缺血性卒中二级预防规范

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,二级,三级,四级,五级,缺血性卒中二级预防规范,我国卒中的严峻现状,高,发病率,高,复发率,高,致残率,我国现存卒中患者,700,余万,人，,每年有,150,万,-200,万,新发卒中病例,1,1.,中华神经科杂志,.2010;43(2):154-160,2.,中国脑卒中防治,.2011;1(1):4-6,3.,卫生部脑卒中筛查与防治工程工作进展汇报会议资料,.2011;3:2,门诊的卒中患者中约,40%,为复发病例,2,存活者中约,3/4,丧失,劳动能力,3,缺血性卒中患者长期处于复发风险,*中国,132,家医院,11384,例缺血性脑血管病患者的中国国家卒中登记,(CNSR),数据显示，缺血性卒中患者,1,年累积复发率为,16%,，即每,6,个患者中就有,1,人复发。,Meng X, et al. Stroke. 2011;42(12):3619-20,中国脑卒中防治,.2011;1(1):4-6,1,年内,3-5,年,25%-33%,的卒中患者将在,3-5,年内再次发作,2,每,6,个缺血性卒中患者中就有,1,人卒中复发,1,中国卒中二级预防的巨大差距呼唤规范,中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较,CISS,卒中病因及发病机制,不同病因的卒中复发死亡风险,Stroke 2001,；,32,：,2735-2740,大动脉动脉粥样硬化,心源性栓塞,小血管闭塞,小血管闭塞,未确定病因,大动脉动脉粥样硬化,心源性栓塞,小血管闭塞,未确定病因,缺血性卒中病因的判定,卒中二级预防何时启动？,急性期治疗,一周二周 三周 四周,二级预防,“二级预防应该从急性期就开始实施”,2010,卒中指南,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南,2010.,中华神经科杂志,.2010;43(2):154-160,.,和降压、降脂相比，抗血小板治疗可降低更多死亡或残疾风险,1. Wei JW, et al. Stroke.2010;41:1877-1883,中国脑卒中医疗质量评估（,QUEST,），来自中国,37,个城市,62,家医院的多中心、前瞻性注册研究，连续性纳入,6354,例卒中患者，,其中缺血性卒中患者,4782,例，评估不同治疗方案对卒中后,12,个月死亡或残疾（,mRS=3-5,）的影响,降压,（与不用降压相比）,降脂,（与不用降脂相比）,抗血小板治疗,(,与不用抗血小板相比,),死亡或残疾风险降低（,%,）,0,-10,-20,-30,-40,-50,14%,19%,46%,抗血小板治疗,降压治疗,他汀治疗,血小板活化,在动脉粥样硬化血栓,导致缺血性卒中,发生中有着重要作用,脂质斑纹在,10-20,岁时即可发现，,20-40,岁后脂质斑发展成纤维斑块，最后形成动脉粥样硬化斑块，这一时期可有心绞痛、,TIA,和间歇性跛行，但在血栓形成以前多无症状，,斑块破裂后血小板活化 、聚集形成血栓,，,致缺血性脑卒中、心梗或血管性猝死等。抗血小板治疗可预防血栓形成 ，防止血管性事件的发生。,正常动脉,脂质条纹,动脉粥样硬化,纤维斑块,粥样硬化斑块,血栓形成,斑块破裂,血小板活化,临床神经病学杂志,.2000;13(4):247-248,抗血小板药物,能有效抑制血小板的粘附聚集，,从而,降低血栓的形成风险,通过抑制环氧合酶减少,TXA2,的形成而减少血小板活化和聚集,双嘧达莫：通过增加血小板内,cAMP,浓度酶抑制血小板活化和聚集,通过选择性、不可逆地抑制,ADP,活化血小板,Am J Med 1996;101:199-209,所以，各国指南一致推荐,抗血小板治疗,是卒中二级预防的,重要组成部分,ASA/AHA=,美国卒中协会,/,美国心脏协会,ESO=,欧洲卒中组织,APSS=,加拿大卒中协会,* 澳大利亚国家卒中基金会（,NSF,）,一致,推荐,*,1.,中国医学前沿杂志（电子版）,.2011;3(3):84-93 2. Stroke. 2011;42:227-276,3. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008,4.2007 APSS Secondary Stroke Prevention 5.National Stroke Foundation.Clinical Guidelines for Stroke Management 2010,抗血小板治疗药物的演变,氯吡格雷,噻氯匹定,阿司匹林,1988,年,FDA,批准用于临床的抗血小板药物,单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险,第一个噻吩吡啶类,1991,年,FDA,批准,严重不良反应：中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜,1998,年,FDA,批准,疗效、安全性被广泛证实,部分卒中患者早期短期双抗获益,SAMMPRIS,优化药物治疗,优化药物治疗,+,支架置入术,R,两组积极的药物治疗相同，包括：,阿司匹林,325mg/d,直至研究随访结束,氯吡格雷,75mg/d,使用,90,天,Chimowitz MI, et al. Journal of Stroke and Cerebrovascular Diseases 2011; 20(4): 357-368,预期随访,1-3,年（平均,2,年）,SAMMPRIS,研究设计,预计纳入,764,名患者，实,际纳入451例颅内动脉重,度狭窄（,70%-99%,）,SAMMPRIS,结果,平均随访,32.4,个月,支架术中、术后早期卒中危险性高,积极内科治疗卒中风险低于预期,主要终点累及发生率：排除手术本身的干扰后，两者之间累及主要终点发生率没有差异，强化内科治疗组一直优于,PTAS,组,结论：经过长期随访发现，对于颅内动脉严重狭窄的高危患者来讲，强化药物治疗收益优于,Wingspan,支架植入,平均随访,12,个月,部分卒中患者早期短期双抗获益,颅内外大动脉狭窄伴,MES,阳性,新近个月内有卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经,TCD,证实存在,MES,发病,7,天内的缺血性卒中；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；,MES,阳性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予,300mg,负荷剂量，接下来每天给予,75mg,，总共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日,75-160mg,治疗,给药方案,-,早期联合治疗获益更显著,Meta-analysis of number of patients with recurrent stroke in CARESS and CLAIR,Meta-analysis of number of patients with at least one microembolic signal in CARESS and CLAIR,结合,CARESS & CLAIR,研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林,Lancet Neurol 2010; 9: 48997,部分卒中患者早期短期双抗获益,ARCH,研究：主动脉弓并发卒中临床风险,2013.ESC.Abstract E-book.,ARCH,：研究设计,入组标准：,近期（,6,个月内）发生非致残性脑梗死及周围栓塞性事件合并主动脉弓斑块者（,4mm,）,随机,双抗组,（氯吡格雷,75mg/d,联合,阿司匹林,75mg/d,）,n=171,主要终点：,脑梗死、心肌梗死、血管性死亡及颅内出血的复合血管性事件,次要终点：,脑梗死复发,血管性死亡事件,全因死亡,华法林组,（,INR,：,2-3,）,n=174,N=345,随访,39.322.7,月,2013.ESC.Abstract E-book.,主要终点：联合血管性事件,两组无差异,P=0.5,复合血管性事件,发生率（,%,）,2013.ESC.Abstract E-book.,Adjusted* HR=0.76 95%CI, 0.36-1.61 p=0.5,warfarin,Clopidogrel+aspirin,*Age, sex, country, history of MI ,on-treatment BP (time-dependent covariate),血管性死亡,华法林有升高的趋势,双抗组,= 0% vs.,华法林组,=3.4%,p=0.013 (Log-rank),1 myocardial infarction,1 intracranial hemorrhage,1 major hemorrhage (not intracranial),1 fatal CHF,1 aortic aneurysm rupture,1 sudden death,次要终点：,脑梗死复发、血管性死亡事件、全因死亡,研究结论,双抗治疗与华法林治疗在预防联合血管性事件的疗效方面没有显著性差异,但是,华法林组的血管性死亡率更高,同时华法林组也需要严格监测,INR,针对此类患者，考虑短期应用双抗治疗，可能会有更好的效果,急性期个体化抗栓治疗,早期、短期双联抗血小板治疗对于极高危患者有额外获益,双联抗血小板治疗仅适用于部分人群，适用于：,发病,30d,内伴有症状性颅内动脉严重狭窄（狭窄率,70%-90%,）的缺血性卒中患者，应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗,90d,（,II,级推荐，,B,级证据）。,发病机制是动脉源性栓塞的患者，双抗治疗,7d,，卒中复发率明显低于单用阿司匹林。,伴有症状性主动脉动脉粥样硬化斑块的缺血性卒中患者，双抗治疗,90d,对比华法林单独治疗对联合血管性事件的预防作用没有显著性差异，但双抗组血管死亡明显低于华法林组。,卒中长期二级预防有必要吗？,又应该如何选择抗血小板药物呢？,缺血性卒中患者,长期面临高复发风险,0-1,年,1-2,年,2-3,年,3-4,年,4-5,年,美国回顾性观察队列研究，纳入,2603,例缺血性卒中出院患者，随访,5,年，评估卒中后,5,年期间的再住院率和再住院原因。,因卒中复发再入院发生率,Stroke. 2007;38:1899-1904,但能够,坚持长期抗血小板治疗,的,缺血性卒中患者,很有限,Stroke,2010;41;967-974,中国国内进行的前瞻性、多中心、注册研究。共入选,4782,例缺血性卒中患者。持续抗高血压、抗血小板和降脂治疗,12,个月。旨在评估我国目前缺血性卒中的二级预防政策。,坚持抗血小板治疗百分比,P,0.001,而心血管病患者停用氯吡格雷后，,血小板功能在,第,7,天就可回复到基线水平,共纳入,171,例长期接受阿司匹林稳定治疗的心血管疾病患者，随机改为服用氯吡格雷,75mg/d,或安慰剂，,28,天后，停用氯吡格雷。在停药后第,7,天，,14,天和,28,天测定,ADP,活化的血小板功能指标。研究提示：血小板功能在氯吡格雷停药,7,天后就回到基线水平。,血小板活化百分比,J Am Coll Cardiol. 2014;63(3):233-239.,临床研究也提示：缺血性卒中患者,停用氯吡格雷,后，,卒中再发及心血管事件风险也显著增高,Cerebrovasc Dis 2013;35:538543,卒中再发率,（氯吡格雷停药组停药,7,天）,卒中再发率,（氯吡格雷停药组停药,30,天）,卒中、心梗,和心血管死亡发生率,（氯吡格雷停药组停药,30,天）,P0.001,P=0.002,P0.001,事件发生率（单位：每,1000,患者,日）,在,PRoFESS,事后分析研究中，坚持服用氯吡格雷的患者脑卒中发生率为,0.11/1000,患者,日；氯吡格雷停药后，停药,7,天卒中再发风险是坚持服药组的,5,倍，停药,30,天卒中再发风险是坚持服药组的,2,倍多，卒中、心梗及心血管死亡发生风险是坚持服药组的,5.3,倍，且均具有统计学意义。,N=7,864,N=2,176,一项随机、双盲、,22,析因试验，总计纳入,20332,例,90,天内发生缺血性卒中的患者，随机接受阿司匹林,25mg+,双嘧达莫,200mg bid,或氯吡格雷,75mg/,天。该事后分析研究旨在评价停用抗血小板药物后脑卒中和心血管事件的再发风险。,注：在氯吡格雷停药组中，不包括因发生终点事件而停药的患者，,49%,因不良反应终止，,34.2%,因依从性差终止，其他原因占,26.8%,所以，需要,长期坚持抗血小板治疗,，才能,显著,降低卒中复发风险,*坚持抗血小板治疗：为出院后未中断氯吡格雷或阿司匹林,/,缓释双嘧达莫治疗处方,未坚持治疗：前一次处方药服完后,30,天内未再配药,美国大型医疗保健项目数据库中的回顾性报销数据分析，纳入,1413,例使用氯吡格雷或阿司匹林,+,缓释双嘧达莫治疗的缺血性卒中患者，随访,1.5,年，评估坚持抗血小板治疗对卒中复发再住院风险的影响,卒中复发,再住院风险减少,73%,坚持抗血小板治疗,vs.,未坚持治疗*,P0.05,荟萃分析结果：阿司匹林降低整个事件风险为,13%,（,95%CI,：,6-19%,）；,专家评论,鉴于这样的结果，,需要寻找更多更有效的药物治疗方式,2,1. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1996;60:197199,2. J Neurol Neurosurg Psychiatry1999;66:255,高剂量阿司匹林会显著增加出血风险,P=0.009,105%,低剂量阿司匹林,(,100mg),高剂量阿司匹林,(,200mg),PCI-CURE,研究：高剂量,vs.,低剂量阿司匹林大出血风险显著增加,105%,大出血发生率,一项随机、对照、双盲试验，共纳入,2658,例急性冠脉综合征行,PCI,手术的患者，旨在比较不同剂量阿司匹林治疗的疗效和安全性。其中低剂量组,1056,例，高剂量组,1064,例。,Eur Heart J 2009;30(8):900-7.,胃肠道反应和哮喘等副作用限制了阿司匹林临床使用,高危消化道溃疡患者（包括有胃炎、消化道溃疡、胃肠道出血病 史的患 者和正在接受抗幽门螺杆菌治疗的患者）,哮喘或,COPD,患者,已经服用阿司匹林作为一级预防药物的患者（如糖尿病等高危患 者）,对阿司匹林过敏或不耐受的人群,EXPRESS,研究中列出的不能使用阿司匹林的人群：,Arch Arch Med Res.2011;42(6):443-50,所以，阿司匹林是缺血性卒中二级预防的经典用药,但仍需要寻找更有效安全的治疗药物,氯吡格雷是国内外权威指南一致推荐的缺血性卒中二级预防用药,中华神经科杂志,. 2015; 48(4): 258-273.,Stroke. 2014; 45: 2160-2236.,2014,中国缺血性卒中二级预防指南,对于非心源性栓塞性缺血性脑卒中或,TIA,患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事件的发生（,I,级推荐，,A,级证据）。,阿司匹林（,50325mg/d,）或,氯吡格雷（,75mg/d,）单药治疗均可以作为首选抗血小板药物（,I,级推荐，,A,级证据）,。,2014,美国,AHA/ASA,卒中预防指南,对于非心源性缺血性卒中及,TIA,患者，抗血小板药优于抗凝药，被推荐用于减少卒中及其他心血管事件复发风险（,I,，,A,）。,阿司匹林（,50-325mg/d,）单药（,I,，,A,）或联合用药阿司匹林（,25mg,）,+,缓释双嘧达莫（,I,，,B,）可用于,TIA,或缺血性卒中作为预防卒中复发的初始用药（修订的推荐）。,氯吡格雷（,75mg,）取代阿司匹林或阿司匹林,/,双嘧达莫是卒中二级预防合理的选择。,CAPRIE,研究：平均随访,1.9,年，使用氯吡格雷,75mg/d vs.,阿司匹林显著降低缺血性卒中患者的心血管事件发生风险,0,%,4,%,8,%,12,%,16,%,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,8.7%,相对危险降低,P = 0.043,氯吡格雷,75mg/d,（,n = 9,599,）,阿司匹林,325mg/d,（,n = 9,586,）,随访月数,终点事件累积发生率,来自,CAPRIE,研究，采用前瞻性、随机、双盲设计，共纳入,19185,例近期缺血性卒中、心梗或外周动脉病患者，随机接受氯吡格雷,75mg/d,和阿司匹林,325mg/d,，平均随访,1.9,年。氯吡格雷整体安全性和阿司匹林相当。,主要终点：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡,Lancet.1996;348:1329-39,长期随访,5,年，氯吡格雷较阿司匹林显著降低复合心血管事件发生率,39%,以及死亡率,44%,复合心血管事件包括：卒中复发、心梗、不稳定心绞痛、冠脉血运重建、主动脉瘤破裂、外周动脉粥样硬化血管病变、猝死,雅典,5,年回顾性研究：纳入,1,228,例使用氯吡格雷或阿司匹林治疗的首发急性缺血性卒中患者，氯吡格雷组的平均剂量为,75mg/d,，平均治疗随访,39,个月，阿司匹林组的平均剂量,104mg/d,，平均治疗随访,41,个月，最长达,5,年,Milionis HJ, et al. Arch Med Res. 2011; 42(6): 443-450.,长期随访,5,年,，,氯吡格雷较阿司匹林,显著降低,复合心血管事件,1,长期随访,5,年,，,氯吡格雷较阿司匹林,显著降低,死亡率,1,氯吡格雷较阿司匹林胃肠道出血风险下降,25%,，胃部不适风险下降,15%,CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996;348:1329-39,.,荟萃分析显示氯吡格雷颅内出血风险低于阿司匹林,双抗指阿司匹林联合氯吡格雷、双嘧达莫或噻氯匹定中的一样,纳入,7,项随机对照研究的荟萃分析，共涉及患者,39,574,例,Meng Lee, et al. Ann Intern Med. 2013; 159:463-470.,从以上研究可以看出，氯吡格雷在卒中长期二级预防中具,有良好的疗效和安全性，是国内外权威指南一致推荐的缺血性卒中二级预防用药！,抗血小板治疗,降压治疗,他汀治疗,卒中,10,大可控危险因素：高血压危害最大,卒中危险因素,人群归因危险度（,99%CI,）,OR,高血压史,34.6%(30.4%-39.1%),2.64,吸烟,18.9%(15.3%-23.1%),2.09,腰臀比,26.5%(18.8%-36.0%),1.65,饮食,18.8%(11.2%-29.7%),1.35,规律体力活动,28.5%(14.5%-48.5%),0.69,糖尿病,5.0%(2.6%-9.5%),1.36,饮酒,3.8%(0.9%-14.4%),1.51,心理应激,4.6%(2.1%-9.6%),1.30,心脏原因,6.7%(4.8%-9.1%),2.38,ApoB/ApoA1,24.9%(15.7%-37.1%),1.89,INTERSTROKE,研究：约,90%,的卒中风险归因于,10,种可控危险因素,ODonnell MJ, et al. Lancet. 2010; 376(9735): 112-23.,PROFESS,研究证实：高血压导致卒中复发风险增高,1,1.2,1.4,1.6,校正后的卒中复发风险比,1.10,1.23,2.08,1.29,对照,95%CI:0.95-1.28,95% CI: 1.07-1.41,95% CI:1.83- 2.37,95%CI:1.07-1.56,120mmHg,(n,1919),120-130mmHg,(n,3982),130-140mmHg,(n,6004),140-150mmHg,(n,4520),150mmHg,(n,3905),1.8,2.0,2.2,2.4,35,个国家,695,个中心,20330,例患者,Ovbiagele B, et al. JAMA. 2011; 306: 2137-44.,研究及结论,SCAST,研究,多中心、随机、安慰剂对照、双盲急性卒中临床试验,2,029,例患者，,85%CI,，,14%CH,，其余,TIA,，平均年龄,71,岁,症状发作,30 h,内收缩压,140 mm Hg,，平均收缩压为,171mmHg,，平均舒张压为,90mmHg,；治疗第,2,天二组间达到统计学意义；治疗结束时：二组血压相差,5/2 mmHg,结论：,二组,6,个月后的心血管、临床和功能性预后几乎相同,降压治疗可能增加,2,日内卒中进展的发生率,CATIS,研究,专门针对中国患者的多中心、单盲、终点随机双盲的大规模随机对照研究,4071,名患者，,中国,26,所医院，急性缺血性脑卒中,48h,未溶栓，收缩压升高,抗高血压治疗组,7,天内降压目标,140/90mm Hg,，所有入组患者出院期间，都按照指南进行规范的降血压治疗,结论：,二组,14,天死亡和重度残疾或出院几乎相同,3,月随访时死亡和重度残疾几乎相同,Published Online February 11, 2011 DOI:10.1016/S0140-6736(11)60163-3,JAMA,.,published online Nov 17, 2013,AHA/ASA,卒中二级预防指南推荐,2011,指南,缺血性卒中或,TIA,患者，为预防卒中复发和其他血管事件，推荐在发病,24 h,后,进行降压治疗,(, A),2014,指南,未曾接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，,入院数天后,，如果,SBP140 mmHg,，或,DBP 90 mmHg,，可以开始降压治疗（,I,类，,B,级）。 而,SBP,140 mmHg,，或,DBP,90 mmHg,患者的降压治疗，获益不确定（,IIb,类，,C,级）,有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或,TIA,患者，为预防卒中复发或预防其他血管事件发生，,入院数天后,可以恢复降压治疗（,I,类，,A,级）,降压治疗目标人群,Stroke. 2014;45:00-00.,未曾接受降压治疗的缺血性卒中或,TIA,患者,，入院数天后，,如果,SBP140 mmHg,，或,DBP 90 mmHg,，可以开始降压治疗,（,I,类，,B,级）。 而,SBP,140 mmHg,，或,DBP,90 mmHg,患者的降压治疗，获益不确定（,IIb,类，,C,级）,有明确高血压病史、已接受过治疗的缺血性卒中或,TIA,患者,，为预防卒中复发或预防其他血管事件发生，入院数天后可以恢复降压治疗（,I,类，,A,级）,2014 ASA/AHA,卒中二级预防指南,降压治疗目标值,Stroke. 2014;45:00-00.,降压目标一般应该达到,140mmHg/90mmHg,（,IIa,类，,B,级）,对于既往有腔隙性脑梗死的患者，收缩压控制在,21,岁患者,无心衰（,NYHA II-IV,级），不伴终末期肾病（透析）,评估,ASCVD,风险,检测,LDL-c,基线水平,临床确诊,ASCVD,患者,原发性,LDLC,升高 ,190 mg/dL,患者,糖尿病无,ASCVD,，,40-75,岁间，,LDLC 70 -189 mg/dL,间,无,ASCVD,或糖尿病，,40-75,岁之间，,LDLC 70 -189 mg/dL,之间，,10,年,ASCVD,风险 ,7.5%,高强度他汀治疗,评估,ASCVD10,年风险,评估,ASCVD10,年风险,高强度他汀治疗,ASCVD 10,年风险,7.5%,则应用,中等强度他汀治疗,ASCVD 10,年风险,7.5%,则应用,高强度他汀治疗,ASCVD 10,年风险,7.5%,则应用,中等,-,高强度他汀治疗,Keaney JF, et al., New England Journal of Medicine, Nov. 2013. DOI: 10.1056/NEJMms1314569,新英格兰医学杂志：,2013,胆固醇指南临床实用解读,血脂管理,何时启动,他汀治疗,？,他汀治疗,目标人群,？,LDL-C,降低幅度,和目标值,？,如何选择,他汀类药物,？,SPARCL-LDL,亚组,-,LDL-C,降幅,50%,进一步降低卒中风险,卒中,HR,(95% CI)*,P,值,全部卒中,LDL-C,没有变化*,(,作为参考值,),下降幅度, 50%,下降幅度,50%,1.00,0.89 (0.73, 1.08),0.69 (0.55, 0.87),0.22,0.002,缺血性卒中,LDL-C,没变化*,(,作为参考值,),降低幅度, 50%,降低幅度,50%,1.00,0.90 (0.73, 1.12),0.67 (0.52, 0.86),0.34,0.002,*,自基线变化百分比,* 对性别和基线年龄进行校正后，用,Cox,模型计算风险的百分比变化,基于,55045,个,LDL-C,检测值的分析；,15357,个,LDL-C,降幅,50%,；,14772(96%),个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者,Stroke, in press 2007,LDL-C,降至,70mg/dl vs 100mg/dl,卒中事件数,危险比率,HR(95CI),P,值,2.6mmol/L,(100mg/dl),336,1.00,NA,1.8- 2.6mmol/L,(70-100mg/dl),104,1.01 (0.81-1.27,0.9076,1.8mmol/L,(70mg/dl),136,0.72 (0.59-0.89),0.0018,Stroke 2007;38:3198-3204,不同,LDL-C,水平的卒中风险比率,2013 ACC/AHA,胆固醇治疗指南,不设定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值的原因,RCTs,清楚地表明：降低,ASCVD,事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定,LDL-C,或非,HDL-C,目标值,不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的,ASCVD,风险降低的幅度大小,为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。,目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低,LDL-C,，但未被证明能够减少,ASCVD,事件,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,血脂管理,何时启动,他汀治疗,？,他汀治疗,目标人群,？,LDL-C,目标值,和降脂幅度,？,如何选择,他汀类药物,？,2013 ACC/AHA,胆固醇治疗指南,对他汀治疗强度的推荐,高强度他汀治疗,中等强度他汀治疗,低强度他汀治疗,LDL-C,降幅,50%,日剂量,LDL-C,降低,30-50%/,日剂量,LDL-C,降幅,30%,日剂量,阿托伐他汀,40-80mg,瑞舒伐他汀,20-40*mg,阿托伐他汀,10,（,20,）,mg,瑞舒伐他汀（,5,）,10mg,辛伐他汀,20-40mg,普伐他汀,40,（,80,）,mg,洛伐他汀,40mg,氟伐他汀,XL 80mg,氟伐他汀,40mg bid,匹伐他汀,2-4mg,辛伐他汀,10mg,普伐他汀,10-20mg,洛伐他汀,20mg,氟伐他汀,20-40mg,匹伐他汀,1mg,*,瑞舒伐他汀,40mg,剂量在中国未获批准,Stone NJ, et al. JACC. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,基于病因和发病机制的干预,病因和发病机制,抗栓治疗,他汀,降压,其他,大动脉粥样硬化血栓形成性,载血动脉斑块堵塞穿支,氯吡格雷阿司匹林,立即启动,不考虑,LDL,水平,强化他汀,降压达标,动脉到动脉栓塞,阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷,立即启动,不考虑,LDL,水平,强化他汀,降压达标,低灌注栓子清除障碍,阿司匹林氯吡格雷一周后改为氯吡格雷,立即启动,不考虑,LDL,水平,强化他汀,谨慎降压或,停止降压,扩容,支架,心源性卒中,华法林,依据病因,启用他汀,标准他汀,降压达标,首选,ARB,如果是冠心病所致，则他汀按冠心病相应选择用药,小血管病,阿司匹林氯吡格雷,当,LDL2.6mmol,启用他汀,标准他汀,降压达标,首选,ACEI/ARB,谢 谢！,