慢性肾衰竭中西医结合一体化治疗讲课课件

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,概 念,慢性肾衰竭：,是指各种慢性肾脏病,持续进展，引起肾单位和肾功能不可逆地丧失，最终出现以代谢废物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，肾脏内分泌功能障碍等为主要表现的临床综合征。,在原发性肾病中以慢性肾炎最常见，在继发性肾病中则以糖尿病肾病占首位。,肾损害病理基础是肾小球硬化和肾间质纤维化。,慢性肾衰竭：,中医古籍中无专门论述，从其临床表现特征及发展过程来看，类似于中医学中“关格”、“虚劳”、“溺毒”、“癃闭”、“水肿,”,等范畴。,慢性肾衰竭的临床分期：,1,代偿期,：,Ccr5080ml/min,，,Scr133177umol/l(1.52mg/dl),。,一般无临床症状。,2,失代偿期,：,Ccr2050ml/min,，,Scr186442umol/l(2.15mg/dl ),。,临床上可出现轻度贫血、乏力、夜尿增多等表现。,3,衰竭期,(,尿毒症早期,):,Ccr1020ml/min,，,Scr451707umol/l(5.18mg/dl),。,临床上大多有明显贫血、消化道症状，轻度代谢性酸,中毒及钙磷代谢紊乱，水电解质紊乱尚不明显。,4,终末期,(,尿毒症晚期,),：,Ccr10ml/ min,，,Scr707umol/l(8mg/dl),。临床上出现各种尿毒症症状：明显贫血、严重恶心、呕吐及各种神经系统并发症，水、电解质和酸碱平衡明显紊乱。,K/DOQI,慢性肾脏病,(CKD),定义,1.,肾损害,3,个月,肾损害指肾脏结构或功能异常,伴,/,不伴,GFR,降低,表现为下列之一：,病理异常,;,或有,肾损害指标,包括血或尿成分异常,或影像学检查,异常,2.,GFR,2,3,个月,有或无肾,损害。,K/DOQI,慢性肾脏病分期及其,比较：,肾衰竭,15(,或透析,),终末期,10,肾功能重度下降,1529,衰竭期,1020,肾功能中度下降,3059,失代偿期,2050,肾功能轻度下降,6089,代偿期,5080,肾损害,;,GFR,正常或,90,分 期,GFR(,ml/min/1.73m,2,),分 期,Ccr(,ml/min),K/DOQI,慢性肾病分期,慢性肾功能不全分期,K/DOQI,关于肾衰竭和终末期肾病的定义,肾衰竭,:,指,GFR15,2,此时常伴有尿毒症的症状和体征,或需开始肾脏替代治疗,(,透析或移植,),来治疗,GFR,降低的并发症,否则患病率、病死率将升高。该值的界定是人为的，将随着肾替代治疗的发展而改进。,终末期肾病,(ESRD),:,指接受透析和肾移植的患者,而不管,GFR,水平。,中医病因病机,本病病机扑朔迷离，证候错综复杂。基本病机为本虚标实之证。虚实交结互见贯穿于本病发生发展的始终。通常病情稳定时表现为以正虚证候为主，虚主要表现为气、血、阴、阳的不足及五脏六腑的虚损，肾衰竭进展时或终末期则表现以邪实为主或与正虚夹杂。并常由于外感或劳累等因素引发本病或致本病迅速加重。,正虚与,邪实并存,气、血、阴、阳不足和五脏六腑的虚损,水饮、湿浊、瘀血、肝风等病理产物聚集,病机特点：,慢性肾衰的临床表现,1.,水、电解质酸碱平衡紊乱：慢性肾衰竭时，酸碱平衡失调和各种电解质代谢紊乱相当常见。如代谢性酸中毒、水钠平衡紊乱、钾、镁、钙磷代谢紊乱等。,2.,蛋白质、糖类、脂肪和维生素的代谢紊乱：一般表现为蛋白质代谢产物蓄积,(,氮质血症,),，也可有血清白蛋白水平下降、血浆和组织必需氨基酸水平下降等,3.,消化系统症状：主要表现有食欲不振、恶心、呕吐、口腔有尿味等，消化道出血也较常见。,4.,心血管系统：高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。,5.,呼吸系统症状：体液过多、心功能不全可引起肺水肿或胸腔积液，出现气短、气促 ；尿毒症毒素可引起“尿毒症肺水肿”；此外还有肺部感染，包括病毒、真菌、结核菌感染等。,6.,血液系统表现：主要表现为肾性贫血，晚期慢性肾衰竭患者有出血倾向，如皮下或黏膜出血点、瘀斑、胃肠道出血、脑出血等。,7.,骨骼病变：肾性骨营养不良,(,即肾性骨病,),相当常见，包括纤维囊性骨炎,(,高转运性骨病,),、骨生成不良、骨软化症,(,低转运性骨病,),及骨质疏松症。部分患者骨骼,X,线有异常，出现骨痛、骨折、骨变形等。,8.,神经肌肉系统症状：早期症状可有失眠、注意力不集中、记忆力减退等。尿毒症时可有反应淡漠、谵妄、惊厥、幻觉、昏迷、精神异常等。,9.,内分泌功能紊乱：如,1,，,25(OH),2,维生素,D,3,、红细胞生成素不足和肾内肾素,-,血管紧张素,过多、甲状旁腺功能亢进、性腺功能减退等 。,慢性肾衰竭的中西医结合一体化治疗,目的：延缓肾功能损害的进展；减少合并症；提高生存率、生活质量；促进患者回归社会生活。,含义：一是将慢性肾衰竭的进程看做一个整体，从早期预防、延缓其进展，到晚期的肾脏替代治疗，实施一体化防治；二是慢性肾衰竭的防治是一个包括社会、心理、信息和生物医学的综合防治。,CRF,的中西医结合一体化治疗包括以下几个方面：,（一）治疗基础病和去除危险因素,（二）延缓慢性肾衰的进展,（三）治疗并发症,（四）替代治疗及肾移植,（五）中医辨证治疗,慢性肾脏疾病的分期：临床行动计划,分期 临床情况,GFR,采取措施,2,),1,肾损害 ,90,诊断和治疗合并症,GFR,升高,/,正常 延缓疾病的进展,控制,CVD,发生的危险因素,2,肾损害,60,89,GFR,轻度下降 估计疾病进展的快慢,3,肾损害,30,59,GFR,中度下降 评估和治疗并发症,4 GFR,严重下降,15,29,为肾脏替代治疗做准备,5,肾功能衰竭,15,或透析 肾脏替代治疗,临床肾功能检测方法评估,GFR,精确反映了肾脏的滤过功能,临床评价,GFR,的金指标为：,菊粉清除率,核素清除率,临床常用估计,GFR,方法有,:,血清肌酐,(Scr),内生肌酐清除率,(Ccr),预测方程,(Cockcroft-Gault,方程,MDRD,方程,),临床肾功能检测方法评估,Scr,不是反映,GFR,准确和敏感的指标,Ccr,不比方程推算,GFR,更准确,-,收集,24,小时尿液易发生误差,-,肾小管分泌,Cr,过高估算了,Ccr,尤其,CKD,病人,-,尿,Cr,受许多因素的干扰,(,进食过多蛋白,测试当,日饮茶、咖啡、用药及剧烈运动等,),临床肾功能检测方法评估,预测方程,:,GFR,应当通过预测公式估算,预测公式考虑了血肌酐、年龄、性别、种族、体重等因素的影响。,Cockcroft-Gault,方程：,MDRD,方程：,GFR=170(Scr)(Age),-0.176,(BUN)(Alb),黑人,),简化,MDRD,方程,:,男,=186(Scr),年龄,女,=,男,在线,GFR,计算,慢性肾衰竭的治 疗,慢性肾衰竭的治疗,对原有肾脏病的治疗,及时纠治肾功能恶化的可逆因素,慢性肾衰竭的病程是漫长的，其间既有慢性进行性的不可逆损害，亦时有各种肾外和肾内因素的干扰，使原本慢性相对稳定的病程突然加速恶化。对这类增恶因素若能及时识别和救治，不仅能延缓,CRF,的进展，有时甚至可使减退的肾功能获得逆转。,慢性肾衰竭的治疗,常见的可逆因素,心力衰竭、有效循环容量不足、严重感染、尿路梗阻、未控制的高血压,/,高血糖、水电解质及酸碱平衡紊乱、肾毒性药物应用以及基础疾病的加重,处理,：,宜尽快予以针对性的纠治。,慢性肾衰竭的治疗,营养治疗,-,没有足够的证据支持或反对为了延缓慢性肾脏病进展常规进行饮食蛋白质限制；应当权衡益处和危险，个体化应用。,-,对未进入透析的,CRF(GFR50%),，而对不能接受这种饮食或此饮食不能达到足够的能量摄入者，可给予,d,的蛋白质。,-,对未进入透析的,CRF(GFR20ml/min),病人，推荐能量摄入是：,60,岁,3035kcal/kg,d,K/DOQI,指南,慢性肾衰竭的治疗,透析前,CKD (NDN),【,蛋白入量,】,CKD12,期,d,CKD3,期起,d,并可补充复方,-,酮酸制,剂,0.12 g/kgd,2,病人对更严格的蛋白限,制能耐受,则蛋白入量可减至,d,并,补充复方,-,酮酸制剂,0.20g/kgd,在低蛋白饮食中约,50%,应为高生物价蛋白,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,【,能量摄入,】,实施低蛋白饮食治疗时,热量摄入需维持于,3035kcal/kg,d,【,其他营养素,】,各种维生素及叶酸应充分补充,磷入量应限制在,800mg/d,以下,(,最佳入量为,500mg/d),我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,透析前,CKD (DN),【,蛋白入量,】,临床肾病期,(IV,期,),起即应减少蛋白,推荐蛋白入,量,d,从,GFR,下降,应实施低蛋白饮食,推荐蛋白入量,0.6 g/ kg,d,并可补充复方,-,酮酸制剂,0.12,g/ kgd,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,【,热量摄入,】,低蛋白饮食治疗时,热量摄入基本与,NDN,病人相似,肥胖的,2,型,DN,病人需适当限制热量,(,总热量摄入可,减少,250500kcal/,d,),直至达到标准体重,由于病人蛋白入量及脂肪入量均被限制,故所缺热,量往往只能从碳水化合物补充,必要时应注射胰,岛素保证碳水化合物利用,【,其它营养素,】,基本与,NDN,病人相似,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,维持性血液透析,(MHD),【,蛋白质摄入,】,稳定的,MHD,病人每日蛋白质摄入量为,d,当病人合并高分解状态的急性疾病时,蛋白入量,应超过,d,其中,50%,应为高生物价蛋白,【,能量摄入,】,每日摄入推荐为,35kcal/kg,d;60,岁以上,活动量较,小,营养状态良好者,可较少至,3035kcal/kgd,【,其它元素摄入,】,供给各种维生素,叶酸及铁,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,维持性腹膜透析,(CPD),【,蛋白质摄入,】,稳定的,CPD,病人每日蛋白质摄入量为,d,其中,50%,应为高生物价蛋白,【,能量摄入,】,与,MHD,病人相同,【,其它元素摄入,】,供给各种维生素,叶酸,我国慢性肾病蛋白质营养治疗专家共识,慢性肾衰竭的治疗,降压治疗：良好的血压控制不仅可以延缓肾衰竭的进展，而且可以减少心脑血管合并症的发生，降低患者死亡率。降压治疗是慢性肾衰竭一体化治疗的重要组成部分,目标：尿蛋白者，血压,125/75mmHg;,尿蛋白者，血压,130/80mmHg,慢性肾衰竭的治疗,降压药物的选择,；,ARB,3.,联合药物治疗：包括,、,受体阻滞剂；利尿剂；中枢性降压药等,慢性肾衰竭的治疗,ACEI,和,ARB,具有：,减少血管紧张素,合成或抑制其生物学效应；降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；抑制激肽酶对缓激肽的降解，增加前列腺素的合成，从而具有良好的降压疗效。更为重要的是,ACEI,和,ARB,具有良好的肾脏保护作用：,改善肾血流动力学，降低肾小球内压，减少尿蛋白；抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；维持肾脏调节水钠平衡的功能；增加胰岛素敏感性，改善慢性肾衰竭患者的胰岛素抵抗现象和糖代谢异常；改善脂代谢。此外，,ACEI,和,ARB,尚可改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生。,慢性肾衰竭的治疗,ACEI,的主要副作用：咳嗽、皮疹、味觉异常及粒细胞减少；在严重肾衰竭时可引起高钾血症，在低容量血症、肾动脉狭窄时会导致急性肾衰竭。,ARB,副作用与,ACEI,相似，但无咳嗽。,慢性肾衰竭的治疗,应用注意点,:,1.,从小剂量开始,密切关注,Scr,和血钾,;,正确对待,Scr,的一过性增高,在确认安全的情况下,逐渐增量。,2. Scr265.2umol/l(3mg/dl),应慎用。,3.,双侧肾动脉狭窄或孤立肾肾动脉狭窄者禁用。,4.,药物的相互作用,ACEI,与,CsA/FK506,合用易致高钾。,如果稳定,每年复查一次,如果使用,NSAID,类药物,或低灌注状态发生，,常复查,复查电解质和,血清肌酐（,3-4,周）,排除低灌注状态,（容量减少和使用,NSAID,类药物）,开始使用,ACEI,检查电解质和,血清肌酐（,1-2,周）,血清肌酐升高,30%,升高,停用,ACEI,用其他,药物控制血压,2,-3,周复查血清肌酐,和电解质,血清肌酐升高,30%,肌酐升高,30%,ACEI,减量,50%,并加用,其他降压药,肌酐升高,30%,血压,未得到控制,加用其,他药达到目标值,开博通肾扫,描或血管造,影排除双侧,肾动脉狭窄,慢性肾衰竭的治疗,CCB,CCB,通过抑制血管平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压；对盐敏感性及低血浆肾素活性型高血压也有良好效果，不影响重要脏器的供血，不影响糖、脂质及尿酸的代谢，并可改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化形成。在肾保护作用方面：,增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生；调整系膜的大分子物质转运；减少自由基的产生；改善入球小动脉的血管重塑；减少组织钙化。,慢性肾衰竭的治疗,CCB,主要副作用；头痛、面色潮红及心悸，少数患者出现血管神经性水肿。,慢性肾衰竭的治疗,肾性贫血治疗,有效治疗贫血具有：增强机体活动能力、改善脏器功能；改善脑代谢、提高认知能力；改善性功能；提高生活质量；减轻左心室肥厚；减少心血管事件死亡率；,贫血治疗的目标值：血红蛋白,110120g/L,慢性肾衰竭的治疗,肾性贫血主要治疗措施；,1.,重组人促红细胞生成素：初始剂量,50U/Kg,，每周,23,次，皮下注射。应在,4,个月达到目标值。常见不良反应：头痛、血压升高、癫痫发作、高钾血症。,2.,补充铁剂、叶酸。,慢性肾衰竭的治疗,贫血治疗未达到靶目标值的常见原因：铁缺乏；感染和炎症；慢性失血或溶血；甲状旁腺功能亢进和,/,或纤维性骨炎；铝中毒；血红蛋白病；叶酸和维 生素,B,12,缺乏,;,多发性骨髓瘤或其他恶 性肿瘤；营养不良；透析不充分。,慢性肾衰竭的治疗,肾性骨病的治疗,纠正水电解质和酸碱平衡紊乱,防治心血管并发症,控制感染,慢性肾衰竭的治疗,肾脏替代治疗：适用于尿毒症终末期（慢性肾脏病,5,期）患者。肾脏替代治疗的手段为血液净化和肾脏移植。常用的血液净化方式有血液透析、血液滤过及腹膜透析,。,慢性肾衰竭的治疗,（,1,）肾脏替代治疗适应症：慢性肾衰竭患者没有任何症状时不应该进行肾脏替代治疗，肾脏替代治疗的明确指征包括：,限制蛋白摄入不能缓解的食欲减退、恶心等尿毒症症状；难以纠正的高钾血症；难以控制的进展性代谢性酸中毒；保守治疗难以控制的水钠潴留，引起充血性心力衰竭、急性肺水肿；尿毒症性心包炎；尿毒症性脑病和进展性神经病变。,慢性肾衰竭的治疗,除此之外，对保守治疗依从性差的患者应早期准备肾脏替代治疗，以免发生威胁生命的尿毒症并发症或电解质失衡。由于尿毒症患者饮食、营养状态、肌肉含量以及伴发疾病的不同，导致患者尿毒症症状的个体差异很大。因此，规定开始肾脏替代制疗的血清尿素氮、肌酐和肌酐清除率水平是不明智的，特别是对老年慢性肾衰竭患者。,慢性肾衰竭的治疗,（,2,）,治疗前的准备：对肾脏替代治疗及其方式和时机的选择需要社会、心理学及医疗上的准备。在慢性肾脏病患者进行保守治疗时，就应对他们进行肾脏替代治疗相关知识的教育，要向他们解释肾脏替代治疗的用途、开始的时机、可选择的治疗手段以及社会服务资源。对准备进行家庭透析和移植治疗的病人，还需要对家庭成员早期教育，使他们成为家庭透析的协助者，协助进行家庭透析的选择和准备；也可作为肾移植供体的选择对象。准备接受血液净化的患者，需要血液透析或腹膜透析前,2,个月建立血管或腹膜通路。,慢性肾衰竭的治疗,（,3,）治疗方式的选择：透析方式或是肾移植的选择应依据患者原发疾病、生活状况、病人及家属的意愿、当地的医疗条件等综合考虑。目前尚无哪一种方式更好、死亡率更低的循证医学证据。血液净化治疗对小分子溶质的清除仅相当于正常肾脏的,10,15,，对大分子溶质的清除率则更低；只有肾脏移植才有可能使肾功能接近完全恢复。通常情况下，肾脏移植应在透析一段时间之后进行，以消除肾功能恶化因素、稳定肾脏病变。但病人在肾脏病变稳定，或遇到抗原配型合适的供体时，可以在不经过透析的情况下直接实施肾脏移植。,中医药辨证治疗,慢性肾衰竭的分期治疗,中西医结合延缓,肾功能不全的进程,早中期治疗,终末期治疗,透析、移植结合药物,治疗与营养支持,早中期的治疗,中医辨证,1,、,GFR,，由轻转重，肾功能不全由早中期发展至,终末期，中医证侯特征是脾肾亏虚为本,湿浊瘀血内,停为标。,2,、治疗的基本原则是健脾益肾祛瘀泄浊,.,（一）中药口服,1,、中药汤剂,2,、固定方,3,、单味药（生大黄、冬虫夏草）,（二）中药保留灌肠,机理：,1,、肠道粘膜代偿作用,2,、改变给药途径，发挥中医药特色,3,、治疗慢性肾衰竭的复方大都含有生大黄，其性苦寒，容易损伤胃气，从直肠给药可以减轻对胃的刺激，同时其致泻成份蒽醌甙是在肠道中被酶水解为游离甙元而发挥泻下作用。,4,、通过中药保留灌肠，刺激肠道粘膜，使肠道充血，增加毛细血管通透性，毒素随肠道分泌液排除体外，也可以加速排泄，减少肠腔内蛋白质的分解，使肠源性氮质吸收减少。,5,、,通过结肠粘膜吸收药物,常用中药：生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、附片、肉桂、土茯苓、六月雪等。,方法,:,浓煎,150ml ,保留,30,分钟以上。,注意事项：,1,、痔疮、肠道肿瘤患者不宜使用,2,、药液温度宜控制在,39-41,（三）高位结肠透析法,利用结肠透析机，将配制好的透析液灌入患者的结肠深处，每次保留,8-10,分钟，连续更换透析液，大约,1-2,小时。或用中药煎剂保留灌肠,30,分钟，每次治疗需,2,小时，每周,3,次。,其独特的治疗模式可使全结肠在灌洗期内始终充满药液，对药液可加温，改变了传统结肠透析可透析面积小和保留时间短的不足。,（四）药浴法：,肾衰竭水肿用利尿剂无效，而又不能透析治疗者，以及部分透析患者有皮肤瘙痒，可用中医“开鬼门”的药浴方法。,常用药物：橘子叶、生姜、麻黄、桂枝、柚子皮等透表发汗药。,方法：将药物煮开加入浴缸温浴（,38-40,），浸浴,20min,左右以发汗，使部分尿毒症毒素及多余水分随汗而出。,终末期治疗,1.,替代治疗,终末期即尿毒症期，肾脏几乎全部纤维化，既使基础肾脏病变已完全静止，所剩肾单位也不能维持机体代谢，必须采用替代治疗，即血透或腹透,(CAPD),治疗，在此基础上，加用中西药物，可改善患者营养状态，提高生活质量，保护残余肾功能，提高透析效果，防治并发症。,健脾益气法可改透析善患者的营养不良,生血颗粒可改善患者的贫血状况,滋阴益气活血膏治疗血液透析患者的口渴症,中药药浴配合透析治疗血液透析患者皮肤瘙痒,耳穴贴压治疗血液透析患者头痛,2.,肾移植,将异体的健康肾脏移植给尿毒症病人，是一种理想的治疗方法。自从上世纪中期开始做肾脏移植疗法以来，已取得了很大的进展，我国亦已积累了不少经验。随着免疫排斥研究的不断进展，肾移植将成为一种有效的治疗措施。,移植后适当应用中药辨证施治可减轻西药免疫抑制剂的毒副作用及调整机体免疫功能,减少继发感染等。,1.,辨证使用口服汤剂,肝肾阴虚证,阴阳两虚证,气阴两虚证,参苓白术散,合右归丸加减,滋养肝肾,六味地黄丸合,二至丸加减,益气养阴,阴阳双补,济生肾气丸加减,参芪地黄汤加减,正,虚,诸,证,健脾补肾,脾肾气,（阳）虚,辨证使用中药,肝肾阴虚,肝风内动,脾肾虚衰,水瘀互结,肾病及心,邪陷心包,滋补肝肾,平息肝风,六味地黄丸合,羚角钩藤汤加减,豁痰降浊,辛温开窍,温阳利水,通络散瘀,实脾饮合,血府逐瘀汤加减,涤痰汤合,苏合香丸加减,脾肾亏虚,湿热内蕴,健脾益肾,清热化湿,无比山药丸合,黄连温胆汤加减,温脾汤合,吴茱萸汤加减,脾肾阳虚,寒湿内蕴,温补脾肾,化湿降浊,本,虚,标,实,2.,辨证使用中成药：,（,1,）尿毒清颗粒：健脾补肾、通腑泻浊，用于慢性肾功能衰竭，氮质血症期和尿毒症早期、中医辨证属脾虚湿浊证和脾虚血瘀证者。,（,2,）金水宝胶囊：补益肺肾，可免疫调节，促进蛋白质合成，减少尿蛋白；抗脂质过氧化，改善肾功能。,（,3,）黄葵胶囊：清热利湿、消炎解毒、活血和络，可减轻或清除肾小球免疫炎症反应，降低尿蛋白、血尿素氮、肌酐含量，有效治疗慢性肾脏疾病。适用于兼有湿热、热毒、瘀血的患者。,（,4,）肾炎康复片：益气养阴，补肾健脾，清热解毒，主要用于气阴两虚，脾肾不足型患者。,3.,辨证使用中药注射剂,（,1,）丹参注射液：侧重于活血化瘀，用于伴有腰 痛、舌质暗，有瘀点瘀斑的患者。,（,2,）黄芪注射液：侧重于健脾利水，用于脾虚，水肿较明显的患者。,（,3,）参麦注射液：侧重于气阴两虚、用于伴有口干咽燥、大便干结、舌红少苔的患者。,（,4,）参附注射液：侧重于阳虚，伴畏寒、水肿，纳差，舌质淡胖的患者。,（,5,）灯盏细辛注射液：具有散寒解表、活血消积的功效，用于寒凝血瘀，见畏寒肢冷、浮肿、尿少、腹泻、舌暗淡的患者。,（,6,）川芎嗪、银杏达莫注射液：具有扩张血管、抗血栓、改善微循环作用。适用于有瘀血的患者。,其他中医治法,（,1,）穴位敷贴,穴位敷贴疗法是在中医经络学说的指导下，将药物敷贴在体表的特定部位，通过对穴位、经络、脏腑的刺激达到治疗的目的。,方法,:,用附子、肉桂、川椒等打成粉，调成饼状，外敷于穴位（肾俞、腰阳关；命门或志室）每周一次，疗程,2-3,个月。,适应症：治疗慢性肾病阳虚证。,效 果：温阳补肾，提高机体自身免疫力。,（,2,）艾灸,艾灸具有温肾健脾、温通经络，祛风解表、温中散寒，回阳固脱、益气升阳，消瘀散结、拔毒泄热、防病保健等作用。艾灸可使肾脏功能恢复，对延缓肾脏衰老有重要作用。,方 法：主要穴位（中脘、关元、气海；足三里、涌泉；肾俞、命门）每次,2-3,个穴位，,15,分钟局部发热为止，每天一次，一周一疗程,适应症：慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。,效 果：温经散寒、防御保健。,（,3,）隔药饼灸,（,4,）穴位注射,单味药的作用,肾保护性中药,1,大黄,几乎所有目前治疗急、慢性肾衰竭 中药复方制剂中均有大黄，它一方面使从肠道吸收的合成尿素原料之一的氨基氮 减少；另一方面使血中必需氨基酸浓度升高，利用体内氨基酸的分解产物,氨，合成蛋白质，从而使肝、肾组织合成尿素量减少；同时大黄抑制体蛋白的分解，从而使血中尿素氮和肌酐的含量降低。,单味药的作用,此外，大黄通过对肾髓质,Na,+,-K,+,-ATP,酶活性的抑制，使,Na,+,重吸收减少而利尿，通过利尿也促进尿素和肌酐排泄。大黄还能减轻系膜细胞异常增生，减缓残余肾组织肾小球硬化进程，改善慢性肾衰竭症状，延缓慢性肾衰竭病程进展。目前大黄主要用于慢性肾衰竭的治疗。,单味药的作用,2,雷公藤,对细胞免疫和体液免疫均有抑制作用，作用环节与环孢素,A,相似；它能明显 抑制肾小球系膜细胞合成超氧化物阴离 子和过氧化氢，还能清除肾小球系膜细 胞合成的活性氧，提示有多方面的抗氧 化作用。雷公藤的精纯提取物的免疫抑 制作用是环孢素,A,的,100,倍，价格超过黄金。目前临床应用的多为雷公藤的粗提取成份，有明显缓解尿蛋白的作用，主要用于慢性肾炎、原发性肾病综合征、,IgA,肾病、狼疮性肾炎的治疗。,单味药的作用,雷公藤的毒性为其萜类化合物和生物碱，对生殖能力的抑制是可逆的。从,1992,1993,年单味中药引起的死亡病例中，雷公藤居首，共,55,人,。,单味药的作用,3,川芎,含川芎嗪和川芎酚被称中药的钙通道阻滞剂，能调节血管舒缩至正常，平衡凝血纤溶机制，抗血管活性、抗炎、调节免疫，清除自由基，拮抗内皮素，保护血管内皮，增加肾血流量，利尿消肿，对多种革兰氏阴性菌有抑制作用，目前临床上可用原药川芎，也可用其提取物川芎嗪，川芎酚用于防治急、慢性肾衰竭，肾病综合征和,IgA,肾病。,单味药的作用,4,黄芪,可以抗自由基，对肾病综合征时高胆固醇血症具有明显调节作用，明显改善动静脉瘘所致心衰大鼠的心室收缩与舒张功能，对改变肾病综合征时的低蛋白血症报道不一。黄芪注射液静脉注射使大鼠微小病变肾病模型的血清蛋白明显升高，血清胆固醇明显降低，并能增加肾小球 毛细血管的血运，减少,IgG,和,C,3,在肾小球系膜区沉积。口服黄芪能明显减少尿蛋白并有利尿作用，肾病时肌肉蛋白合成,单味药的作用,减少，肝蛋白合成增加；黄芪可以促进肌肉和肝脏蛋白合成，使肾病鼠的血浆蛋白达正常范围。目前用于各种急、慢性肾炎及慢性肾衰竭的防治。,单味药的作用,5,冬虫夏草,冬虫夏草为麦角菌科真菌冬虫夏草，寄生在蝙蝠蛾科昆虫幼虫及幼虫尸体的复合体。具有补肺益肾的功效。化学成份为含,19,种氨基酸且多为人体必需的氨基酸、糖和醇类、核苷类及钾、钙等,15,种微量元素，维生素,B,1,、,B,12,、,C,及有机酸、麦角甾醇、生物碱等。动物实验证实冬虫夏草有助于,ATP,的合成，改善能量代谢，改善细胞脂质代谢，从而保护细胞膜,单味药的作用,和提高能量代谢作用。虫草对环孢素,A,急性肾毒性有保护作用且部分作用优于异博定。虫草可保护肾小管细胞,Na,+,-k,+,-ATP,酶，减轻 细胞溶酶体损伤，防止肾组织钙含量升高，减轻细胞脂质过度氧化损伤，还可能通过 促进小管增殖，促进氨基糖甙类肾毒性损伤所致坏死的肾小管细胞再生修复。表皮生 长因子（,EGF,）是由,53,个氨基酸残基组成的多肽生长因子，能刺激多种细胞的增殖 。肾脏是体内合成,EGF,的重要器官之一，它通过增加损伤早期肾,EGF,含量，从而促进肾小管再生修复，此机理为虫草治疗急性肾衰竭提供了理论依据。,单味药的作用,肾损害性中药,1,马兜铃酸肾病,果实,马兜铃；茎（叶）,天仙藤；根,青木香；异叶马兜铃的根,广防已；东北马兜铃茎,关木通，绵毛马兜铃的根,寻骨风等。,单味药的作用,2,马兜铃酸肾病分型,2.1,急性马兜铃酸肾病：常在短期（甚至,1,次） 过量服用含马兜铃酸中药后发病。临床呈现 少尿或非少尿性,ARF,，常伴肾性糖尿，并且 常出现肾外多系统损害，如消化道症状恶心、呕吐，血液系统表现贫血、血小板减少，肝功能损害及神经系统异常等。病理表现为急性肾小管坏死,。,单味药的作用,2.2,慢性马兜铃酸肾病：多在较长期持续或间 断小量服用含马兜铃酸药物后发病。临床呈现慢性肾小管,-,间质肾病表现，病人出现轻度蛋白尿、肾性糖尿、低比重尿，肾功能进行性坏死（肾小管功能损害较肾小球功能早而重）伴双肾缩小（两肾缩小程度常不一致），最终进入尿毒症。贫血出现早。病理表现为灶性或多灶性肾间质纤维化。,单味药的作用,值得注意的是，慢性马兜铃酸肾病病人很易伴发泌尿系统肿瘤。中日友好医院近年诊断为慢性马兜铃酸肾病的,104,例病人中，即有,4,例通过外科手术及病理检查确诊泌尿系统癌症（,3,例膀胱移行细胞癌及,1,例肾盂移行细胞癌）。,单味药的作用,2.3,肾小管功能障碍性马兜铃酸肾病：常在间断小量服含马兜铃酸药物数月后出现症状，主要表现为肾小管酸中毒和（或）,Fanconi,综合征，同时伴肾小管浓缩功能障碍，而血清肌酐及尿素氮基本正常。此型马兜铃酸肾病的病理改变轻，主要为肾小管变性及萎缩。 马兜铃酸肾病治疗目前尚无成熟方法。对慢性马兜铃酸肾病有人主张应用类 固醇激素，初步观察已证实其能延缓损害,单味药的作用,进展，疗效可能与抑制细胞因子及抗纤维化作用相关。由于急性肾小管功能障碍性马兜铃酸肾病很易转成慢性，出现肾间质纤维化，故对这两型病人也主张应用类固醇激素，是否正确，尚待总结。当然，出现急、慢性肾衰竭时均应予血液净化治疗。,总之, CRF,中西医结合一体化治疗主要针对,CRF,的不同病期及表现，采用不同的中西医结合方法,根据中西药各自的作用，有机结合，扬长避短。在整个治疗中，充分发挥中医调整脏腑和气血功能、补虚扶正的作用，从而达到改善患者症状和营养状态,提高生活质量的目的,使患者带“带病延年”。,谢 谢！,简答题,1,、,简述慢性肾衰竭的临床分期：,2,、简述慢性肾衰竭的病机特点：,3,、,CRF,的中西医结合一体化治疗包括以下几个方面：,4,、,Cockcroft-Gault,方程：,填空题,1,、,慢性肾衰竭,在原发性肾病中以（ ）最常见，在继发性肾病中则以（ ）占首位。,2,、,慢性肾衰竭贫血治疗的目标值：血红蛋白（,）。,3,、,DN,病人，,临床肾病期,(IV,期,),起即应减少蛋白,推荐蛋白入量（ ）。,4,、,黄芪注射液：侧重于（ ），用于脾虚，水肿较明显的患者。,简答题答案,1,、,简述慢性肾衰竭的临床分期：,1,代偿期,：,Scr133177umol/l,。,2,失代偿期,：,Scr186442umol/l,。,3,衰竭期,(,尿毒症早期,):,Scr451707umol/l,。,2,、,简述慢性肾衰竭的病机特点：,正虚与邪实并存：气、血、阴、阳不足和五脏六腑的虚损,；,水饮、湿浊、瘀血、肝风等病理产物聚集,