慢性骨关节炎的教学慢性骨关节疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,慢性骨关节疾病,2024/9/28,1,骨关节的影像学检查方法,第一节,2024/9/28,2,1.,常规,X,线检查、特殊检查、造影检查、,CT,检查和,MRI,检查,线平片检查是基础,3.,其它进一步检查以弥补平片不足,检查方法,2024/9/28,3,注意要点,正侧位为常规位，斜位、切线位和轴位,包括周围的软组织及邻近关节,一侧的骨关节病变诊断不清，加照对侧以便对照。必要时照软组织像,一、常规,X,检查,X,线普通平片,数字化成像系统,(CR,、,DR),2024/9/28,4,二、特殊检查,体层摄影,放大摄影,造影检查,CT,MRI,2024/9/28,5,骨关节的正常影像解剖,第二节,2024/9/28,6,骨的发生,膜内成骨和软骨内成骨,骨的生长,颅骨和面骨通过膜内成骨方式生长,躯干和四肢骨通过软骨内成骨方式生长,骨的形成,骨在发生、成骨过程中不断增大，根据生理需要，不断进行改建和塑形,一、骨的发育,2024/9/28,7,膜内成骨,蓝色成骨细胞和骨细胞；粉红色破骨细胞；红色血管；黄色间充质基质；深绿色未钙化的骨基质；褐色钙化骨,间充质细胞聚集,细胞分化为成骨细胞,类骨基质形成，钙化后形成骨,骨膜发生,血管进入,进一步骨化,破骨细胞与骨改建,2024/9/28,8,软骨内成骨,2024/9/28,9,二、骨关节的影像解剖,长骨：成人长骨和小儿长骨,短骨：手、足骨,扁骨：颅骨,不规则骨：脊柱,关节：髋关节、膝关节、肩关节,2024/9/28,10,成人长骨,X,线表现,2024/9/28,11,骨骺,小儿长骨,X,线表现,骺软骨,干骺端,骨干,2024/9/28,12,肩关节,2024/9/28,13,第三节,基本病变的影像表现,2024/9/28,14,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2024/9/28,15,骨质疏松,单位体积内骨组织含量减少,骨组织的有机成分、无机成分都少，两者比例正常。分全身性和局限性,2024/9/28,16,骨质疏松的,X,线表现,骨密度减低,骨小梁变细减少,骨皮质变薄分层,2024/9/28,17,骨质疏松椎体压缩性骨折,2024/9/28,18,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2024/9/28,19,骨质软化,单位体积内骨的有机成分正常而钙化不足，骨内钙盐含量降低，引起骨质软化,2024/9/28,20,骨质软化的,X,线表现,1.,骨密度减低,2.,骨小梁和骨皮质模糊,3.,骨骼变形,2024/9/28,21,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2024/9/28,22,骨质破坏,正常骨组织被病理组织所代替而消失,X,线表现,局限性骨密度减低无骨小梁,骨质缺失，边界清楚、模糊、毛糙,骨皮质变薄、中断、消失,2024/9/28,23,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2024/9/28,24,骨质硬化,单位体积内骨量增多,X,线表现,1.,骨质密度增高,2.,骨小梁增多增粗密集,3.,骨皮质增厚,4.,骨骼增粗髓腔闭塞,2024/9/28,25,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2024/9/28,26,骨膜增生（反应）,骨膜内层成骨细胞活动增加所产生的骨膜,新生骨,.,骨膜增生为病理现象,.,X,线表现,骨膜反应,:,与骨皮质平行单层、多层、葱皮样,针状、放射状、 花边状、骨膜三角,病因：炎症、肿瘤、外伤、骨膜下出血,2024/9/28,27,股骨下端骨肉瘤,瘤骨,骨膜反应,2024/9/28,28,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2024/9/28,29,骨质坏死,骨质局部代谢停止，坏死骨质称死骨,X,线表现,死骨：局限骨密度增 高，周围低密度带,病因,缺血性坏死、骨髓炎、骨结核、大量激素等,2024/9/28,30,一、骨骼基本病变,骨质疏松,骨质软化,骨质破坏,骨质硬化,骨质坏死,骨膜反应,软骨钙化,2024/9/28,31,软骨钙化,软骨钙化可为生理性或病理性,瘤软骨钙化为病理性，关节软骨、椎间盘、坏死组织钙化为病理性钙沉积,常见病变,1.,骨软骨瘤、 内生性软骨瘤,2.,骨端关节软骨、半月板、椎间盘退变,3.,缺血坏死,2024/9/28,32,软骨钙化,2024/9/28,33,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2024/9/28,34,关节肿胀和关节积液,关节腔内体液聚积或关节囊周围组织充血、水肿、出血和炎症,X,线表现,1.,关节周围组织密度增高、模糊,2.,多量积液时关节间隙增宽,2024/9/28,35,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2024/9/28,36,关节破坏,关节软骨及其下骨质为病理组织侵犯代替。常见急慢性感染、肿瘤痛风等,X,线表现,破坏软骨时,-,关节间隙变窄,关节骨质时,破坏、缺损,关节半脱位、变形,2024/9/28,37,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2024/9/28,38,关节退行性变,关节软骨变性坏死,纤维组织取代,关节间隙变窄，骨性关节面硬化，关节边缘增生、骨端肥大、韧带钙化，腔内游离体,2024/9/28,39,关节退行性变的,X,线表现,骨性关节面模糊、中断、消失,中晚期关节间隙变窄，关节面增厚、不光滑、骨质增生、边缘骨赘形成,2024/9/28,40,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2024/9/28,41,X,线表现,骨性,:,关节间隙消失骨小 梁贯通,纤维性,:,关节间隙变窄无小梁贯通,关节强直,分骨性和纤维性两种：骨性,关节明显破坏后关节骨端连接；纤维性,关节破坏后其活动消失,2024/9/28,42,第四节、关节基本病变,关节肿胀,关节破坏,关节脱位,关节强直,关节退变,2024/9/28,43,关节脱位,组成关节骨端距离增宽、正常位置改变。分全脱位和半脱位,病因,外伤、先天和病理,2024/9/28,44,软组织肿胀,软组织萎缩,骨化、钙化、气体及脂肪密度,第五节、软组织基本病变,2024/9/28,45,软组织肿胀,骨化性肌炎,2024/9/28,46,第六节、骨关节病变观察要点,病变部位：一定好发部位,病变范围：局限如结核、良性肿瘤；弥漫如化 脓性炎症和恶性肿瘤,病变边缘：清楚锐利多提示良性或慢性；模糊不清提示恶性或急性过程,病变特征表现：骨肉瘤破坏，软骨瘤钙化,数目：类风湿为多发关节；原发肿瘤为单发,临床：年龄、性别、实验室检查、病程,2024/9/28,47,第七节,骨与关节损伤,2024/9/28,48,骨折,骨结构完整性和连 续性中断,创伤、疲劳、病理性骨折,儿童可发生骺骨折,2024/9/28,49,常见骨折类型,2024/9/28,50,股骨颈骨折,X,线表现,股骨头下骨折,骨折远端向上错,位，两断端镶嵌,沈通氏线不连续,2024/9/28,51,粗隆间骨折,X,线表现,粗隆间骨折,两断端易嵌入,常为粉碎骨折,2024/9/28,52,组成关节骨端间隙加大、分离、错位,外伤、感染、肿瘤所致,关节脱位,2024/9/28,53,指间关节脱位,2024/9/28,54,撕脱骨折,肩关节脱位,2024/9/28,55,桡骨小头脱位,2024/9/28,56,椎间盘病变,2024/9/28,57,脊椎退行性变的,X,线表现,椎体、小关节突增生、硬化,椎间隙变窄，椎间盘钙化,生理曲度改变,2024/9/28,58,椎间盘膨出,椎间盘突出,脊椎退行性变的,CT,表现,2024/9/28,59,椎间盘突出,MR,表现,矢状位：椎间盘变扁，信号不均匀向后凸,轴位：椎间盘后凸，硬膜囊脊髓局限受压,2024/9/28,60,椎间盘突出,2024/9/28,61,椎间盘突出,2024/9/28,62,急性骨髓炎,多见于儿童，血源性感染为主，发病急，症状重，金黄色葡萄球菌,X,线表现,软组织肿胀：软组织充血水肿,皮下脂肪和肌肉间隙消失,肌肉间隙模糊,.,两周后出现骨质破坏和骨质增生,死骨：片状或长条高密度致密影,骨膜增生：骨皮质表面形成层状、花边状致密影,2024/9/28,63,慢性骨髓炎,急性骨髓炎未得到及时和充分治疗的结果,病因,：由于脓肿扩大骨干供血障碍造成大片死骨不能排出，新骨形成包壳。骨质明显修复,X,线表现,骨骼改变：骨干增粗 ，髓腔闭塞 ，骨髓内密度不均。痊愈后骨破坏和死骨消失，髓腔再通,2024/9/28,64,软组织萎缩,肌间隙消失,骨干增粗,髓腔闭塞,骨髓内密度不均,慢性骨髓炎,2024/9/28,65,病因,:,化脓性细菌感染关节滑膜或骨髓炎直 接蔓延感染引起,X,线表现,软组织改变：关节囊肿胀，关节间隙增宽,骨骼改变：关节软骨破坏，骨面毛糙破坏 形成死骨，骨端缺损变形，关节间隙变窄、融合,化脓性关节炎,2024/9/28,66,骨关节结核,是骨质破坏和骨质疏松为主的慢性病,多发生儿童和青年,继发于肺部结核，结核杆菌经血行到骨或关节，停留在血管丰富的松质骨内或关节滑膜而发病,病理：渗出、变质和增殖三种基本病变,2024/9/28,67,X,线表现,相邻椎体骨破坏，椎,体压缩变形,椎间隙变窄或消失,椎旁的寒性脓肿,腰大肌脓肿,胸椎椎旁脓肿,颈椎咽后壁脓肿,脊柱结核,2024/9/28,68,关节结核,病因：,结核菌经血运到滑膜,骨型,X,线表现,骨骺、干骺端破坏的基础上， 关节周围软组织肿胀，关节间隙不对称或狭窄,2024/9/28,69,第八节 常见慢性关节疾病,一、类风湿性关节炎,二、骨关节炎,三、强直性脊柱炎,四、痛风性关节炎,五、退行性骨关节病,2024/9/28,70,一、类风湿性,关节炎,2024/9/28,71,类风湿关节炎,2024/9/28,72,类风湿关节炎的演变,2024/9/28,73,概 述,类风湿关节炎是一种以慢性对称性多关节炎为主要临床表现的全身性疾病，可伴有关节外的系统性损害。,是一种常见病，分布于所有种族和民族,全世界患病率平均,1%,（,0.3%,2.1%),，我国为,0.32%,0.34%,。,可发生于任何年龄，,45,岁左右最常见,。,女性为男性的,2,3,倍。,2024/9/28,74,病 因,未明，可能与下列因素有关,感染因素,细菌、病毒、支原体等都曾被怀疑。,遗传因素,与,HLADR,4,、,DW,4,有相关性，是本病易感的基础。,内分泌因素,多发生于女性。,2024/9/28,75,发病机制,某种因素在遗传易感个体触发的自身免疫反应；,HLA,可以作为某些病原体的受体； 病原体的抗原片段与,HLA,分子的氨基酸进行结合； 分子模拟学说：与疾病相关的,HLA,分子和病原体具有相似结构的基因片段；,免疫球蛋白和类风湿因子（,RF,）的大量产生，免疫复合物的形成，多种细胞因子及前列腺素,E,2,的参与。,2024/9/28,76,病 理,基本病理改变,为滑膜炎，类风湿结节和类风湿血管炎。,滑膜炎特点,： 衬里细胞层增厚 间质层大量炎症细胞浸润,微血管的新生 滑膜细胞表面表达多种激活抗原,血管翳的形成及软骨和骨组织的破坏,2024/9/28,77,临床表现,关节表现（,1,）,-,晨僵,静止不动后出现较长时间的僵硬,以晨间最为明显，活动后减轻,持续时间和关节炎症程度成正比,为观察本病活动性指标之一,2024/9/28,78,关节表现（,2,）,痛与压痛,对称性、持续性,腕、掌指、近端指间、足趾关节最多见,膝、踝、肘、髋、肩等关节次之,2024/9/28,79,关节表现（,3,）,关节肿,对称性,腕、掌指、近端指间、膝关节多见，近端指间关节常呈现特征性的梭形肿大,关节腔积液、关节周围软组织炎症、不同程度的滑膜增生变厚所致,2024/9/28,80,关节表现（,4,）,关节畸形,原因,：,滑膜炎的绒毛破坏软骨和软骨下的骨质造成关节纤维性或骨性强直 关节周围肌腱、韧带受损使关节不能保持在正常位置 关节周围肌肉萎缩、痉挛,常见畸形,：,尺偏畸形 天鹅颈样畸形 扣眼畸形,2024/9/28,81,关节表现（,5,）,关节功能障碍,关节肿痛和畸形造成关节活动障碍，美国风湿病学会将本病影响生活能力的程度分为四级。,级,能照常进行日常生活和各项工作。,级,可进行一般的日常生活和某种职业工作， 但对参与其他项目的活动受限。,级,可进行一般的日常生活，但对参与某种职业工作或其他项活动受限。,级,日常生活的自理和参与工作的能力均受限,。,2024/9/28,82,关节表现（,6,）,颞颌关节,张口、咀嚼困难,环,杓关节,颈前疼痛、吞咽困难、呼吸 短促或声嘶,腕管综合征,滑膜囊肿,2024/9/28,83,关节外表现（,1,）,类风湿结节,多位于关节隆突部及经常受压处 质硬、无压痛、对称、直径数毫米至数厘米 结节存在表示本病活动,类风湿血管炎,可出现在任一系统 眼：巩膜炎、巩膜软化 心血管系统：肺动脉高压、肠穿孔、心肌梗塞等指甲下或指端血管炎：出血、坏死 皮肤慢性溃疡和紫癜,2024/9/28,84,关节外表现（,2,）,肺部病变,胸膜炎,单侧或双侧少量胸水，偶为大量胸水，为渗出液，葡萄糖含量低，严重程度与关节炎活动情况相一致。,肺间质性变,早期无症状只有,X,线表现肺纹理增粗、紊乱，呈弥漫性网状或蜂窝状阴影。体征与肺功能改变，血气改变。,结节样改变,肺内出现单个或多个结节，为肺内的类风湿结节表现。常无症状。,2024/9/28,85,类风湿性关节炎,MRI,表现,炎性滑膜强化,骨侵蚀灶表现长,T1,长,T2,信号,2024/9/28,86,关节外表现（,3,）,心脏病变,通过超声心动图检查约,30,出现少量心包积液，一般无临床症状。,肾,很少累及肾脏。若出现肾损害应首先排除抗风湿药物引起的可能或并发淀粉样变。,神经系统,脊髓受压：颈椎骨突关节的类风湿病变引起。多发性单神经炎、末梢神经炎：,血管炎所致。,2024/9/28,87,关节外表现（,4,）,血液系统,可出现小细胞性贫血。,Felty,综合征：类风湿性关节炎者伴有脾肿大和粒细胞减少，有时还可出现贫血和血小板减少。,干燥综合征,约,30,40,本病患者继发干燥综合征。但口干、 眼干的症状多不明显，需通过各项检查证实。,2024/9/28,88,实验室检查（,1,）,血象,有轻至中度贫血。白细胞及分类多正常。活动期患者血小板增多。,血沉,常作为观察病变活动性和严重性的指标。无特异性。,反应蛋白,是炎症过程中出现的急性期蛋白。与本病活动性相关。,2024/9/28,89,实验室检查（,2,）,类风湿因子,（,RF,）,是一种自身抗体，可分为,IgM,型,RF,、,IgG,型,RF,、,IgA,型,RF,。它见于约,70,的患者血清，其滴度常与本病的活动性和严重性相关。但,RF,也可出现在系统性红斑狼疮、原发性干燥综合征等其他疾病，,5,的正常人也可有低滴度的,RF,。必须结合临床。,2024/9/28,90,实验室检查（,3,）,免疫球蛋白和补体,大部分患者,IgM,增高，部分患者,IgG,亦增高。在急性期和活动期，患者血清补体均有增高，只有少数明显血管炎者补体降低。,关节滑液,为半透明或不透明草黄色液，白细胞增多，达,2000,75000/ul,以中性粒细胞为主，细菌培养阴性，糖含量低，,RF,阳性。,活组织检查,滑膜、类风湿结节。,2024/9/28,91,实验室检查（,4,）,关节线检查,是本病诊断与病情分期的重要指标。以手指和腕关节摄片最有价值。,期,关节周围软组织肿胀阴影，关节端骨质疏松；,期,关节间隙因软骨破坏而变窄；,期,关节面出现凿样破坏性改变；,期,出现关节半脱位和纤维性或骨性强直。,2024/9/28,92,类风湿关节炎诊断标准,1987,年美国风湿病学（,ARA,）会分类标准,1,晨僵,2 3,个或,3,个以上关节区域的关节炎,3,手关节炎,4,对称性关节炎,5,类风湿结节,6,血清,RF,阳性,7 X,线改变,注：,7,条中满足,4,条或,4,以上可诊断为类风湿关节炎，其中第一至第四条至少持续,6,周,2024/9/28,93,我国 风湿性,关节炎参考标准,1.,晨僵至少,1,小时（,6,周）,个或,3,个以上关节肿（,6,周）,3.,腕、掌指关节或近端指间关节肿（,6,周）,4.,对称性关节肿（,6,周）,5.,皮下结节,2024/9/28,94,6.,手,X,光片改变,7.,类风湿因子阳性（滴度,1,32,）。,确诊为 类风湿性关节炎 需具备,4,条或,4,条以上标准。其敏感性为,93%,，特异性为,90%,，均优于,1958,年标准（敏感性,92%,，特异性,85%,）。,2024/9/28,95,鉴别诊断（,1,）,类风湿性关节炎需与以下疾病鉴别：,强直性脊柱炎,多见于青壮年男性，有家族史，主要累及中轴关节，外周关节以非对称性下肢关节为主。骶髂关节炎具典型的线改变。,90,以上患者,HLA-B27,阳性。血清,RF,阴性。,系统性红斑狼疮（,SLE,）,某些,SLE,以对称性多关节炎为突出表现，且,RF,可能阳性，极似类风湿性关节炎。然,SLE,除关节病变外，具有蝶形红斑、多脏器损害等表现，抗,ds-DNA,抗体、,SM,抗体阳性有助于诊断。,2024/9/28,96,鉴别诊断（,2,）,风湿性关节炎,多见于青少年，四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形。血清抗链球菌溶血素滴度升高，,RF,阴性。,骨性关节炎,多见于,50,岁以上老年人。以膝、髋等负重关节受累为主。手指以远端指关节出现骨性增殖和结节为特点。血沉增快不明显。血清,RF,阴性。,痛风关节炎,多见于男性，常以夜间突发的拇趾关节肿痛起病，红、肿、热、剧痛难忍，血尿酸增高。,2024/9/28,97,治 疗（,1,）,目的：,控制炎症，缓解症状；,控制病情进展，保持受累关节的功能，防止和减少关节、骨的破坏，防止畸形；,促进已破坏的关节、骨的修复。,早期诊断和及早进行合理的治疗至关重要。,一般治疗,急性期休息、关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法等。,2024/9/28,98,中医药治疗,1、,寒痹,行痹 走串痛，无定处，胎黄腻脉浮,痛痹 定处痛，热缓冷重，胎白脉弦紧,着痹 定处酸痛麻木，胎白脉濡缓,2、,热痹,局热热肿，发的热口渴，胎黄燥脉滑数,2024/9/28,99,主要药物,防已：,性寒味苦。功效,:,祛风止痛、利水消肿（降压）。,秦艽,：性平味苦。功效：祛风湿、退虚热（抗过敏、增加毛细血管通透性）。,徐长卿,：性温味辛。功效：祛风止痛、解毒消肿、温经通络（明显镇痛）。,豨桐片：镇静、镇痛、降压（消炎）。,2024/9/28,100,处方,大防风汤（,风胜者）,五积散,（寒胜者）,羌活胜湿汤,（湿胜者）,独活寄生汤（久病痹 症）,蜀痹汤（各种痹 证）,乌头汤（痛痹 ）,2024/9/28,101,治 疗（,2,）,药物治疗,抗类风湿性关节炎的药物分为非甾体抗炎药、改变病情药（慢作用药）和糖皮质激素及免疫抑制药物三类。,非甾体抗炎药,（,NSAID,）,是最常选用的药物。通过抑制环氧化酶（,COX,）使前列腺素生成受抑制而起作用，以达到消炎止痛的目的。但不能阻止类风湿性关节炎病变的自然过程，不能阻止关节破坏和畸形的发生。主要副作用是胃肠道反应,。,2024/9/28,102,治 疗（,3,）,常用药物,阿斯匹林、消炎痛、舒林酸、布洛芬、萘普生、萘普酮、双氯酚酸、塞来昔布（西乐葆）、罗非昔布（万络）、依托度酸（罗丁）等,。,2024/9/28,103,治 疗（,4,）,改变病情药（慢作用药）,不能立即减轻症状，起效时间长，约需数周或数月，作用于类风湿性关节炎病程中的不同免疫成分，有控制病情进展的可能。常用药有：,金制剂,作用机制不明，可阻止病情发展，但不能使已产生的骨损害好转。常用口服片剂名金诺芬,(auranofin),每日剂量,6mg,，分两次口服。,3,个月后起效，不良反应为：皮疹、腹泻等。注射剂为硫代苹果酸金钠和硫代葡萄糖金。,2024/9/28,104,治 疗（,5,）,青霉胺,机理不明。起效缓慢，约,2,月左右。开始剂量,125mg,，日,1,2,次，服,1,月后每月递增,125mg,，至每日量达,500,至,750mg,。症状改善后减量维持（,250mg/,日）。不良反应较多，胃肠道反应、骨髓受抑、皮疹、肝肾损害等。,柳氮磺胺吡啶,(SASP),起效较快（,48,周），常用量为每日,23g,，分次服用，由小剂量开始。不良反应为：胃肠道、血细胞减少、皮疹等，对磺胺过敏者禁用。,2024/9/28,105,治 疗（,6,）,甲氨蝶呤,(MTX),有免疫抑制与抗炎症作用，可降血沉，改善骨侵蚀，每周剂量为,20mg,，以口服为主，亦可静注或肌注。,4,6,周后起效。疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑等。,抗疟药,显效甚慢，常,6,周至,6,个月才能达到最大疗效。氯喹,250mg,，每日一次，或羟氯喹,200mg,，每日,12,次。羟氯喹易进入细胞核和溶酶体，效果较佳。长期应用须注意视网膜病变和视神经萎缩，应每,36,月查一次眼底。心脏病者慎用。,2024/9/28,106,治 疗（,7,）,硫唑嘌呤,每日口服量为,100mg,，病情稳定后改为,50mg,维持。服药期间需监测血象及肝肾功能。,环磷酰胺,用于难治性、持续活动性、系统症状较重的患者。静脉冲击疗法剂量为每平方米体表面积，每月一次，或用,200mg,，静脉注射，隔日一次。口服为,100mg,，每日一次。不良反应包括骨髓、性腺抑制，胃肠道反应、肝损害、出血性膀胱炎。很少用于,RA,。,环孢霉素,A,每日剂量为每公斤体重,3,5mg,，一次口服。不良反应为血肌酐和血压上升。,2024/9/28,107,治 疗（,8,）,来氟米特（爱若华）,可逆性抑制乳酸脱氢酶，从而抑制嘧啶的从头合成途径；,抑制酪酸激酶的活性和细胞粘附，从而影响细胞激活过程中信息的传导。,一般在,36,周起效，,12,周疗效达到稳定。负荷剂量,50mg qd,3,，维持剂量,20mg qd,。副作用：皮疹、一过性转氨酶升高、白细胞下降、脱发、胃肠道反应等。,2024/9/28,108,治 疗（,9,）,骁悉,选择性抑制,T,、,B,淋巴细胞的增殖；,直接抑制,B,细胞的增殖而抑制自身抗体的形成；,阻断细胞表面粘附因子合成；,抑制平滑肌细胞、纤维母细胞、内皮细胞的增生。,0.251.0g bid,。,1.0g bid,疗效最佳，经,8,周治疗后效应达到峰值。副作用较少，报道最多的是恶心和腹泻。耐受性好。但价格昂贵。,2024/9/28,109,治 疗（,10,）,雷公藤,抑制淋巴、单核细胞及抗炎作用。可改善症状，常用雷公藤多甙，每日剂量为,30,60mg,，分,3,次服，,14,周可出现临床效果。主要不良反应为性腺抑制，出现月经减少、停经、 精子活力及数目降低。血细胞减少、皮疹、肝损等。（类风湿因子转阴率,13-75%，1-4,周起效，,3-5,月一疗程）,昆明山海棠,作用与雷公藤相似。,2024/9/28,110,治 疗（,11,）,肾上腺皮质激素,适用于有关节外症状者或关节炎明显又不能为非甾体抗炎药所控制或慢作用药尚未起效的患者。该药有强大的抗炎作用，能使关节症状得到迅速改善，但不能根本控制病情，停药后症状易复发，长期使用副作用大，应用时需严格掌握适应证，并应与慢作用药同时应用。常用泼尼松，以中小剂量为宜。,2024/9/28,111,治 疗 模 式 选 择（,12,）,治疗方案,下台阶模式,早期使用小剂量糖皮质激素或非甾体抗炎药，联合,1,种以上的改变病情药，以达到尽早控制关节炎，防止骨破坏的目的。原则：合用不同作用机制的药物、避免合用有相同毒副作用的药物。,锯齿形模式,每次使用改变病情药可使病情在,1,至,2,年内有所改善，而一旦失效病情加重即换用另一种药，使病情再一次缓解。,2024/9/28,112,治 疗（,13,）,方案例举,：,甲氨蝶呤,(MTX),MTX+SASP,欧洲,柳氮磺胺吡啶,(SASP),MTX+,羟氯喹 美国,MTX+SASP+,羟氯喹 最快,外科手术治疗,包括关节置换和滑膜切除手术。前者适用于较晚期有畸形并失去正常功能的关节。滑膜切除术可以使病情得到一定的缓解，但当滑膜再次增生时病情又趋复发。,其他治疗,造血干细胞移植（自体或异体）；免疫吸附；基因治疗等。,2024/9/28,113,穴位注射,当归、红花、防风、威灵仙注射液，轮流注射受累关节的有关穴位，每穴，勿入关节腔内，每周二次，,10,次为一疗程。,2024/9/28,114,针炙治疗,2024/9/28,115,预 后,以下因素影响类风湿性关节炎预后：,疾病的自然病程规律在各个患者差异较大；,治疗的及时性和治疗方案的合理性，应尽早在疾病的早期得到充分和合理的治疗。,死因 系统性血管炎、感染、淀粉样变等。,2024/9/28,116,二、骨关节炎,诊治指南会议记要,中华骨科学会（,2007,年版）,2024/9/28,117,骨关节炎,OA,诊治指南,一、概 述,OA,指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，,其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性破坏、软骨下,骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。,2024/9/28,118,OA,以中老年患者多见，女性多于男性。,60,岁以上的人群中患病率可达,50%,，,75,岁的人群则达,80%,。该病的致残率可高达,53%,。,OA,好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎） 、,髋、踝、手等关节。,2024/9/28,119,二、分 类,OA,可分为,原发性,和,继发性,两类。原发性,OA,多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，,与遗传和体质因素有一定的关系。继发性,OA,可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳,定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。,2024/9/28,120,三、临床表现,（一）症状和体征,1,关节疼痛及压痛：,初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。,2024/9/28,121,2,关节僵硬：,在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过,30 min,。,3,关节肿大：,手部关节肿大变形明显，可出现,Heberden,结节和,Bouchard,结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。,2024/9/28,122,4, 骨摩擦音（感） ：,由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感） ，多见于膝关节。,5, 关节无力、活动障碍：,关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。,2024/9/28,123,（二）实验室检查：,血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现,C,反应蛋白（,CRP,）和血细胞沉降率（,ESR,）轻度升高。继发性,OA,患者可出现原发病的实验室检查异常。,2024/9/28,124,（三）,X,线检查：,非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形。,2024/9/28,125,膝关节骨性关节炎,CT,表现,骨质增生，关节面硬化,关节腔积液时：圆形或半圆形低密度影,关节间隙增宽或变窄,2024/9/28,126,五、诊断要点,症状,体征,X,线表现,实验室检查,2024/9/28,127,一）膝关节,OA,诊断标准,1,近,1,个月内反复膝关节疼痛,2 X,线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成,3,关节液（至少,2,次）清亮、黏稠，,WBC2000,个,/ml,2024/9/28,128,4,中老年患者（,40,岁）,5,晨僵,3 min,6,活动时有骨摩擦音（感）,注：综合临床、实验室及,X,线检查，符合,1+2,条或,1+3+5+6,条或,1+4+5+6,条，可诊断膝关节,OA,2024/9/28,129,二）髋关节,OA,诊断标准,1,近,1,个月反复髋关节疼痛,2,血细胞沉降率 ,20 mm /1 h,3 X,线片示骨赘形成，髋臼缘增生,4 X,线片示髋关节间隙变窄,注：满足诊断标准,1+2+3,条或,1+3+4,条， 可诊断髋关节,OA,2024/9/28,130,六、鉴别诊断,痛风性关节炎,为发作性关节肿痛，往往与饮食有关，如吃海鲜和动物内脏后发作，实验室检查血尿酸和血沉升高。,类风湿性关节炎,发病年龄较轻，有多发性、对称性的特点，为多关节病变，实验室检查有类风湿因子阳性，血沉加快。,强直性脊柱炎,常引起髋关节和膝关节病变，鉴别要点是强直性脊柱炎发病年龄较轻，且有脊柱和骶髂关节的病变和相应的症状和体征，,HLA-B27,检验阳性。,2024/9/28,131,五、治 疗,OA,的,治疗目的：,是减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量。,OA,的,总体治疗原则：,是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。,2024/9/28,132,（一）非药物治疗：,是药物治疗及手术治疗等的基础。对于初次就诊且症状不重的,OA,患者非药物治疗是首选的治疗方式，目的是减轻疼痛、改善功能，使患者能够很好地认识疾病的性质和预后。,2024/9/28,133,非药物治疗要素,1、,保持愉快、樂觀的心情；,2、,均衡的飲食，攝取足夠的礦物質、維 他命。,3、,保持理想的體重；,4、,自我控制及預防骨關節炎的建議；,5、,规律合理的运动,。,2024/9/28,134,1,患者教育：,自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯） ，减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等） ，关节功能训练（如膝关节,在非负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度） ，肌力训练（如髋关节,OA,应注意外展肌群的训练）等。,2024/9/28,135,2,物理治疗：,主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（,TENS,）等。,3.,行动支持：,主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。,4,改变负重力线：,根据,OA,所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋， 以平衡各关节面的负荷。,2024/9/28,136,（二）药物治疗：,1,局部药物治疗：,对于手和膝关节,OA,，在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（,NSAIDs,）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非,NSAIDs,擦剂（辣椒碱等） 。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服,NSAIDs,。,2024/9/28,137,2,全身镇痛药物：,依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。,(1),用药原则：, 用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。 根据患者个体情况，剂量个体化。 尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。 用药,3,个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾功能。,(2),用药方法：,OA,患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过,4000mg,。对乙酰氨基酚治疗效果不佳的,OA,患者，在权衡患者胃肠道、肝、肾、心血管疾病风险后，可根据具体情况,2024/9/28,138,使用,NSAIDs,（表） 。,口服,NSAIDs,的疗效与不良反应在个体患者中不完全相同，应参阅药物说明书并评估,NSAIDs,的危险因素（表,4,）后选择性用药。如果患者胃肠道不良反应的危险性较高，可选用非选择性,NSAIDs,加用,H2,受体拮抗剂、质子泵抑制剂或米索前列醇等胃黏膜保护剂，或选择性,COX-2,抑制剂。,其他镇痛药物。,NSAIDs,治疗无效或不耐受的,OA,患者，可使用曲马多、阿片类镇痛剂或对乙酰氨基酚与阿片类的复方制剂。,2024/9/28,139,分 类 英 文 半衰期（,h,）每日总剂量（,mg,） 每次剂量 （,mg,） 次,/,日,丙酸衍生物,布洛芬,ibuprofen 2 12002400,400600,34,萘普生,naproxen 14 5001000,250500,2,洛索洛芬,loxoprofen 1.2 180,60,3,苯酰酸衍生物,双氯芬酸,diclofenac 2 75150,2550,23,吲哚酰酸类,舒林酸,sulindac 18 400,200,2,阿西美辛,acemetacin 3 90180,3060,3,吡喃羧酸类,依托度酸,etodolac 8.3 4001000,4001000,1,非酸性类,2024/9/28,140,分 类 英 文 半衰期（,h,）每日总剂量（,mg,） 每次剂量 （,mg,） 次,/,日,萘丁美酮,nabumetone 24 10002000 1000 12,昔康类,美洛昔康,meloxicam 20 7.515 7.515 1,磺酰苯胺类,尼美舒利,nimesulide 2-5 400 100200 2,昔布类,塞来昔布,celecoxib 11 200 100200 12,其他镇痛药物,氨酚曲马多,paracetamol and tramadol hydrochloride,盐酸曲马多,67 36,片,12,片,23,注（上表为：常用于,OA,治疗的,NSAIDs,治疗药物）,2024/9/28,141,3,关节腔注射：,透明质酸钠，,如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂，注射瘃在抽吸关节液。,糖皮质激素，,对,NSAIDs,药物治疗,4,6,周无效的严重,OA,或不能耐受,NSAIDs,药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素。但若长期使用，可加剧关节软骨损害，加重症状。因此，不主张随意选用关节腔内注射糖皮质激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过,3,4,次。,2024/9/28,142,4,改善病情类药物及软骨保护剂：,包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、,葡萄糖胺,(Glucosamine)、,鳄梨大豆未皂化物,avocadosoybeanunsaponifiables,ASU,） 、多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状。双醋瑞因具有结构调节作用,。,2024/9/28,143,（三）外科治疗,OA,外科治疗的目的,在于：,(1),进一步协助诊断，,(2),减轻或消除疼痛，,(3),防止或矫正畸形，,(4),防止关节破坏进一步加重，,(5),改善关节功能，,(6),综合治疗的一部分。,OA,外科治疗的方法,主要有：,(1),游离体摘除术，,(2),关节清理术，,(3),截骨术，,(4),关节融合术，,(5),关节成形术（人工关节置换术）等。,外科治疗的途径,主要通过关节镜（窥镜）和开放手术。,2024/9/28,144,四、最新治疗进展,骨关节炎的常规治疗多为对症治疗，而寻找对因治疗的方法是目前研究的方向。,对因治疗：,即对关节软骨损伤的治疗，有很多新方法，如：,自体或异体软骨细胞移植、软骨移植、组织工程化软骨移植、基因治疗等,。但这些方法均还不成熟，除了软骨移植，其他均未能应用于临床。由于老年人关节软骨发生退行性病变，自体和异体关节软骨移植均因自体软骨细胞活力下降而影响成功率。,2024/9/28,145,组织工程化软骨移植,将软骨细胞或可分化成软骨细胞的干细胞与各种生物吸收性材料复合后植入患处的一种新方法。基因治疗是在细胞内插入一段目的基因，使细胞自身能够分泌原来不能分泌或分泌很少的蛋白，从而达到治疗目的。如在滑膜细胞内插入一段目的基因后，使滑膜细胞分泌,IL-1,受体拮抗蛋白，使关节软骨损伤后的炎症因子数量减少，可延缓骨关节病的发展。但基因治疗目前仍处于动物实验阶段，要进入临床应用，还有很多工作要做。,2024/9/28,146,三、强直 性,脊柱炎,2024/9/28,147,一、强直性脊柱炎概论,强直性脊柱炎（,ankylosing spondylitis,，,AS,）多见于青少年，以中轴关节慢性炎症为主，也可累及内脏及其他组织的慢性进展性风湿性疾病。典型病例,X,线片示骶髂和脊往关节明显破坏，后期脊柱,竹节样,变化。,2024/9/28,148,二、流行病学,为常见风湿性疾病之一。初步调查，在我国患病率约为,0.3%,。,90,患者,HLA-B27,阳性，而普通人群,HLA-B27,阳性率仅,4,左右，提示本病与,HLA-B27,强相关。家族调查结果，,HLA-B27,阳性的强直性脊柱炎患者一级亲属，近半数,HLA-B27,阳性，其中又有近半数罹患本病；同卵双生子,HLA-B27,和强直性脊柱炎的一致率则超过,50,。提示本病发病机制可能与遗传因素有关。,2024/9/28,149,三、病因和发病机制,迄今未明，一般认为遗传因素和环境因素相互作用所致。大部分病例与,HLA-B27,相关。,HLA-B27,基因属,MHC I,类，根据,DNA,分型法，迄今已发现,15,种亚型。流行病学资料表明，强直性脊柱炎与,B2704,、,B2705,和,B2702,正相关，而与,B2709,和,B2706,负相关，其原因可能是由于,B27,分子某些部位氨基酸序列的差异。环境因素一般认为和感染有关，且以某些肠道阴性杆菌可能性大。,2024/9/28,150,四、病理,复发性、非特异性炎症主要见于滑膜、关节囊、韧带或肌腱骨附着点。虹膜炎和主动脉根炎较少见。淀粉样变性和骨折属继发性病变。肺纤维化、心肌及传导系统病变、前列腺炎等与本病关系尚不肯定。附着点病指肌腱、韧带、关节囊等骨附着部位炎症、纤维化以至骨化，为本病基本病变。多见于骶髂关节、椎间盘、椎体周围韧带、跟腱、跖筋膜、胸肋连结等部位。初期表现淋巴细胞、浆细胞及少数多核白细胞浸润。炎症过程引起附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿乃至造血细胞消失。进而肉芽组织形成，最后受累部位钙化、新骨形成。在此基础上又发生新的附着点炎症、修复，如此多次反复，而出现骶髂关节不同程度病变、椎体方形变、韧带钙化、脊柱,竹节样,变、胸廓活动受限等临床表现。,2024/9/28,151,五、临床表现,起病大多缓慢而隐匿。男性多见，且一般较女性严重。发病年龄多在,10,40,岁，以,20,30,岁为高峰。,16,岁以前发病者称幼年型强直性脊柱炎，,45,50,岁以后发病者称晚起病强直性脊柱炎，临床表现常不典型。,2024/9/28,152,1,症状,早期症状,：腰骶痛、晨僵等、臀部、腹股沟酸痛不适，可向下肢放射似坐骨神经痛。少数以颈、胸痛为首发表现。多数以下肢大关节如髋、膝、踝炎症为首发病状。,症状特点：,a,症状在静止、休息时反而加重，活动后可以缓解；,b,夜间腰痛为主；,c,非对称性、反复发作与缓解；,d,较少表现为持续性和破坏性；,e,以关节损伤为主，尤以下腰痛明显。,f,后期关节外症状明显；,g,自限性。,2024/9/28,153,其他症状,:,如附着点炎所致胸助连结、脊椎骨突、髂嵴、大转子、坐骨结节及足跟、足掌等部位疼痛。,典型表现,为腰背痛、晨僵、腰椎各方向活动受限和胸廓活动度减少。腰椎和胸廓活动度降低早期多为附着点炎引起，对非甾体抗炎药反应良好。后期为脊柱强直所致，对治疗反应不大。,随着,病情进展,，整个脊柱可自下而上发生强直。先是腰椎前凸消失，进而呈驼背畸形、颈椎活动受限。胸肋连结融合，胸廓变硬，呼吸靠隔肌运动,。,2024/9/28,154,晚期：,常伴严重骨质疏松，易发生骨折。颈椎骨折常可致死。,关节表现：,可累及任何关节但以脊柱关节为主。,关节外表现：,包括眼葡萄膜炎、结膜炎、肺上叶纤维化、升主动脉根和主动脉瓣病变，以及心传导系统受累等。神经、肌肉症状如下肢麻木、感觉异常及肌肉萎缩等也不少见。,2024/9/28,155,主要有七个方面损伤病变,心脏病变,眼部病变：,耳部病变：,肺部病变：,神经系统病变：,淀粉样变：,肾及前列腺病变：,2024/9/28,156,2,体征,常见体征为骶髂关节压病，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸廓活动度减低，枕墙距,0,等。,骶髂关节检查常用,4,字试验。方法：患者仰卧，一腿伸直，另一腿屈曲置直腿上（双腿呈,4,字状）。检查者一手压直腿侧髂嵴，另一手握屈腿膝上搬、下压。如臀部出现疼痛，提示屈腿侧存在骶髂关节病变。,2024/9/28,157,腰椎活动度检查常用,Soh?ber,试验。方法：患者直立，在背部正中线髂嵴水平作一标记为零，向下作,5cm,标记，向上作,10cm,标记。让患者弯腰（保持双腿直立），测量上下两个标记间距离，若增加少于,4cm,则为阳性。胸廓活动度检查：患者直立，用刻度软尺测其第,4,肋间隙水平（女性乳房下缘）深呼、吸之胸围差，小于,5cm,为异常。枕墙试验：患者直立，足跟、臀、背贴墙，收颏，眼平视，测量枕骨结节与墙之间的水平距离，正常为,0,。,2024/9/28,158,六、实验室及相关检查,1、,实验室检查,2、,免疫学检查,3、,微生物学检查,4、 HLA-B27,检测 （,+,）,2024/9/28,159,七、影像学检查,(1),骶髂关节改变,（检查关键）,早期：关节边缘模糊并稍致密关节间隙加宽,中期：关节间隙狭窄关节边缘骨质腐蚀与致密增生交错呈锯齿状,晚期：关节间隙消失有骨小梁通过呈骨性融合,2024/9/28,160,(2),脊柱改变,（,病变发展到中晚期可见到,）,韧带骨赘,(,即椎间盘纤维环骨化,),方形椎,普遍,骨质疏松,关节突关节的腐蚀狭窄骨性强直,2024/9/28,161,椎旁韧带骨化以黄韧带棘间韧带和椎间纤维环的骨化最常见,(,晚期呈竹节样脊柱,),脊柱畸形包括：腰椎和颈椎前凸消失或后凸,;,胸椎生理性后凸加大驼背畸形多发生在腰段和下胸段,椎间盘椎弓和椎体的,疲劳,性,骨折,和寰枢椎半脱位,2024/9/28,162,(3),髋膝关节改变：,髋关节受累常为双侧早期骨质疏松闭孔缩小关节囊膨胀,;,中期,可见关节间隙狭窄关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘,骨质增生,(,韧带骨赘形成,);,晚期,见关节间隙消失有骨小梁通过关节呈骨性强直,2024/9/28,163,(4),肌腱附着点的改变：,多为双侧性早期见骨质浸润致密和表面腐蚀晚期可见韧带骨赘形成,(,骨质疏松边缘不整,),2024/9/28,164,（5,）脊椎外关节的,其他,X,线表现,肩关节有骨质疏松轻度侵蚀性破坏，病变关节间隙变窄，关节面破坏，最后成骨性强直，在韧带肌腱滑囊附着处可出现骨炎和骨膜炎，最多见于跟骨、坐骨,结节,、髂骨嵴等其他周围关节，亦可发生类似的,X,线变化,2024/9/28,165,（6,）,X,线片阅读要点,临床常规骨盆正位片：除观察骶髂关节外，还便于了解髋关节、坐骨、耻骨联合等部位病变。腰椎是脊柱最早受累部位，除观察有无韧带钙化、,脊柱,竹节样,变、椎体方形变,，以及椎小关节和脊柱生理曲度改变等外，尚可除外其他疾患。,2024/9/28,166,（7,）骶髂关节,CT,检查,CT,分辨力高，层面无干扰，能发现骶髂关节轻微的变化，有利于早期诊断。可用于