类风湿关节炎的颈椎受累

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,类风湿关节炎的颈椎受累,类风湿关节炎的颈椎受累类风湿关节炎的颈椎受累,背 景,一个故事,(,株洲市中心医院李敬扬教授,):,单位同事患,RA,并颈椎受累,因寰枢关节脱位压迫脊髓突发死亡,北医三院骨科,:,全国颈椎疾病诊治水平全国排列第一,(,完成手术,600,例,),RA,颈椎受累值得重视,发生率不低,:17-88%(,我院,11.6%),，差别与人种等有关,若,无,任何干预,50%,一年内死亡,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,何为类风湿关节炎的颈椎受累？,符合,RA,分类标准,出现颈痛或神经根刺激症状,无明确外伤史,影像学,:,颈椎脱位或不稳,定,诊治中的,七大,关键点,关键点,1,有无颈椎受累,首选武器,:,开口位、中立侧位和屈侧位,X,线片,最大关注点,:,不同体位,X,线片下的前环枢间距值,(ADI,齿状突前缘与环椎前弓后缘距离,),正常值,:,任何姿势下成人,3mm(,儿童,5mm,颈部屈伸变动范围,3mm,寰枢椎前半脱位,后环枢间距,ADI=,齿状突前缘与环椎前弓后缘距离,不同体位下,AD,I,变化值判定,寰枢椎不稳,寰枢椎不稳,(,可复性,难复性,骨性脱位）,中立,侧位片,ADI,正常,而,屈,侧位,大于,3mm,Kauppi M, et al. Sensitivity of lateral view cervical spine radiographs taken in the neutral position in atlantoaxial subluxation in rheumatoid diseases. Clin Rheumatol,1998,17:511-4.,关键点,2,以下情况做,MRI,和,CT,X,线片不明确,临床症状与,X,线表现不相符合,X,线明显异常,需要手术,MRI,最有利于了解,:,有无脊髓和延髓受压,CT,片最有利于了解,:,旋转半脱位和侧向脱位,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,寰枢关节向前半脱位,MRI,像,T2,加权轴位,:,环椎弓,(,长箭头,),从齿状突,(,短箭头,),向前移位,1cm,颈髓,(,箭,),从前方受压,1cm,受压部位,寰枢关节前脱位,MRI,像,引起脊髓受压,脊髓软化,寰枢关节旋转脱位需经,CT,证实,约占,9%,可能与单侧寰枢椎损伤伴横韧带断裂有关,观察到侧块移位,右侧块前移,左侧块后移,关键点,3,最常见为,寰枢关节向前半脱位和不稳定,需要积极的外科治疗,较少出现,下段颈椎受累,(,以保守治疗为主,),Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,解释和说明,最常见,:,上段颈椎,即寰枢半脱位,(11%-46%),和不稳,其中有向前,(75%),、侧向,(920,),、齿状突垂直,(435,),、旋转和后脱位等,较少,:,下段颈椎,(7%-29,见于晚期,多个颈椎前突畸形,),和其他椎体,上段颈椎,=C1C2;,下段颈椎,=C3C7,我院的研究,寰枢椎前,方半脱位,垂直脱位,旋转脱位,下段颈椎,半脱位,94.8%,（,37/39,）,17.9%,（,7/39,）,2.6%,（,1/39,）,5.1%,（,2/39,）,主要治疗为手术,寰枢关节不稳或脱位,(,不论是否脊髓病,),一旦发现尽早手术,下颈椎不稳定一般不手术,少数脊髓或神经根压迫者手术,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,RA,寰枢关节脱位主要根据能否复位选择不同手术,动力位片,脱位,I:,不稳定,重建,CT,全麻牵引实验,经口松解,脱位、无骨性融合,II:,可复性脱位,III:,不可复性脱位,IV:,不可复的骨性脱位,寰枢关节骨性融合,成功,失败,腹侧减压,后路固定,后路固定,无法复位,可复位,腹侧减压,+,固定,能复位者选用的,枕颈固定术,不能复位者选用的腹侧减压术（手术前后）,关键点,4,齿状突垂直脱位,发生率第,23,位,致命并发症,需紧急处理,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,RA,的齿状突垂直脱位,枕骨、枢椎的上关节突和环椎椎体骨侵蚀,枢椎受破坏的关节塌陷,颅骨下沉,压在上段颈椎上,引起脑干受损,导致脊髓感觉、运动功能缺失伴颅神经,(,主要为第,9,、,10,和,11,对,),功能障碍,为致命并发症,需紧急处理,寰枢关节侧位解剖图,硬 颚,齿状突,寰椎前弓,枕 骨,滑 膜,横韧带,寰椎,后,弓,脊髓腔,chamberlain,线,chamberlain,线,:,硬腭后缘与枕骨大孔后上缘联线,正常者齿突低于或等于此线,若高于,3mm,以上,即为齿状突垂直脱位,RA,齿状突垂直脱位的,X,线片,颈椎侧位,:,齿状突垂直上向移位,Chamberlain,线,过中线的线性断层：齿状突向上移位,齿状突最上方很难看清楚,RA,齿状突垂直脱位的,X,线片,Redlund-Johnell,法更清楚,(,中立侧位片,),从硬腭后缘与枕骨下连线，计算第,2,颈椎椎体下方到该线距离（与齿状突长轴平行）,正常值,:,男性,34mm,女性,29mm,Redlund-Johnell I, et al.Radiographic measurements of the craniovertebral region. Designed for evaluation of abnormalities in rheumatoid arthritis. Acta Radiol Diagn (Stockh),1984,25:23-8,RA,的齿状突垂直脱位的,MRI,齿状突糜烂，齿状突上方突入枕骨大孔，引起椎管狭窄,血管翳,(,齿状突和前弓间,),活动性,血管翳,矢状位,STIR,T1,加权,纤维血管翳,关键点,5,最常见表现为颈痛和枕骨下区痛,无任何症状不能排除颈椎的受累,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,受累,部位不同产生相应症状,枕大神经,受压,：颈痛和枕骨下区痛,(,最常见,),椎动脉受,压,：,头晕或视力障碍,脊髓或延髓损害,:,肢体麻木,四肢无力,颈肌萎缩,手指精细动作障碍,行路不稳及踩棉花感,延髓缺血,:,四肢运动麻痹及吞咽困难,病程长者有缓慢进行性肩胛带、上肢及手内在肌萎缩,不同的颈椎脱位出现神经损伤不同,颈椎脱位类型,可能神经受累区,临床表现,寰枢垂直脱位,舌下神经,吞咽困难,构音障碍,迷走神经,复视,舌咽神经,面部感觉异常,角膜反射消失,外展神经,三叉神经,寰枢前脱位和后脱位,C1,、,C2,神经跟,枕神经痛,下脱位,其他颅神经,神经根痛,感觉异常,感觉过敏或感觉功能低下,肌力下降或肌萎缩,深肌腱反射减退,所有类型,椎体系,运动缺失,痉挛,偏瘫或四肢轻瘫,深肌腱反射亢进,跖伸反射,二便失禁,脊髓角,远端感觉异常,触觉减退,丘脑椎体束,痛温觉减退,易出现神经并发症的高危因素,前环枢间距,(ADI)3mm,后环枢间距,(PADI)14mm,垂直脱位,特别是合并任何程度的寰枢椎前脱位,下段椎管直径,2,年,RA,者均行颈椎,X,线片,间隔,2-5,年拍片一次,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,关键点,6,颈椎受累的风险因素,病程长,:,随病程延长,而增高,45,岁前发病,(OR=2.26),长期用激素,病情严重,(,最密切,):,类风湿,结节及手足小关节严重进行性骨破坏,(OR=2.22),；,RF,阳性及发病时,CRP,高,Joaquim AF1, et al.Cervical spine involvement in rheumatoid arthritis - A systematic review. Autoimmun Rev, 2014 Aug 22. pii: S1568-9972(14)00158-X. doi: 10.1016/j.autrev.2014.08.014.,半脱位组,CRP,阳性率更高,半脱位,无脱位,P,值,RF,81.5%(22/27),80.0%(20/25),0.89,CRP,88.9%(24/27),59.3%(16/27),0.01,ESR,72.4%(21/29),63.0%(17/27),0.45,半脱位组,CRP,水平更高,半脱位,无脱位,U,值,P,值,RF(IU/L),121,93.8,334,0.95,CRP(mg/dl),2.03,1.26,239,0.03,ESR(mm/h),38,41,386,0.93,关键点,7,寰枢椎脱位,主要发病机制,:,滑膜组织增生,引起,韧带松弛、齿状,突,骨折,、破坏,或侵蚀,Nazarinia M1, et al.Asymptomatic atlantoaxial subluxation in rheumatoid arthritis. Acta Med Iran, 2014;52(6):462-6.,RA,的颈椎受累机制,滑 膜,脊髓,齿状突,横突孔,环,椎前弓,环,椎,横韧带,黄韧带,环,椎,上,关节突,前,后,RA,齿状突的破坏,MRI (A),和,CT (B),滑膜血管翳,(A),已引起齿状突糜烂,(B),RA,颈椎受累,MRI,的,T2,加权,齿状突,(,低信号,),周围血管翳,(P),因侵蚀而不规则,(,箭头,),。环齿前间隙轻度增宽,(,实线,),环枢椎垂直半脱位,主要关键点总结,最常为寰枢关节前半脱位和不稳定,需积极外科治疗,判断寰枢关节半脱位和不稳定最有效简便法：颈椎,X,线片看,ADI,值,齿状突垂直脱位为致命并发症,需紧急处理,最常见表现为颈痛和枕骨下区痛,无症状不能排除颈椎受累,关注,中国,风湿病,公众论坛,微信号,:liuxiangyuan2013-10,个人微信号,:liuxiangyuan2014,Chamberlain,McGregor,ADI,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,