甲状腺疾病付泽

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,甲状腺疾病,（,Thyroidea Disease）,夏各庄社区卫生服务中心外科,付泽,一、解剖生理概要,1、甲状腺的位置毗邻：,甲状腺是人体最大的内分泌器官，腺体呈“,H”,或“,U”,形，位于颈前气管两旁，分左右两侧叶，中间有峡部相连，侧叶适对第57颈椎平面，两侧叶上极有时高达甲状软骨板中部，下极低至第6气管软骨环，峡部遮被第24气管软骨环，有时无峡部， 峡部上缘常有一垂直向上的锥体叶，为胎生初期甲状腺舌管的残余物，伸至环状和甲状软骨的前方。,甲状腺有两层被膜包裹；,固有膜。,外科被膜或假被膜，二层之间有动静脉网和两侧叶背面的甲状旁腺。,甲状腺变异：,2、甲状腺的血管及附近的神经：,甲状腺上动脉与喉上神经喉外支,甲状腺下动脉与喉返神经,甲状腺最下动脉,甲状腺静脉,3、甲状腺的功能：,甲状腺的功能是摄取血中的无机盐碘化物合成甲状腺激素（,T,3,和,T,4,）。,胃吸收 过氧化酶,无机碘化物 甲状腺 无机碘化物,入血 （摄取和浓集） （高活性游离碘 ）,洛氨酸结合 一碘洛氨酸（,T,1,）,偶联 三碘洛氨酸 （,T,3,）,甲状腺球蛋白,碘化酶 二碘洛氨酸 (,T,2,),四碘洛氨酸 （,T,4,）,甲状腺滤泡内 蛋白水解酶 （,T,3,）,入血 血清蛋白结合 （,T,3,）10%,（储存） （,T,4,）,（,T,4,）90%,生理作用,促进身体代谢：加速细胞的氧化，促进蛋白质、糖、 和脂肪的分解。,促进人体生长及发育（身体和智力）。,二、甲状腺的检查方法,1、体格检查：,全身检查,局部检查；视诊 触诊 听诊,2、实验室检查：,基础代谢率测定：,基础代谢率（%）=（脉率+脉压差）-111,基础代谢率（%）=0.75脉率+(0.74脉压差,)-72,血清甲状腺激素测定：,TT3， TT4， FT3, FT4， rT3，,血清促甲状腺激素测定,（,Tsh),血清甲状腺球蛋白抗体（,TGAb），,甲状腺微粒体,（,TMAb,或,TPO）。,3、,影像学检查,B,超,ECT（,放射性核素发射计算机断层摄影）,CT（X,线计算机体层摄影）,4、病理检查： ,FNAC，,细针穿刺细胞学检查。,术中冰冻切片,常规石蜡切片,三、甲亢的外科治疗,1、甲亢：甲状腺分泌过量的甲状腺激素引起的高代谢,状态。,原发性甲亢：最常见，原因不明,继发性甲亢：较少见,自主性高功能腺瘤：少见,2、症状,（五大症状）,甲状腺,神经系统：多言、易激动、失眠、性情急躁、易出汗、,发热、,嗜睡 ，,眼睛： 突眼。,循环系统：心律快、有力100/分，心悸、心律失常、,心衰。,基础代谢增高：消瘦、食欲亢进、易疲乏。,其它症状：肌无力、腹泻等。,3、手术适应症和禁忌症：,适应症：,结节性甲状腺肿伴甲亢、 胸骨后甲状腺肿瘤、,内科治疗无效或过敏.毒性反 应者、高功能腺瘤、,中度以上原发性甲亢、 妊娠早.中期伴甲亢者、,甲状腺癌可疑者。,禁忌症：,青少年患者、 症状轻微者、,年老体弱者、 严重器质性疾病不能耐受手术者。,4、术前准备：,一般准备：颈部,X,线，心电图、喉镜、血,T,3,T,4,、,测基,础代谢率、精神安慰。,术前用药：,A:,抗甲状腺药物+碘剂,B,普奈洛素（心得安）法,5、手术及主要并发症和治疗：,麻醉，颈丛或全麻 术式 呼吸困难与窒息,喉返神经损伤 喉上神经损伤 甲状旁腺损伤,甲状腺危象 甲状腺功能亢进 术后复发,术后恶性突眼,四、单纯性甲状腺肿1、病因：,碘的缺乏导致甲状腺功能不足所至。,甲状腺激素原料（碘）的缺乏 地方性甲状腺肿，多在高原山区流行。又成“大脖子病”。,甲状腺激素需要量急增；青春期、妊娠、普乳期、绝经期。,甲状腺激素生物合成和分泌的障碍 非流行区。,过氯酸盐,硫氰酸盐 妨碍甲状腺摄取无机碘化物,硝酸盐,硫尿类药：,含硫脲蔬菜,（萝卜 白菜）阻止甲状腺激素的生物合成。,先天性缺陷 甲状腺激素生物合成或分泌障碍,2、病理： 血供不良 滤泡高度扩张，充满胶体，大小不等的结节,囊肿，出血囊性变，纤维化、钙化、偶可癌变。,3、临床表现：,甲状腺,压迫症状,继发病变,4、治疗：,非手术治疗：,加碘盐、富含碘的食物、少吃抑制甲状腺素合成的,食物、药物治疗。,手术治疗：,（适应症）,压迫气管 并发甲亢者,压迫食管 肿块巨大影响生活和工作,压迫喉返或喉上神经 胸骨后甲状腺肿,癌变,五、甲状腺腺瘤,1、多见于女性， 40岁 ，一般单发，常伴发出血囊性变，包膜完整，可伴甲亢，部分可癌变。,2、诊断治疗：临床表现、,B,超、,ECT,3、,治疗：手术+病理,六、甲状腺癌,1、病因及病理：,女性多见，男性少见,南方多见，北方少见,沿海多见，内地少见,各类甲状腺癌常见临床病理特点,特点 乳头状癌 滤泡状癌 髓样癌 未分化癌,发病率 70% 20% 5% 5%,年龄 30岁 40岁 40岁 50岁,性别 女性多见 女性多见 男=女 男性多见,分化程度 高 中 中 低,生长速度 慢 中等 中等 快,恶性程度 低 中 中 高,转移途径 淋巴 血 早： 淋巴 血,晚：血,2、临床表现： 甲状腺：肿块、质地。,压迫症状：气管、食管、喉返、喉上神经、颈交感,神经节。,转移症状：,局部：颈部淋巴结肿块,远处：骨、肝、肺、脑,肿瘤分泌的活性介质引起的全身症状：,髓样癌 5-羟色胺、降钙素- 腹泻，心悸、脸面潮红、,血钙降低等，有的有明显家族史。,3、诊断及鉴别诊断： 甲状腺内单发实性结节,质硬、固定。,颈部淋巴结肿大或颈部压迫症状。,B,超或,ECT。,髓样癌分泌的活性物质症状。,穿刺活检或颈部淋巴结活检。,地方性甲状腺中非流行区的儿童甲状腺结节。,多年存在的甲状腺结节，短期内明显增大。,儿童期曾接受过颈部放射治疗者。,应与以下几种疾病鉴别：,A:,亚急性甲状腺炎,上呼吸道感染史,血,T,3,T,4,，,而放射碘摄取量却 ，分离现象，局部疼痛。,B:,桥本氏甲状腺肿（慢性淋巴细胞性甲状腺炎），肿大呈弥慢性、对称、质硬、呈蝴蝶状，服甲状腺素片可缓解缩小。,C:,腺瘤突发出血囊性变。,D:,甲状腺瘤。,E:,结节性甲状腺肿。,4、治疗及预后：,手术治疗：腺叶切除，颈清、（根治或改良）全甲状,腺切除,内分泌治疗：甲状腺素片,放射治疗：,A:,外放射：未分化癌不能手术者,B:,内放射：,I,131，,全甲状腺切除后,预后：,乳房疾病,Breast Disease,概述：主要包括 4 大类。,一、畸形性和发育异常性疾病,多乳房， 二侧乳房形态及大小不等,多乳头， 一侧乳房未发育,男性乳房发育， 乳房重度下垂，乳腺肥大症,二、炎症性疾病：,急性乳房炎、乳房结核、乳头湿疹、浆细胞性乳腺炎。,三、增生性疾病：,乳腺囊性增生病、乳腺增生病、乳腺小叶增生等。,四、肿瘤性疾病：,乳腺纤维腺瘤、乳腺癌、导管内乳头状瘤、脂肪瘤、乳腺错钩瘤（腺脂肪瘤）。,第一节 解剖及生理概要,成年女性乳房位于胸大肌浅面，第26肋骨水平之间，是两个半球性的性征器官。,每侧乳房腺体有1520个腺叶，每个腺叶又分为若干小叶，呈放射状排列。以乳头为中心，每一腺叶都有单独的导管（乳管），也呈放射状排列，分别开口于乳头。,乳房腺体的每一腺叶，腺小叶都由纤维组织包围，位于浅筋膜的浅、深层之间，而在腺叶间还有与皮肤垂直的纤维束，上连皮肤和浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称,Cooper,韧带。,淋巴引流,1、腋窝淋巴结：占65-75%，淋巴液沿胸大肌外缘腋淋巴结锁骨下淋巴结锁骨上淋巴结。,2、少量淋巴（多来自乳房上部）经,Rotter,淋巴结（胸大小肌淋巴结）直接到达锁骨下淋巴结。,3、内乳淋巴结：约20-25%淋巴液沿肋间淋巴管第2、3、4肋，胸骨旁的内乳淋巴结（沿胸廓内动静脉分布）胸导管或右淋巴导管静脉,4、对侧乳房：经皮下淋巴管流向对侧乳房。,5、乳房深部淋巴网沿腹直肌前鞘和肝镰状韧带肝和横膈。,腋淋巴结分组,以胸小肌为标志分为三组：,1、胸小肌外侧组,2、胸小肌组,3、胸小肌内侧组,乳房生理,发育受垂体前叶，卵巢和肾上腺皮质内分泌,的影响。,雌激素 乳房腺体导管上皮增生,孕激素 腺泡发育,催乳素 腺泡的乳汁分泌,第二节 乳房检查,一、视诊,1、外形,2、乳房皮肤,3、乳头,二、触诊,1、乳房肿块,2、腋窝淋巴结,三、特殊检查,1、血清免疫学检查：早诊、预后、复发,糖蛋白：,CA,125,，CA,153,，CA,199,，CA,242,TSGF（,肿瘤特异性生长因子）,CEA,等。,2、乳头溢液检查：,涂片细胞学,3、乳房,X,线检查：,钼靶,X,线，干板,X,线,4、,近红外线扫描检查,6、,B,超,7、纤维乳管镜检查,8、细胞学检查,9、组织学检查：,冰冻切片，石蜡切片,切除活检，切取活检,急性乳房炎,一、病因及和病理,多见于产后哺乳的妇女，尤以初产妇为多。产后第34周，也称产后乳房炎，大多为金葡菌感染。,1、乳汁淤积,乳头发育异常，如乳头内陷，造成乳管不通或婴儿不能吸乳。,乳汁分泌过多或婴儿吸乳少，乳汁不能完全排空。,乳头皲裂 乳房疼痛不愿哺乳。,2、细菌入侵,二、临床表现,局部症状：乳房红、肿、热、痛、脓肿形成,全身症状：高热、寒战,三、预防,乳头清洁，定时哺乳，避免乳汁淤积，防止乳头被损皲裂。,四、治疗,1、非手术治疗（脓肿形成前）：,局部治疗：停止患乳哺乳，排空乳房内乳汁，局部,热敷或25%硫酸美湿热敷，青霉素局部注射。,全身治疗：抗生素使用或中药。,2、手术治疗（脓肿形成后,）:,切开引流,第四节 乳房囊性增生病,（,Fibrocystic mastopathia,）,又称乳腺结构不良症，乳腺小叶增生症，是女性最常见的一种乳房疾病。,一、病因：,内分泌平衡紊乱，黄体孕（孕酮） 雌激素 （卵巢功能）,导管的囊状扩张 囊肿,导管上皮不同程度的乳头状增生,小叶内及周围的纤维组织不同程度增生,压迫神经末稍 疼痛不适、胀。,二、临床表现：,育龄期妇女，多为3050岁妇女，两侧乳房内多个大小不等的结节、胀痛、触痛、乳头溢液，月经前1周加重，月经后减轻。,三、诊断及鉴别诊断：,与乳腺癌鉴别,四、治疗：,尚无特别有效药物,中药：乳康片、乳增宁、乳核散结片,西药：,VicE,1,、,谷维素、三苯氧胺、,精神调节,手术,第五节 乳房良性肿瘤,乳房纤维腺瘤,乳房巨纤维腺瘤,青春期纤维腺瘤,大导管乳头状瘤,中小导管乳头状瘤病,脂肪瘤,乳腺错钩瘤（腺脂肪瘤）,第六节 乳腺癌,乳腺癌是最常见的女性恶性肿瘤，上海市90年发病率,为37/10万，已成为大城市中发病率最高的恶性肿瘤。,一、病因：,好发于4060岁，绝经前后期的妇女，病因不明，可能,与以下因素有关。,1、雌激素：雌酮（,E,1,）,临床行经期长者，如月经过早 12岁，绝经过晚 52岁，经期 35年,2、遗传因素：母系有乳腺癌的妇女,3、饮食因素：高脂、高热、低纤维饮食，肥胖者,4、生育因素：未孕、未哺乳者，第一胎 35岁,5、乳房内的病变：导管内乳头状瘤病，非典型导管上皮增生,二、病理,国际肿瘤组织学分类（,WHO 1981，,第二版）,乳腺恶性肿瘤,1、非浸润性： 导管内癌 小叶原位癌,2、浸润性：,浸润性导管癌 以导管内癌为主的浸润性导管癌,浸润性小叶癌 粘液腺癌,髓样癌 乳头状癌,管状癌 腺样囊性癌,分泌性（幼年性）癌 伴有化生的癌：磷状、梭形、等,3、乳头派杰氏病（,Paget,，,s disease）,国内乳腺癌病理分型,1、非浸润性癌：,导管内癌,小叶原位癌,2、早期浸润性癌,早期浸润性导管癌,早期浸润性小叶癌,3、浸润性非特殊型癌（常见者）,浸润性导管癌 浸润性小叶癌,髓样癌 硬癌 单纯癌,4、浸润性特殊型癌（少见者）,乳头状癌 伴大量淋巴细胞的髓样癌,粘液腺癌 大汗腺癌,磷状细胞癌 派杰氏病,腺样囊性癌 小管癌,5、罕见癌,类癌、小细胞癌、印戒细胞癌,三、转移途径：,1、直接浸润周围组织；如皮肤、胸大小肌、胸壁等。,2、淋巴转移；,腋淋巴结,内乳淋巴结,对侧乳房,腹直肌前鞘和肝镰状韧带淋巴管 肝脏,3、血行转移,常见肺、肝、骨、脑、卵巢等。,四、临床表现：,1、早期：,乳腺内无痛性肿块,肿块性质,乳头经久不愈的湿疹、糜烂。,酒窝症,2、中晚期：,肿块固定、乳头内陷、桔皮样变、乳房红肿、铠甲样、皮肤溃破、上肢水肿,3、区域淋巴结：,腋窝、内乳区、锁骨下、锁骨上,4、远处转移：肝、肺、骨、脑等。,五、临床分期,TNM,分期法（国际抗癌协会）,T,0,：,未们及肿瘤,T,1,：,癌肿直径2,cm,T,2,：,癌肿直径 2,cm，5cm,T,3,：,癌肿直径 ,5,cm,T,4,：,癌肿不论大小，但侵犯皮肤和胸壁,N,0,：,同侧腋窝淋巴结无肿大,N,1,：,同侧腋窝淋巴结肿大，尚可推动,N,2,：,同侧腋窝淋巴结融合成块或与周围组织粘连,N,3,：,同侧锁骨上淋巴结肿大，内乳区淋巴结肿大,M,0,：,无远处转移,M,1,：,有远处转移（乳房外的皮肤及对侧乳房和淋巴结转移）,临床分期：,0期：,T,0,N,0,M,0,期：,T,1,N,0,M,0,期：,T,0-1,N,1,M,0，,T,2,N,0-1,M,0，,T,3,N,0,M,0,期：,T,0-4,N,2-3,M,0,期： 任何,T,N， M,1,六、诊断,1、病史：,2、体检：,3、特殊检查：,钼靶或干板,X,线,近红外线扫描,B,超,热像检查,肿瘤标记物：,CEA,CA,153,细针穿刺细胞学,活检：切除、切取、冰冻、石蜡,七、鉴别诊断,1、乳房结核：病史及症状，发病缓慢，寒性脓肿，溃破后形成窦道。,2、乳房囊性增生病,3、外伤性脂肪坏死：多发生在肥大的乳房，外伤史，早期不易鉴别，也有无痛性肿块并与皮肤粘连。,4、乳房纤维腺瘤,八、治疗,综合治疗：手术+化疗+放疗+内分泌+免疫+中草药,1、手术治疗：,肿块局部切除术,肿块象限切除术,乳房单纯切除术,乳腺癌根治术（,Halsted）,乳腺癌改良根治术,乳腺癌扩大根治术,2、化疗：,CMF CAF,紫杉醇,3、放射治疗,4、激素治疗：,TAM，,甲孕酮，甲地孕酮，雌激素，去势等,5、免疫治疗：,干扰素，白介素-2，卡介苗等,6、中草药,谢 谢,