良反应的目的。,美国高血压协会降压药物联合治疗意见书,优选方案:ARB/利尿剂, ACEI/利尿剂, ACEI/CCB, ARB/CCB,备选方案：BB/利尿剂, CCB (二氢吡啶类)/BB, CCB/利尿剂, 肾素抑制剂/利尿剂, 肾素抑制剂/ARB,噻嗪类利尿剂/保钾利尿剂,不宜联合应用方案ACEI/ARB, ACEI/BB, ARB/BB,CCB（非二氢吡啶类）/BB,老年高血压特殊人群降压药物的选择(一),老年高血压特殊人群,推荐用药,老年高血压合并冠心病,血压控制的目标为130/80mmHg。,优先选用长效CCB与-受体阻滞剂,老年高血压合并心力衰竭,可选用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂,老年高血压合并房颤,合并房颤的高血压患者应用ACEI 或ARB治疗；对于持续性房颤的高血压患者，-受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB有助于控制心室率。,ACC/AHA 2002,慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南2007,ESH/ESC 2007,老年高血压特殊人群降压药物的选择(二),老年高血压特殊人群,推荐用药,老年高血压合并糖尿病,血压控制的目标为130/80mmHg。,ARB、ACEI、长效CCB在降压的同时，对糖代谢具有潜在的有益影响，可改善血管内皮功能、减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生。可优先选用。,老年高血压合并肾功能不全,肾功能不全与心血管事件的风险密切相关，应严格将血压控制在130/80mmHg以内，尽可能减少蛋白尿。为达到降压目标，常需联合使用多种药物，包括袢利尿剂。,首选ARB、ACEI治疗用于降低蛋白尿，改善肾功能，延缓肾功能不全进展，减少终末期肾病。,ESH/ESC 2007,老年高血压特殊人群降压药物的选择(三),老年高血压特殊人群,推荐用药,老年高血压合并脑卒中,急性脑梗塞时不宜积极降压治疗，血压过高或病情稳定后再进行降压治疗。,慢性脑血管病的老年高血压患者，应重视维持脑血流量，初始治疗可选择一种降压药或联合应用降压药，如CCB、ACEI或ARB。应评估脑血管病变的情况，如无禁忌症，在保障脑供血的前提下，逐步将血压控制在较理想水平,70,65-94 岁,20-39,40-49,50-59,60-69,70,60,Am J Cardiol 2000;85:251255,脉压,Mancia & Grassi 2002,基线,治疗后,200,190,180,170,160,150,140,130,血压水平,(mmHg),血压水平,(mmHg),收缩压,HOPE,PROGRESS,CAPPP,NORDIL,STONE,STOP-2,ALLHAT,HOT,LIFE,120,110,100,90,80,70,基线,治疗后,舒张压,INSIGHT,INSIGHT试验证实：拜新同更多降低收缩压,对ISH：硝苯地平控释片更多降低收缩压,拜新同治疗组（n=1145）,对照组（n=1158）,ACTION 研究入选的7665例冠心病患者在传统最佳治疗后仍有2303例 (30%) 为 ISH患者,ISH亚组,血压多降低mmHg,第4年平均血压与基线相比变化值（mmHg）,-14,-12,-10,-8,-6,-4,-2,0,收缩压,舒张压,7.8,3.8,0.5,12.5,J Hum Hypertens. 2010,1-8,Thank you,for your,attentions!,