阿片类药物滴定详解

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,LOGO,*,LOGO,阿片类药物的滴定,为什么要强调滴定？,临床首诊患者疼痛治疗存在以下问题,1,、首选针剂，剂量过大,2,、不滴定直接使用贴剂,时间,阿片,剂量,疼痛完全缓解所需剂量,副作用,滴定过程就是发现有效镇痛剂量的过程！,疼痛,程度,目录,阿片类药物滴定,阿片类药物滴定的目的和目标,阿片滴定常用药物及给药途径,阿片滴定应明确的问题,指征：未满意控制的,中重度,癌痛,评价标准：滴定的,持续时间,和,镇痛效果,目标：快速获知满意镇痛所需,日阿片剂量,注意事项：疼痛缓解与不良反应之间的,平衡,疼痛治疗的目标：有效安全缓解癌痛,24,小时内需要解救,药物,3,次,尽可能在,24,小时内控制疼痛,24,小时爆发性疼痛频率,3,次,患者疼痛评分,3,分,目标,动态评估，及时调整剂量,同一患者在癌症的不同阶段，疼痛程度不同，需动态评估疼痛，及时调整治疗,目录,阿片类药物滴定,阿片类药物滴定的目的和目标,阿片滴定常用药物及给药途径,阿片滴定常用药物,剂型,药物,即释,吗啡,（口服剂型，注射剂）,羟考酮,（口服剂型，注射剂）,氢吗啡酮（口服剂型，注射剂）,缓释,吗啡,、,羟考酮,、氢吗啡酮,NCCN,2012,指南推荐：,即释或缓释口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮都可用于阿片滴定,给药途径的选择,口服药物首选,静脉途径适用于：,住院患者,重度患者,阿片类剂量高并需要频繁调整剂量,不能口服,目录,阿片类药物滴定,阿片类药物滴定的目的和目标,阿片滴定常用药物及给药途径,剂量滴定需要熟练掌握的数据（一）,口服：肌注：静脉给药,=3:2:1,羟考酮缓释片（奥施康定）：吗啡缓释片（美施康定）,=1:1.5-2,吗啡缓释片（美施康定）,60mg=,芬太尼,4.2mg,（,50ug/h,）,=,羟考酮缓释片（奥施康定）,30mg,10mg,羟考酮有,38%,为即释成分，就是大概,3.8mg,左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为,5.7-7.6mg,剂量滴定需要熟练掌握的数据（二）,吗啡的半衰期是,3.5-4,小时,解救量（前一天总量的,10-20%,）,静脉注射,15,分钟时评估,皮下注射,30,分钟时评估,口服,60,分钟时评估,口服即释吗啡滴定,短效阿片类药物的滴定,-,口服即释阿片（,NCCN,）,疼痛评分,4,或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者,剂量增加50,-100%,在初始,24,小时内按需给予当前有效剂量,如果,23,个剂量周期后，疗效不佳，考虑静脉滴定或进行后续疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,后续疼痛的处理和治疗,未使用,过阿片类药物的患者*,阿片类药物耐受的患者*,初始剂量,后续剂量,计算前,24,小时所需口服总量给予总量的,10-20%,口服,515 mg,即释硫酸吗啡或等效药物,给药,60,分钟,后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至,46,疼痛评分降至,03,短效阿片类药物的滴定,-,口服即释阿片（,NCCN,阿片类药物耐受：,根据,FDA,指南阿片类药物耐受是指持续一周或更长时间每日至少口服,60mg,吗啡，,30mg,羟考酮或其他阿片类药物等效止痛剂量,新病人入院例子,经过,癌痛评估， 疼痛评分为,8,分，属于重度疼痛,，,确定口服吗啡初始剂量为,5mg,。,第,1,个,60,分钟,疼痛没有变化，,疼痛,评分仍为,8,分，给予增加剂量,100%,，即给予吗啡,10mg,口服,。,第,2,个,60,分钟,疼痛,有所好转，疼痛评分为,6,分，降为中度疼痛，给予吗啡,10mg,继续滴定。,第,3,个,60,分钟,疼痛,进一步好转，,疼痛评分为3,分，降为轻度疼痛，,给,予维持原剂量继续滴定，以后每隔,2-3,个小时进行癌痛再评估。,第,6,个,60,分钟,疼痛评分,降为,2,分，止痛效果满意。给予吗啡,10mg q4h,，连续观察,24,小时。,癌症疼痛诊疗规范：剂量滴定方法,第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量,=,前,24,小时总固定量,+,前日总滴定量,d2,将计算所得次日总固定量分,6,次口服，,次日滴定量为前,24,小时总固定量的,10,-20%,重复,d1,的滴定方法，密切观察疼痛程度及不良反应,无严重不可控制不良反应，依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在,0-3,分,出现不可控制的不良反应，疼痛强度,4,，应该考虑将滴定剂量下调,25,，并重新评价病情,已使用阿片类药物疼痛病情相对稳定的患者,可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛,羟考酮滴定,盐酸羟考酮缓释片为滴定起始药物,疼痛评分,4,或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,给予,10mg,口服即释吗啡,(,剂量增加,50-100%),2-4,小时后再评估,给予,10mg,口服即释吗啡,(,重复相同剂量,),未使用,阿片类药物的患者,阿片类药物耐受的患者,初始剂量,计算前,24,小时所需总量，转换为等效的盐酸羟考酮缓释片，给予总量的,10%,口服盐酸羟考酮缓释片,10mg,*,1,给药,60,分钟,后再评估,疗效和,副作用,疼痛评分,7,分,疼痛评分,46,分,疼痛评分降至,03,徐建国,.,2012,年,5,月,10,日,.,肿瘤,B5,12,个剂量周期后进行后续疼痛的处理和治疗,后续疼痛的处理和治疗,后续剂量,初步结果显示，约,60%,的患者在第,1,轮评估后疼痛得到满意控制，约,90%,的患者仅需,12,轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过,4,轮（,4,小时）,7分以上，口服即释吗啡10mg来由。,1）剂量增加,50-100%,2）,10mg,羟考酮有,38%,为即释成分，就是大概,3.8mg,左右的羟考酮，转换为即释吗啡就为,5.7-7.6mg,即 5.7*1.5=8.55；5.7*2=11.4,7.6*1.5=11.4；7.6*2=15.2,所以，可以使用即释吗啡10-15mg,盐酸羟考酮缓释片作用时间持续,12,小时，首剂后,12,小时仍应重复,1,次首剂剂量,新入院病人举例,经过,癌痛评估， 疼痛评分为,8,分，属于重度疼痛,，,确定口服羟考酮初始剂量为,10mg,。,第,1,个,60,分钟,疼痛没有变化，,疼痛,评分仍为,8,分，给予增加剂量,100%,，即给予吗啡,10mg,口服,。,第,2,个,60,分钟,疼痛,有所好转，疼痛评分为,6,分，降为中度疼痛，给予吗啡,10mg,继续滴定。,第,3,个,60,分钟,疼痛,进一步好转，,疼痛评分为3,分，降为轻度疼痛，以后每隔,2-4,个小时进行癌痛再评估。,第,12,个,60,分钟,疼痛评分,降为,2,分，止痛效果满意。重复之前首剂相同剂量的羟考酮,1,0mg,，连续观察,12,小时。,第二天羟考酮用量,前一天阿片类药物使用的总剂量，转换为羟考酮，再分为,1/2 q12h,口服,爆发痛使用量为前一天阿片药物总剂量的,10-20%,滴定效果,国内滴定研究表明：,90%,的患者仅仅需要,1-2,轮滴定就可以达到满意的止痛效果，没有患者滴定超过,4,轮（,4,小时）,滴定方法的比较,即释吗啡滴定时，需要护士的积极配合，每,4,小时密切观察及评估，并做好记录,羟考酮缓释片因为有,38%,的即释成份，而且可以降低医护人员工作量，已经得到广大临床医护工作者的认可,LOGO,