美化慢乙肝指南更新与治疗策略演变yys

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢乙肝指南更新与治疗策略演变,最新各大指南的更新与比较,治疗的目标,选择什么患者进行治疗？,选择什么药物进行治疗？,什么时候停止治疗？,慢乙肝治疗策略的演变,2010,年中国指南更新的趋势,最新各大指南的更新与比较,治疗的目标,慢性乙肝治疗的目标,2009 AASLD,指南,1,获得对,HBV,复制的持续抑制,和肝脏疾病的缓解 。,最终的目标为防止肝硬化、肝衰竭及,HCC,2009 EASL,指南,2,防止疾病进展为肝硬化、失代偿肝硬化、终末期肝病、,HCC,和死亡，从而提高生活质量和生存率,通过,持久抑制,HBV,复制,可实现此目标,1.Lok AS et al. Hepatology.2009;50(3):661-2,2.,EASL Clinical Practice Guidelines: management of chronic hepatitis B.,J Hepatol. 2009;50(2):227-42.,各大指南均把长期抑制病毒复制作为慢性乙肝抗病毒治疗的目标：,Asian Pacific Association for the Study of the Liver,;,American Association for the Study of Liver Diseases ; European Association of Sinological Librarians (EASL) ;,2008 APASL,指南,2,首要目标是持久抑制,HBV,复制。最终目标是达到“持久应答”以防止肝脏失代偿，减少或防止进展为肝硬化和,/,或,HCC,，延长生存时间。,2005,中国慢性乙肝防治指南,3,最大限度地长期抑制或消除,HBV,，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，,减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，,从而改善生活质量和延长存活时间。,1.,Keeffe,EB,et al.,Clin Gastroenterol Hepatol. 2008;6(12):1315-41,2.,Liaw YF et al. Hepatol Int. 2008;2(3):263-283.,3,.,慢性乙型肝炎防治指南,Chinese Hepatology, Dec 2005 , 10 ( 4),：,348,357,2008 Keeffe,治疗规范,1,消灭或明显抑制病毒复制，防止肝病进展到肝硬化、肝衰竭和肝细胞癌、相关死亡,及肝移植。基本目标：降低并维持,HBV,尽可能低的水平、,ALT,复常、,HBeAg,消失或转换、,HBsAg,消失、组织学改善,。,2003,年,2,月,一个由美国医生组成的专家组制定了乙肝治疗规范,2006,年,Keeffe,等对该规范进行了修订,该规范的特点是简明、实用。,AASLD,乙肝指南的资料来自医学文献,同时参考了,NIH 2000,和,2006,年,HBV,会议, EASL 2002,以及亚太地区,2005,年,HBV,会议内容,AASLD,指南与中国指南也有非常类似之处。,AASLD,指南的特点是全面,包括了慢性,HBV,患者的筛选、诊断和治疗,并提供了基于证据级别的建议,当数据缺乏时尽量避免提出建议。该指南最早于,2001,年出版,2004,年进行了简单更新,2007,年进行了全面更新。,总的来看,美国的以上两个指南内容基本相同,但有几点略有不同,:,Keffee,治疗规范中,代偿期患者的治疗指征为,HBV DNA,达到一定水平,结合,ALT,高于正常,即可采取治疗,;,而,AASLD,指南则规定,ALT,高于,2,倍正常上限,(ULN),结合,HBV DNA,水平才采取治疗。,AASLD,指南的这一建议是居于,2002,年的一项研究,该研究表明,基线,ALT,水平,2ULN,时,患者治疗应答率显著高于,ALT,处于,12ULN,患者。,HBV DNA,水平与肝病进展的关系已得到了,REVEAL,研究的证实。,HBV DNA,的临界水平如何确定。,对于,HBeAg,阴性代偿期患者,Keeffe,治疗规范建议,当,HBV DNA 2000 IU/ml,结合,ALT,升高时采取治疗,恩替卡韦、阿德福韦和,Peg,干扰素作为一线治疗选择,拉米夫定和替比夫定不作为优先选择,;,AASLD,也建议采取治疗,同样,恩替卡韦、阿德福韦和,Peg,干扰素作为一线治疗选择,拉米夫定和替比夫定不作为优先选择。,最新各大指南的更新与比较,选择什么患者进行治疗？,各指南推荐慢性乙肝患者抗病毒治疗的适应症,2005,中国指南,2008,APASL,2008,Keeffe,规范,2009,EASL,2009,AASLD,HBeAg(+),CHB,患者,HBV DNA 10,5,cp/mL,HBV DNA,20,000IU/ml,HBV DNA,20,000 IU/mL,HBV DNA,2,000IU/mL,HBV DNA,20,000 IU/mL,HBeAg(-),CHB,患者,HBV DNA 10,4,cp/mL,HBV DNA,2,000IU/ml,HBV DNA,2,000 IU/ml,HBV DNA,2,000,IU/mL,ALT2ULN,或,ALT 2ULN,，或年龄,40,岁且,ALT,接近,ULN,的患者，建议进行肝活检,*,ALTULN,， 或,ALT,正常但年龄,35-40,岁，证实有组织学病变(中等度炎症坏死及,S2,以上),和,/,或血清,ALTULN，,肝活检或有效的非创伤性指标示中等度坏死炎症纤维化如,Metavir,A2F2,ALT,2ULN,或,ALT2,000 IU/mL,HBV DNA2,000 IU/mL,需要长期治疗,HBV DNA2 ULN， HBV DNA 2,000 IU/mL,;,HBV DNA 2,000 IU/mL,，联合治疗,HBV DNA 3 x ULN,、,HBV DNA 2 x 10,6,IU/mL,的患者）,核苷类药物的疗程取决于,HBe,血清转换出现的时间,治疗策略的更新（,1,）,2,、,核苷类药物治疗,HBeAg,阳性患者的治疗疗程,选用最强效、耐药屏障最高的药物,(,恩替卡韦,或替诺福韦,),HBV DNA,转阴并且,HBe,血清转换后612/12-18月可停止核苷类药物治疗需慎,重（密切检测、有条件的尽量别停）,HBe,血清转换后应每,6,个月检测一次,HBsAg,接受核苷类药物治疗的患者很少出现,HBsAg,转阴,治疗策略的更新（,2,）,核苷类药物的长期治疗,推荐强效、高耐药屏障的核苷类药物作为一线单药治疗，,如：恩替卡韦或替诺福韦,HBV DNA,水平检测时间,第,12,周,此后每,12-24,周,理想状态，,HBV DNA,控制在不可检出水平,(2 X ULN,升高超过,ULN*,2 X ULN,实验室的,ULN,首选治疗药物,Peg-IFN-,、,TDF,或,ETV,首选药物,ETV,、,TDF,和,pegIFN-,可作为一线药物,LVD,ADV,ETV,LdT,Peg-IFN-, IFN, Thymosin-,PegIFN-,（只适用于定期治疗）或者,ETV/TDF,（定期或长期治疗）,2010,年中国指南更新的趋势,中国乙肝防治指南可能更新趋势,对肝硬化患者治疗指征的更新只要,HBV DNA,可测，就应该开始抗,病毒治疗,“治疗终点”的更新：,HBsAg,的转阴（伴有或不伴有抗,HBs-Ab,的,出现）作为理想的治疗终点的提出,治疗推荐上会考虑提出“如果条件允许，应尽量选择强效低耐药的,NA,药物进行治疗”,关注特殊人群的治疗（如合并,HCV,HIV,感染的患者，以及孕妇）,指南推荐内容的差异,共同点,共同点,差 异,采用血清,HBV DNA,和,ALT,水平来确,定治疗决策,血清,HBV DNA,和,ALT,的相对重要性和,阈值水平,按患者的具体情况来采取不同的治,疗方法,推荐的针对性治疗,处理耐药问题,活检在治疗决策中的作用,推荐,HBeAg(+),患者在,HBeAg,血清转,换之后接受巩固治疗,推荐,HBeAg(-),患者接受,长期的,NA,治疗,相似相异,:,不同指南相同和差异的原因,相同源于,差异源于,病因一致,疾病人群特征不同,疾病自然史相同,治疗、检测手段受限,能够获得的治疗手段相似,经济发展不均衡,预防、干预的临床结局相似,专业认识,观念,总 结,长期抑制病毒仍然是各指南中治疗的重要目标。,普通慢乙肝患者起始抗病毒治疗的阈值进行了一些下调，对于肝硬化患者推荐更加积极地抗病毒治疗和长期治疗的疗程。,药物的选择均建议同时考虑疗效和耐药性。部分指南对于治疗终点提出了更高的要求，更加关注耐药的管理和监测。,谢 谢！,生化学应答,组织学应答,病毒学应答,血清学应答,中国指南,(,2005,),ALT,复常,AST,复常,炎症坏死、纤维化改善到某一程度,HBV DNA,检测不到（,PCR）,或下降,2 log,10,HBeAg,消失或血清转换；,HBsAg,消失或转换,APASL,(2008),血清,ALT,水平正常,HBV,Keeffe,诊疗规范,(2008),12,W HBV,较基线下降10,IU/ml,或50,copies/ml,EASL (2009),IFN:24W HBV,2000,IU/ml,NUC:48W,内,HBV,低于检测线,IFN：HBeAg,血清转换,AASLD (2009),ALT,复常,组织学,评分下降,2,分，纤维化无进展,血清,HBV DNA,下降至无法测出，伴,HBeAg,消失,各指南治疗应答相关术语比较1,完全应答,部分应答,持久应答,维持应答,中国指南2005,ALT,复常，,HBV DNA,检测不到，,HBeAg,血清转换,介于应答与无应答之间，如,ALT,复常，,HBV DNA10,5,，,但 无,HBeAg,血清转换,治疗结束后612月，疗效维持，不复发,在治疗期间,DNA,检测不到或低于检测线，,ALT,复常,APASL,(2008),持续的病毒学应答伴,HBsAg,消失,病毒学：治疗结束后至少6月,HBV DNA2000IU/ml,，和,HBeAg,转换,病毒学：,在治疗期间,DNA,检测不到，,HBeAg,血清转换,HBV,Keeffe,诊疗规范,(2008),24,W,病毒学：,HBV,低于检测线（,PCR),24,W,病毒学：,HBV DNA：602000 IU/ml,应答不佳：24,W HBV DNA,水平,2,000 IU/ml,EASL (2009),24,W(LVD/LdT）,或,48,周,（ADV,、,ETV,、,TDF）,，,HBV DNA,下降,1 log,10,IU/ml,但仍可检测到（,PCR）,AASLD (2009),实现生化应答及病毒学应答，,HBsAg,消失,各指南治疗应答相关术语比较2,原发治疗失败,病毒学突破,病毒学反弹,生化学突破,病毒学复发,急性突发或恶化,中国指南,(,2005,),应答后,Hbv,从新升高,ALT/AST,复常后升高,治疗结束后,HBV DNA,重新升高,APASL,(2008),12,W HBV,较基线下降1,log IU/ml(,依从好),HBV,升高1,log IU/ml(,间隔1月的2次证实),突发：,ALT 5 uln,HBV,Keeffe,诊疗规范,(2008),12,W HBV,较基线下降10,IU/ml,治疗中，,HBV,从最低值升高1,log,10,治疗中，获得病毒学应答后,HBV DNA,水平,20,000 IU/ml,或高于治疗前,治疗中，获得最初应答后,ALT,升高,ALT 10 uln,或2倍基线,EASL (2009),无应答：治疗,3,月，,HBV DNA,从基线下降,1 log,10,IU/ml,治疗中，,HBV,从最低值升高1,log,10,IU/ml,AASLD (2009),无应答：,治疗,24W HBV DNA,从基线下降,2 log,10,IU/ml,治疗中，,HBV,从最低值升高1,log,10,IU/ml,治疗中，获得病毒学应答后,HBV DNA,水平,20,000 IU/ml,或高于治疗前,治疗中，,ALT,正常后上升高于,ULN,停止治疗后,HBV,升高1,log,10,IU/ml,ALT 10 uln,或2倍基线,各指南治疗应答相关术语比较3,