药理学第二十二章治疗心力衰竭药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,药理学第二十二章治疗心力衰竭药物,CHF,的病理生理学及治疗药物的分类,CHF,时心脏功能及结构的变化,CHF,时神经内分泌的变化,CHF,时心肌,b,肾上腺素受体信号转导的变化,（一）,CHF,的病理生理学,血管壁、心肌肥厚与,重构,心功障碍,（收缩功能 ，舒张功能 ）,输出量,神经激素,钠水潴留,血容量,静脉淤血,血管收缩,心肌,b,1,心收缩力,顺应性,回心血量,前负荷,阻力,顺应性,后负荷,NA,对心肌的损害,GRKs,（二）治疗,CHF,药物的分类,4.,强心苷类：,地高辛,抑制药,ACEI,：,卡托普利,AT1,拮抗药：,氯沙坦,醛固酮拮抗药：,螺内酯,2.,利尿药：,氢氯噻嗪、呋塞米,3.,b,受体阻断药：,美托洛尔、卡维地洛,5.,扩血管药：,硝普钠、哌唑嗪、硝酸甘油、,肼屈嗪,6.,非苷类正性肌力药：,b,受体激动药,PDE,抑制药：,米力农、维司力农,7.,钙通道阻滞药：,氨氯地平,第二节,RAAS,抑制药,一、,ACEI,（使用不影响血压的小量,ACEI,）,缓解或消除症状，改善血流动力学和左,室功能，提高运动耐力，改进生活质量，逆,转心室肥厚，降低病死率。,但缓解症状较慢。,二、,AT1,拮抗药,:,与,ACEI,合用,三、抗醛固酮药：,与,ACEI,合用，效果更佳。,ACEI,激肽水解酶,缓激肽,失活肽,（,-,）,（,-,）,ACE,Ang I,Ang II,糜酶,AT1,受体拮抗药,AT1,受体,（,-,）,NA,（,b1),血管收缩,心血管,重构,NO PGI,2,抗生长,抗血管增殖,醛固酮,醛固酮受体,保钠排钾,促生长作用,阻止心肌,摄取,NE,（,-,）,螺内酯,血管扩张,改善血流动力学,AT1,受体,第三节 利尿药,1.,促进,Na,+,、,H,2,O,排泄，减少血容量，扩张阻力血管，降低心脏的前后负荷，对心衰的治疗起着重要的作用。,2.,适用于,CHF,有,容量负荷征象,如伴有水肿，或明显淤血的患者。,3.,大剂量,可降低有效循环血量，反射性交感神经兴奋，导致心衰恶化。,4.,小量利尿药,+,小量地高辛、,ACEI,、,b,（,-,）,第四节,b,受体阻断药,卡维地洛（,carvediol,）、美托洛尔,一、作用机制,1.,抗交感神经作用,阻断心脏上的,b1,受体，,防止大量钙内流,注意,:,小剂量开始、一般用药后,3,个月心功能,才逐渐改善,2.,抗心律失常与降低心肌耗氧量,二、临床应用：,扩张型心肌病,（,II-III,级）,合并使用,地高辛,、,利尿药、,ACEI,严重心动过缓、房室传导阻滞、左室功,抑制,RAAS,能减退、低血压、哮喘者禁用。,上调心肌,1,受体的数量,（长期）,：,对心脏,阻断,1,受体、抗氧化,(,卡维地洛,),功能与血流动力学的产生影响,(,卡维地洛无,),第五节 强心苷类,地高辛（,Digoxin):,中效,洋地黄毒苷（,Digitoxin):,慢效,毒毛花苷,K,（,strophanthin K,）,速效,苷元,糖,洋地黄毒苷,地高辛,毒毛花苷,K,口服吸收,%,90100,6885,甚少,蛋白结合,%,97,25,5,原形肾排泄,%,10,6090,绝大部分,消除半衰期,57,天,33-36h,19h,一、体内过程：,二、,药理作用,1.,正性肌力作用：加强心肌收缩力,心输出量增加,机制：,心肌耗氧量减少,加快心肌纤维缩短速度，舒张期相对延长,收缩蛋白与调节蛋白,物质代谢与能量供应,兴奋收缩耦联过程,肌浆网摄取储存,Ca,+,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Na,+,Ca,+,胞内,Ca,+,2,相,Ca,+,内流,以钙释钙,心肌收缩力加强,2.,负性频率作用：,反射性地增强迷走神经活性，降低交感神,经活性,增加心肌对迷走神经的敏感性,0,50,100,150,200,N,D,F,N,正常心,F,心衰,D,给药后,左心室容积,(ml),左心室压力,(Kpa),3.,对传导组织和心肌电生理特性的影响,电生理特性 窦房结 心房 房室结 浦氏纤维,自律性,传导性,ERP,降低心肌耗氧量,延长心舒张期,效果：,4,、对神经和内分泌系统的作用,5,、对其他系统的作用,中毒剂量时，兴奋,CTZ,，引起呕吐,直接收缩血管,利尿作用,:GRF;,抑制肾小管,Na,+,-K,+,-ATP,酶,抑制,RAAS,兴奋脑干副交感中枢，引起心率减慢，房,室结传导减慢,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶，,引起快速型心律失常,中毒剂量时，兴奋交感神经中枢，并重度,三、临床应用,1.,心功能不全：,对不同原因引起的心功能不,全，对症治疗效果有,较大的区别,。强心苷,总体疗效明确，服用方便，长期应用疗效,不减。,2.,室上性,心律失常：,房颤、房扑和阵发性室,上性心动过速。,隐匿性传导,：,指来自心房的冲动传入房室,结后，由于传导衰减不能穿过房室结进入心,室而隐没在房室结中，留下了,ERP,， 反而阻,断了冲动的传递。,四、不良反应,1.,胃肠道反应：,早期,中毒症状,2.,神经系统反应：,视觉和色觉异常是,中毒先兆,异位节律（自律性增高和后除极触发活动）,机制：明显抑制,Na+-K+-ATP,酶,房室传导阻滞（房室传导的抑制）,窦性心动过缓（窦房结自律性降低）,3.,心脏毒性：,最严重最危险的不良反应,停药的指征。,五、不良反应的防治,1.,避免诱发因素：,低血钾、,高血钙、低血镁、,心肌缺氧、酸碱失调、发烧、心脏疾病、,老人、肾功能不全及合并用药。,2.,快速型心律失常：停药、,补钾、苯妥英钠,、,利多卡因、钙通道阻滞药、,地高辛抗体,（每,mg,地高辛用,80mg,抗体,),3.,缓慢型心律失常：,阿托品,（禁补钾）,谢谢观赏,