慢性肾衰竭病人护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,二 慢性肾衰竭病 人的护理,陈凌燕,一、概述,慢性肾衰竭,chronic renal failure CRF,简称肾衰，,是在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，导致以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡紊乱为特征的临床综合征。,为各种原发和继发性肾脏疾病持续进展的共同转归，终末期称为尿毒症。,正常肾功能,排泄,调节,内分泌,正常肾功能的实现,肾小球滤过,肾小管重吸收与分泌,内分泌,共同基础：,肾细胞结构和功能的正常,肾功能不全概念,肾脏泌尿功能严重障碍，造成,:,代谢产物及毒性物质蓄积,水、电解质和酸碱平衡紊乱,肾脏内分泌功能障碍,尿毒症分期,分期,内生肌酐清除率,血肌酐,mg/dl,临床症状,1,肾功能代偿期,50%80%,2 (133177),无,2,氮质血症期,20%50%,25(186442),轻度贫血、夜尿多,3,肾功能衰竭期,10%20%,58.0(451707),轻度代酸，,Ca,、,P,异常，明显消化道症状及贫血。,4,终末期（尿毒症期）,8(707),显贫血、恶心呕吐、神经系统症状、水盐酸碱平衡紊乱。,K/DOQI,分期,分期,描述,GFR,(ml/min/1.73m,2,),1,肾损伤，,GFR,正常或,90,2,肾损伤，,GFR,轻度,60,89,3,GFR,中度,30,59,4,GFR,严重,15,29,5,肾衰竭,15,或透析,二,、,病因与发病机制,病因,原发性肾脏疾病：,慢性肾炎和肾盂肾炎、多囊肾等，,继发性肾脏疾病,：,糖尿病肾病、高血压肾病、,SLE,性肾病。,梗阻性肾脏疾病,：,尿路结石、前列腺肥大等。,二,、,病因与发病机制,特别提示,我国常见病因顺序：,肾小球肾炎、糖尿病肾病、,高血压肾病、多囊肾、梗,阻性肾病。,国外常见病因顺序：,糖尿病肾病、高血压肾病、,肾小球肾炎、多囊肾。,二,、,病因与发病机制,-,了解,发病机制,健存肾单位学说,-,发生肾小球内,“,三高,”,；,矫枉失衡学说；,肾小球高压和代偿性肥大学说；,肾小管高代谢学说；,血压增高和脂质代谢紊乱学说。,三、临床表现,消化系统,系尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。,首发症状,为食欲不振、恶心、呕吐，后期,口中有,氨臭味,，常有口腔粘膜溃疡、十二指,肠炎、消化道出血。,最早出现和最突出的症状,腹胀、恶心呕吐、腹泻,三、临床表现,血液系统,EPO,减少、铁摄入不足、,1.,贫血（必有症状）,失血、毒素抑制,RBC,生,成、叶酸蛋白质缺乏。,2.出血倾向：血小板减少和聚集能力下降。,：,WBC,趋化、吞噬和杀菌能力减弱-,易感染,。,三、临床表现,心血管系统,高血压：,钠水潴留,（容量依赖性）；肾素活性增,加（肾素依赖性）；肾分泌降压物质减,少；外周阻力增高。,可致左心扩大、心力衰竭、动脉硬化并,加重肾损害。,三、临床表现,心血管系统,心力衰竭：,钠水,潴留和高血压致心脏负荷增加；贫,血、酸中毒、缺氧致心肌损害。,CRF,常见死亡原因之一。,三、临床表现,心血管系统,尿毒症性心包炎：,尿毒症毒素潴留、血小板功能减退、细,菌和病毒感染等因素所致。,干性心包炎、心包积液、心包填塞。,心包积液多为血性，,Cap,破裂所致。,三、临床表现,心血管系统,动脉粥样硬化,：,高脂血症和高血压所致，尤多见于原发病为,糖尿病和高血压的患者。,CRF,主要,死亡原因之一。,三、临床表现,神经肌肉系统,早、中、晚期表现。,“,尿毒症不安腿,”,（,周围神经异常,）,下肢,灼热感、蚁走感、活动后减轻致不断活,动下肢,。,尿毒症脑病,（,中枢神经系统异常,）,淡漠、注意力不集中、焦虑幻觉、癫痫发作。,三、临床表现,呼吸系统,酸中毒大呼吸。,尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。,尿毒症肺：,胸片见肺门两侧对称性蝴蝶状阴影。,与肺水肿、低蛋白血症、间质性肺炎、心力,衰竭等有关。,三、临床表现,皮肤,顽固性皮肤瘙痒：,与尿毒症毒素、,钙,盐沉积于皮肤及神经末,梢炎有关。,尿素霜,：,尿素在皮肤表面沉积形成结晶所致。,肾病面容,三、临床表现,肾性骨营养不良症,纤维性骨炎、尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症。,活性维生素,D,3,不足、继发性甲状旁腺功能亢进所致。,少有症状，骨活检可作出早期诊断。,三、临床表现,水电解质和酸碱平衡紊乱,脱水与水肿,；,低,Na,与高,Na,+,血症,；,低,K,与高,K,血症；,低,Ca,和高,Ca,血,症；,高磷、高镁、高铝；,代谢性酸中毒,。,低钙高磷血症,：为尿毒症的特征性电解质紊乱,三、临床表现,感染,肺部和尿路感染常见。,体液免疫和细胞免疫功能紊乱、白细胞功,能障碍所致。,CRF,的主要死亡原因之一。,三、临床表现,其他表现,体温过低：与,Scr,升高呈负相关。,尿毒症性假糖尿病：外周组织对,脂质应答,受损。,高尿酸血症：肾脏清除率下降所致。,质代谢异常：尿毒症毒素和,脂质,代谢异常有关。,四、实验室及其他检查,尿液,少尿1000,ml,d,或无尿（晚期）；尿比重低；不同程度蛋白尿；尿,RBC,、,WBC,阳性；,颗粒和蜡样管型（有助于诊断）。,血液,Hb,80,g,L,，红细胞减少；血小板功能,障碍；血沉加快。,四、实验室及其他检查,肾功能,Ccr,降低，,Scr,和,BUN,升高。,血,Ca,2mmol,L,；血磷17,mmol,L,。,B,超,双肾缩小,五、治疗要点,原则：根治病因、消除诱因、调整饮食、纠正水电酸碱失衡，解除或减轻尿毒症症状。,一、治疗原发病和纠正使肾衰竭恶化因素,二、延缓慢性肾衰的发展：在慢性肾衰的早期进行,1,、饮食治疗,：个体化原则，避免营养不良的发生,（,1,）,限制蛋白饮食,：根据,GFR,作适当调整,量：,GFR 10,20,：g,/kg.d,;,5,10,：,0.4,;,5,：,高质量：以动物蛋白为主（,60%,）,必须加用必需氨基酸,以长期维持较好营养。（注意速度）,低蛋白饮食可减轻症状和延缓肾功能恶化,五、治疗要点,(,2,）高热量:，消瘦或肥胖者宜酌情加减,饥饿可食甜薯、芋头、藕粉等,（,3,）注意补充维生素（,vitB,、,VitC,）和叶酸,（,4,）其他：,钠：除有水肿、高血压和少尿者要低盐外，一般不宜严格限制,钾：只要尿量,1000ml/d,，一般无需限钾,给低磷饮食，,600mg/d,。,饮水：有尿少、水肿、心衰者应严格限水,尿量,1L/d,而无水肿则不限水,五、治疗要点,2,、控制全身性和,/,或肾小球内高压力：,首选,ACE-,3,、其他：积极治疗高脂血症、高尿酸血症,五、治疗要点,并发症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,1.,维持,钙,磷平衡：,口服活性维生素,D,3,、,碳酸钙或葡萄糖酸钙。,2.,维持,水钠,平衡：,水肿,：限盐、限水。,脱水,：补液（前一日尿量加,500,ml,）。,五、治疗要点,对症治疗,水电解质和酸碱平衡失调：,3.,维持钾平衡：,低钾：,口服,K,盐或含,K,食物。,高钾：,限制,K,盐摄入、葡萄糖酸钙,20,ml,或,NaHCO,3,100ml,静推、,RI,静点、透析。,4.,纠正代谢性酸中毒：,口服或静注,NaHCO,3,。,五、治疗要点,对症治疗,心血管系统：,1.,高脂血症,低脂饮食，药物治疗。,限盐限水、利尿剂、,ACEI,、,CCB,、,受体阻滞剂、透析。,五、治疗要点,对症治疗,心血管系统：,透析,心包穿刺,切开引流,限盐限水利尿剂、,血管扩张剂洋地黄,透析,五、治疗要点,对症治疗,血液系统：,贫血：,重组人,类促红细胞生成素,。,对症治疗,肾性骨病,：,活性,vitD,3,、,甲状旁腺次全切除。,对症治疗,消化系统：,吗丁啉、西沙比利、西咪替丁。,五、治疗要点,感染,应用敏感且肾毒性小的抗生素。,透析,血液或腹膜透析（排出代谢产物）。,肾移植,严格配型并于移植后长期服用免疫抑制剂。,六、常用护理诊断,营养失调：,低于机体需要量：与消化道功能紊乱、长期限制蛋白质摄入、贫血等有关。,体液过多,与肾小球滤过功能降低致钠水潴留、多饮水或补液不当有关。,活动无耐力,与营养失调和心功能减退等有关。,有感染的危险,与,WBC,功能降低和透析有关。,绝望,与病情危重及预后差有关,七、护理措施,1、,一般护理,（1）,休息和活动：提供舒适的环境以促进休息和睡眠，对睡眠型态紊乱的病人要了解睡眠习惯，当病人无法入睡时，鼓励他们表达心中的想法，教导松弛技巧。对确认无法入睡者应遵医嘱应用镇静催眠药。对病人活动耐力进行评估，针对肾脏疾病各个阶段，确定病人的活动休息方式。急性期卧床休息，肾功能不全代偿期可采取适当的活动方式，肾功能不全失代偿期应注意卧床休息，可采取循序渐进的活动方式。,（2）饮食疗法：饮食疗法能缓解尿毒症症状，延缓,CRF,病程进展，饮食原则是低蛋白质、低磷、高热量及高必需氨基酸。,1）高热量：摄取足够热量，以减少蛋白质为提供热量而分解，热量每日126-140,kJ/kg（,约每日1800-2000,kcal），,热量的来源由糖类、植物性油脂、低蛋白淀粉提供。,g/kg，g/kg，g/kg，g/kg，CAPDg/kg。,蛋白质2/3来自高生物价的动物性蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼等，1/3为低生物价的植物性蛋白质，如米饭、面粉制品。人利用率较低的低生物价的植物性蛋白质食物应限制，如豆制品、面筋制品、坚果类、豆类等。,3）钠的摄入：临床症状稳定，尿量较多的病人每日3-5,g，,否则按1-2供给。钠不仅存在于食盐内，酱油、味精、番茄酱内亦含有钠，应少食加工、腌渍过的食品，多选择天然未经加工制造的食品。限钠食物淡而无味，建议采用糖醋法，添加葱、姜、蒜、桂皮等调味品以增加病人食欲。,4）钾：尿量超过1000,ml,无需限钾，但当尿少时要严格限制钾的摄入。可将水果、肉类及蔬菜经过烹调后倒去汤汁，以除钾盐。含钾高的水果，如香蕉、柑橘等尽量少食用。,5）磷：给予低磷饮食，少吃动物内脏，无磷鱼类。若摄取过量，会导致血清中钙、磷沉积过高，有沉积于体内软组织的危险。摄取量为600-800,mg/d，,必要时配合服用磷结合剂。,6）维生素：为限制钾的摄入，用大量水分将青菜、肉类煮过后再食用，会造成维生素的大量损失，故必须额外补充水溶性维生素，尤其是维生素,B6，C，,及叶酸等。,（3）排尿的护理：每日记录出入量、尿量作为饮水量的参考值。病人伴高血压或水肿时，应限制钠和水的摄入。未透析者，水分摄入为前一天尿量加500-800,ml，kg,为原则，腹透病人，因其体内持续透析的作用，故可不必严格限制。每天允许的入量要分次给予，包括服药时的饮水量。为解决病人烦渴现象，可用冰块含化代饮水，并通过监测液体出入量、体重、尿量、血压等指标控制体液容量的变化。,3,皮肤及口腔护理,指导病人注意个人卫生，勤洗澡、勤换内衣、勤剪指（趾）甲，保护好水肿部位的皮肤；皮肤瘙痒时遵医嘱应用止痒剂，嘱病人切勿用力搔抓，以免被抓破或擦伤而引起皮肤感染；尿毒症病人口中常有尿素臭味，且易发生牙龈肿胀、口腔炎，每日早晚用,3%,过氧化氢溶液擦洗口腔，进食后必须漱口，防止口腔及咽喉感染。,七、护理措施,（二）病情观察,严密监测病人的生命体征、意识状态；准确记录,24h,出入液量，每日定时测量体重；观察有无液体量过多的表现；有无各系统症状；有无电解质代谢紊乱和代谢性酸中毒表现；有无感染的征象。,七、护理措施,用药护理,遵医嘱用药，观察药物疗效及不良反应。应用红细胞生成素时，注意有无头痛、高血压及癫痫发作等，定期查血常规。禁输库存血。使用骨化三醇治疗肾性骨病时，要随时监测血钙、血磷的浓度，防止内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。必需氨基酸疗法。宜口服给药，若需静脉输入，应注意控制输液速度。输液过程中若有恶心、呕吐应给予止吐剂，同时减慢输液速度。切勿在氨基酸液内加人其他药物，以免引起不良反应。,七、护理措施,（四）心理护理,护理人员应以热情、关切的态度去接近病人，使其感受到真诚和温暖。与病人及家属建立有效的沟通，鼓励家属理解并接受病人的改变，介绍本病的治疗进展，耐心解答病人的疑问，积极为病人排忧解难，使他们能正确对待疾病，保持乐观情绪，树立战胜疾病的信心，提高生活质量，积极配合治疗和护理。,八、健康指导,1,疾病知识指导,注意个人卫生，保持口腔、皮肤的清洁。皮肤搔痒时切勿用力搔抓，以免破损引起感染；注意会阴部的清洁，观察有无尿路刺激征的出现；注意保暖，避免受凉，以免引起上呼吸道感染；积极治疗原发病，去除加重肾衰竭的诱因。,2,生活指导,强调合理饮食对本病的重要性，严格遵从饮食治疗的原则，尤其是蛋白质的合理摄入和水钠限制；根据病情和活动耐力，进行适当的活动，增强机体的抵抗力。,八、健康指导,3.透析指导：,注意保护和计划使用血管，以备用于血透治疗,：注意心理调节，保持良好心态，培养积极的应对能力。,