慢性肾衰竭保守治疗与预后评估

,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,慢性肾衰竭的保守疗法与预后评估,黑龙江省农垦总医院肾病科,程树增,延缓慢性肾衰竭的进展,慢性肾衰竭保守疗法与预后评估,中 医 中 药 治 疗,慢性肾衰竭透析前并发症的防治,肾衰竭透析前评估和替代前的准备,肾脏病的早期诊治,一、肾脏疾病的,早期诊断与治疗,慢性肾脏病(CKD)的定义,肾损害 3个月，肾损伤指肾脏的结构或功能异常，伴/不伴GFR降低，表现为下列之一：,血/尿成分异常,影像学检查异常,病理学检查异常,肾小球滤过率,2, 3个月。,NKF. Am J kidney Dis. 2002; 39: S1-246.,血肌酐依赖肌酐的产生率、肌酐的分布容积、肾小管的分泌量和肾外清除率，还受饮食、肌肉容积以及运动的影响，所以其准确评估肾功能有局限性。,血清光抑素C（CysC）在GFR早期减退开始升高，因此测定CysC可能有助于发现早期慢性肾衰竭。,慢性肾脏病（CKD）的分期,分期,描述,GFR,2,),1,肾脏损伤，GFR正常或增加,90,2,肾脏损伤，GFR轻度下降,60-89,3,GFR中度下降,30-59,4,GFR严重下降,15-29,5,ESRD(肾衰竭 ),15,（或透析）,并发症,正常人,危险性,增加,损伤,GFR,肾衰竭,CKD死亡,慢性肾脏病发生和发展,以及干预治疗的模式图,慢性肾,脏病危,险因素,筛查,减少慢,性肾脏,病危险,因素,诊断和,治疗，,治疗合,并症,评估进展，,治疗并发,症，准备,替代治疗,透析或,移植,慢性肾脏病不同分期的治疗,分期 GFR,（ml/min）,临床表现,治疗措施,CKD3 30-59 高血压，继发性甲 治疗高血压，限制,状旁腺功能亢进 磷的摄入、应用磷,结合剂，应用大黄,及活性维生素D3治疗,CKD4 15-29 贫血以及以上表现 限制钾的摄入，中,度限制蛋白质摄,入，纠正贫血，准,备建立血管通路,CKD5,15,水钠潴留以及以上 计划开始透析的时,述表现，食欲减退、 间，准备肾移植,呕吐神经系统功能,障碍,二、延缓慢性肾衰竭的进展,延缓慢性肾衰竭的进展的措施,改变生活方式,低蛋白饮食，给与必需氨基酸或酮酸,控制高血压，减少蛋白尿,纠正代谢性酸中毒,维持水、电解质平衡,纠正高脂血症，改善脂质代谢异常,抗凝与改善微循环,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之一,生活方式的改变,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二,饮食治疗,营养不良,在慢性肾衰竭病人中普遍存在。,1785名慢肾衰患者的研究中都存在有：,蛋白及热卡摄入不足,血清白蛋白降低,人体测量的蛋白-能量营养不良指标,都随着GFR的下降而降低（尤其是30ml/min时更明显。）,Kopple JD, Greene T, et al. Kidney Int,2000;57:1688-1703,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二,饮食治疗,营养不良的原因,能量与蛋白摄入不足。,透析或尿液蛋白丢失过多。,酸中毒刺激蛋白分解。,慢性炎症反应。,血瘦素水平升高。,慢肾衰营养治疗的作用,减少或减轻并发症（心衰、心包炎、消化道出血、骨病）,改善营养状况,减轻高脂血症对肾单位的损害，增加肾组织,PGI2/TXB2,的比例。,减轻继发性甲旁亢,减轻肾组织钙磷沉积，减轻肾小管代谢负荷,纠正电解质紊乱和代谢性酸中毒,减轻肾小球高滤过,减轻氮质血症,缓解尿毒症症状,延长病程进展,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之二,饮食治疗,低蛋白饮食,是慢肾衰患者的基本治疗，严格限制饮食蛋白质摄入是延缓CRF恶化的主要策略之一。,应用低蛋白、低磷饮食，单用或加用必需氨基酸或开同，可能具有减轻肾小球高滤过和肾小管高代谢的作用。,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之三,降压治疗,MDRD试验结果显示：当蛋白尿1g/24h时，血压控制在125/75mmHg的患者，其肾功能不全进展速率比血压控制在140/90mmHg者减慢1/3。因此建议：,对伴有蛋白尿的慢性肾脏病患者，理想的血压应125/75mmHg；若无蛋白尿，则血压应控制在130/80mmHg。,降压治疗目标值中国高血压防治指南(200 5年),一、一般患者 140/90mmHg,二、糖尿病、肾病,130/80mmHg,肾病：蛋白尿，1g/d， 125/75mmHg,三、老年人,50%3.联合用药增加疗效,减少每种药物剂量和副作用,降 压 药 物 的 选 择,抑制A的肾脏保护作用机制,非血流动力学,A能改变肾小球滤过膜孔径屏障，增加大孔物质通透性。,ACEI和ARB阻断A生成，故能减少尿蛋白、尤其大分子蛋白滤过,2.,减少肾小球内细胞外基质(ECM）蓄积,A刺激肾小球系膜细胞增生 ECM产生过多,A刺激纤溶酶原激活剂抑制物（PAI）生成,纤溶酶原激活剂tPA被抑制 ECM降解减少,纤溶酶及基质金属蛋白酶（MMP）产生减少,ACEI和ARB阻断了A的上述作用，减少ECM蓄积,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之四,减少蛋白尿,低蛋白饮食加开同,可减少肾小球高滤过和高灌注；低蛋白饮食还可通过提高肾小球基底膜机械和电荷屏障的选择性，减少尿蛋白的排泄。,ACEI与ARB,抑制血管紧张素的产生或阻断其发挥作用，使出球小动脉扩张，灌注压；滤过膜上非选择性滤过孔径的比例，GBM通透性，大分子物质滤过，蛋白尿滤出,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之四,减少蛋白尿,雷公藤具有多种免疫抑制外，对足细胞的损伤有治疗作用，有希望应用于足细胞病导致的蛋白尿。,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之五,纠正酸中毒,酸中毒的危害：,肌糖原利用减少,体内蛋白质分解增加,氨基酸氧化、尿素和尿酸产生增多,维生素D转化障碍，增加尿中钾、钙和钠的排泄而加重肾性骨病,使残余肾单位产氨增多，加重小管间质炎症损害,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六,维持水电解质平衡,无水肿时不应限制水、盐的摄入；,有明显水肿、高血压者，食盐摄入量在5-7g，严重者在；,根据需要应用襻利尿剂；,噻嗪类利尿剂及贮钾利尿剂不宜应用。,根据血压、水肿、体重和尿量等情况调节水分和盐的摄入,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六,维持水电解质平衡,应防止因过度,利尿、呕吐、腹泻、出汗、引流液丢失,等原因引起的脱水、低血压，引起肾功能急剧恶化。,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六,高 血 钾,1、当GFR,25ml/min时应限制钾的摄入。,2、当血钾，可口服降钾树脂，应及时纠正酸中毒来防止细胞内钾向细胞外转移。,3、适当利尿促进尿钾排出。,4、根据情况给于葡萄糖酸钙静注和/或葡萄糖-胰岛素静点。,5、严重高血钾，且伴少尿、利尿剂效果欠佳的应及时血液透析。,由于钾摄入不足、胃肠道丢失、补碱过多、利尿过度等原因，慢性肾衰竭患者也可发生低钾血症。,注意,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之六,钙、磷代谢,1、当GFR,50ml/min时，肾脏产生活性维生素D3降低，应予以补充。,2、当,GFR,25ml/min时易出现高磷血症（可引起肾性骨病、间质纤维化-小管萎缩），治疗上除限制磷摄入外，可口服磷结合剂。,3、明显高磷血症（）或钙磷乘积,2,/dl,2,的应暂停活性维生素D和钙剂的补充，以免出现,转移性钙化,。,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之七,改善脂代谢,异常,他汀类药物不仅具有降脂作用，还具有肾功能保护作用。,LaRosa acidosis:an unrecognized cause of morbidity in the patient with,chronic kidney Int,2005,68(Suppl 96)：S15-S23,贝特类药物也具有心脏和肾脏保护作用，但是非诺贝特可能导致Scr升高。,Results from the Diabetes Atherosclerosis Inervention Study,(DAIS).Am Dis,2005,45：485-493,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之八,抗凝与改善,微循环,应用抗凝（肝素、华法林）、促纤溶（尿激酶）、抗血小板积聚（双嘧达莫、阿司匹林）药物和活血化瘀中药等可能具有防止或减少肾小球内凝血、改善肾脏微循环和抑制继发性炎症反应与纤维化等作用，,但需要大样本前瞻对照研究证实,。,Chen X,Qiu Q,Tang L, et al .Effect of co-administration of urokinase and benazepril on,severe IgA nephropathy. Nephrol Diai Transpiant, 2004, 19 :852-857,延缓慢性肾衰竭的进展的措施之九,纠正加速肾衰进展的诱因,导致慢性肾衰竭肾功能恶化的常见原因,容量不足（脱水、大出血）,药物性肾损害,肾脏疾病复发或加重,尿路梗阻,高血压,心力衰竭,肾脏局部血供急剧减少,高钙血症,其他（酸中毒、高凝/高粘滞状态，严重营养不良，呼吸机的应用）,三、中医中药治疗,四、慢性肾衰竭透析,前并发症的防治,心血管并发症,传统风险因素,左心室肥厚,男性,血脂异常,高血压,糖尿病,吸烟,久坐的生活方式,胰岛素抵抗,新的风险因素,消耗,氧化应激,炎症,交感神经兴奋,氨甲酰化蛋白,尿毒症特有的风险因素,贫血,高磷血症,甲旁亢,血管钙化,尿毒症毒素,高同型半胱酸血症,容量负荷过度,心血管疾病,慢性肾脏病的心血管疾病类型,特征 临床表现,动脉血管病,动脉粥硬化 心肌缺血、颈动脉增厚 缺血性心脏病、脑血管,疾病、外周血管疾病、,心力衰竭,动脉硬化：大 主动脉钙化、左心室肥 缺血性肾脏病、心力衰,血管 厚、脉压差增大 竭,心肌病,左心室向心性肥 左心室肥厚、收缩功能不 心力衰竭、高血压,厚和左心室偏 全、舒张功能不全,心性肥厚,左心室扩大部分肥厚,心脏瓣膜病,瓣膜环和瓣叶钙化 主动脉瓣和二尖瓣钙 血流动力学变化，传到,化伴反流 障碍,最初评估,1、病史和体格检查,2、调查风险因素,3、如为高危人群或,有左心室疾病,的证据，考虑,超声心动检查,左心室正常/无症状，,非高危,左心室正常/无症状,但为高危人群,高血压,缺血性心脏病,糖尿病,无症状左心室病变,收缩功能障碍,心肌梗死后,症状性心力衰竭,治疗不变,降压治疗,1、评估缺血，并给于最合适的治疗,2、治疗缺血的风险因素，如吸烟,脂代谢紊乱,3、超声心动检查,4、考虑应用RAS阻断剂,在上述疗法的基础上,如无禁忌症应用RAS阻断剂,考虑使用B受体阻滞剂,收缩功能障碍,利尿剂、B受体阻滞剂、RAS阻滞剂、,地高辛,舒张功能障碍,治疗/评估缺血,缺血/心动过速时用B受体阻滞剂,长效硝酸脂类,避免地高辛及血管扩张剂,维拉帕米或地尔硫卓,其他资料无效时透析治疗,慢性肾脏病患者,左心室功能异常,和心力衰竭的治,方法疗,方案1： LDP,Ccr (ml/min),0.6,707.2,10,0.6-0.7,353.6-707.2,10-20,0.7-0.8,176.8-353.6,20-40,PI,（,g/kg.d,）,Scr (umol/L),对于透析患者，无须严格限制蛋白摄入，一般保持（）。,时机选择：GFR70ml/min时，开始进行LDP。70时，除有高血压外，如无症状，是否需LPD有争论（但应该避免高蛋白饮食）。,营养不良的防治,方案2： LDP加EAA和组、酪氨酸,原理：,慢性肾衰竭患者体内存在有氨基酸代谢紊乱：,EAA和组、酪氨酸水平降低,非必须氨基酸（NEAA）过剩。,食物蛋白质中：含EAA量不可能50%。,用法：,口服：,EAA,制剂（另含组氨酸、酪氨酸）,14.5g,tid,静脉滴注：只适用于重症患者的短期治疗。,200-250ml or 0.2-0.3g/(kg.d),方案3： LDP加酮酸和EAA混合制剂,开同,成分： EAA，但其中亮氨酸、异亮氨酸、本丙氨酸、甲硫氨酸为相应的酮酸。,EAA：600mg,含 氮 ：36mg,钙 ：50mg,酮酸+氨基 氨基酸,用法：,4-8 tid,酮酸（ -KA）比EAA制剂的优点,省氮作用较好，降,BUN,作用更明显。,降血磷水平、,PTH,水平更明显，可纠正低钙血症。,一般不引起肾小球高滤过。,不加重代谢性酸中毒。,纠正贫血,导致慢性肾衰竭患者贫血的原因,相对常见 相对少见,EPO产生绝对或相对减少 溶血,铁缺乏 铝负荷过重,继发性甲旁亢 血红蛋白病,活动性失血 叶酸或维生素B,12,缺乏,K-DOQI2007年促红细胞生成素治疗指南,适应症：Hct30,合适剂量：,成人皮下注射起始量为80-120U/kg/W,（约6000U），分2-3次。,5岁以下患儿通常要更大剂量（每周,300U/kg）。,HD患者直接按每周120-180U/kg（每周,9000U），分三次给药。,K-DOQI2007年促红细胞生成素治疗指南,治疗目标：,Hb 110-120g/L，尽量控制在120g/L以下，不超过130g/L；Hct 33-36。,使用EPO后Hb每月升高10-20g/L，Hct每周平均升高1，一般为。,CRF贫血患者,除外EPO缺乏以外的原因,EPO 6000U/W，分2-3次,皮下注射,每月调整EPO剂量,直到耙目标,目标：,Hb 110-120g/L,Hct 33-36,每,两,周,监,测,Hct/,Hb,叶酸 1mg/d,铁剂,慢性肾衰竭贫血的治疗,防治肾性骨病,问题,？,由于骨活检没有普遍开展，因此不能进行病理分型诊断。,盲目应用活性维生素D3和补充钙剂，可能加重血管钙化。,治疗中不定期检测和调整用药，导致治疗不及时或治疗过度,五、慢性肾衰竭透析前评,估和替代治疗前的准备,慢性肾衰竭患者持续性评估,肾功能方面：,肾功能减退程度如何？,肾功能是否按预期的速率减退？,如果肾功能减退速率加快，是否存在加重因,素？,是否存在危机生命的并发症（容量负荷过重、,高血钾、严重代谢性酸中毒、心包炎等）？,是否要建立透析通路或计划肾移植？,是否应该开始透析？,慢性肾衰竭患者持续性评估,支持治疗方面：,饮食疗法或利尿是否可以维持钠、钾与,液体平衡？,磷的控制如何？,活性维生素D的剂量是否合理？,是否应该使用促红细胞生成素？,是否应该补充营养？,患者是否需要咨询与教育？,宣教与透析前的准备,当患者,GFR30ml/min,时，就开始由医护人员进行透析前相关内容的宣教，使患者充分了解肾脏替代治疗的必要性和重要性，以及治疗的种类，并结合,自身的条件、家庭环境、工作情况、经济状况以及居家和医院的距离等,选择适合的透析方式，做好透析前的准备。,-2006年美国K/DOQI指南,宣教与透析前的准备,准备血液透析的患者，透析前至少1个月，即建立好动静脉内瘘。,准备腹膜透析的患者，2-4周前即做好腹膜透析管的置入术,