狼疮性肾炎病理与治疗选择

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,狼疮性肾炎病理与治疗选择,肾脏损害是SLE的最主要合并症,SLE肾脏受累者约占50%80%。,SLE,约占终末期肾脏病的1%3%,。,确诊SLE时，临床LN为24.24%；,半年后为42.42%；,一年为61.29%；,二年时为72.4%；,四年时高达92.31%。,LN病理分型的演变,WHO 狼疮肾炎病理类型（Appel，Silva，Pirani，1974),WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1982）,WHO 狼疮肾炎病理类型（Churg，1995）,狼疮肾炎的病理学分型（ISN/RPS，2003）,微小系膜性LN,（型）,光镜：正常,免疫荧光和电镜：可见系膜区免疫复合物沉积,ISN/RPS，2003,正常,A 无病变，光镜、电 镜和荧光均正常,B 光镜正常，电镜和荧光可见免疫复合物沉积,Churg，1995,系膜增生性LN（II型）,光镜：单纯的系膜区细胞或基质增生，伴系膜区免疫复合物沉积。,免疫荧光或电镜：可有少量上皮下或内,皮下沉积，但光镜下上述区域无异常发现,ISN/RPS，2003,单纯性系膜增生(II型）,A 轻度系膜增生,B 中度系膜增,Churg，1995,局灶性LN（III型）,活动性或非活动性病变，呈局灶性，节段性或球性血管内皮或血管外肾小球肾炎(50%的小球受累)，通常伴有弥漫性内皮下免疫复合物沉积，伴或不伴系膜改变其中弥漫节段性LN(IV-S）是指有50%的小球存在节段性病变，节段性是指230,白细胞浸润,(,个,/,球,) 5,核碎裂,(%)a 50,袢坏死,(%)a 50,白金耳,(%) 50,透明血栓,(%) 50,细胞性新月体,(%)a 50,间质细胞浸润,少量,中等,大量,动脉坏死或细胞浸润,如有,计,2,分,指病变肾小球占肾小球总数的比例。,a:,计分,2,肾组织慢性指数评分标准,1,分,2,分,3,分,肾小球硬化,() 50,纤维性新月体,() 50,肾小管萎缩,轻,中,重,间质纤维化,轻,中,重,小动脉内膜纤维化,如有,计,2,分,慢性指数4,时，则绝大多数患者会进入终末期尿毒症,。,LN病理类型与AI、CI及SLEDAI关系,病理 例数 发生率 AI CI SLEDAI,类型 (%),型,型,型,型 40 40.40 3.451.85,型,型 1 1.01 2,7,7,马增伟.齐齐哈尔医学院学报.2005,26(6):671,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型：尿检查及肾功能均正常,型：可出现轻度蛋白尿(多小于2g/24h)，无高血压，肾功能往往正常。,型：临床表现差别较大，轻者可有蛋白尿及镜下血尿 严重的可出现肾病综合征（1/3-1/4)、肾功能受损(1/4)和高血压。,不同类型狼疮性肾炎的肾脏表现,型：临床症状较重，大量蛋白尿、显著的镜下血尿或较活动的尿沉渣，半数左右为肾病综合征，高血压及肾功能损害较为常见，增殖严重者或伴大量新月体形成的可发生ARF,型：76%为肾病综合征,VI,型：以高血压，GFR下降为明显特征,LN临床表现与组织病理学类型的关系,同一病理类型者可有不同的临床表现,同一临床表现者也可属于不同的病理学类型,LN临床表现与组织病理学类型的关系,组织病理学类型（%）,临床表现 + ,无肾脏病临床表现 4030 25 5,有肾脏病临床表现 7 16 65 12,NS伴或不伴肾功能衰竭 1 8 70 22,血尿或非肾病性蛋白 10 21 63 6,LN临床表现与组织病理学类型的关系,组织病理学类型（%）,临床表现, + + Total,尿检异常 72 .4 73. 7 33. 3 25. 3 56. 9 44. 8 44. 1,肾病综合症 6. 3 9 .2 20. 6 43. 0 34. 9 35. 8 23,急性肾炎综合症0. 5 9. 2 13. 7 8. 2 0 7. 5 8 .7,急性肾衰 1. 6 3. 9 27. 4 20. 9 4. 6 10. 4 17. 5,慢性肾衰 0 3. 9 5. 0 2. 5 0 1. 5 3,正常尿 19. 3 0 0 0 3. 6 0 3. 3,胡伟新等.肾脏病与透析肾移植杂志，2006.15(5):401,众多的研究表明，LN临床和肾脏病理改变存在显著的不均一性和多样性，应该根据肾活检病理检查对肾小球病变进行病理分型，然后制定个体化治疗方案。,LN治疗原则,1、免疫抑制治疗：根据临床表现、血清学检查结果及肾脏病理类型确定。,2、支持治疗：严格控制高血压和高脂血症, 适时使用ACEI和ARB减少蛋白尿及延缓肾衰。,LN I型治疗,按照系统性红斑狼疮方案治疗。,LN 型治疗,根据蛋白尿量及全身狼疮活动性，采用不同免疫抑制治疗。,LN II型治疗,尿蛋白2g/d,强的松1015mg/d、雷公腾(60mg/d)或Aza2550mg/d。可与ACEI/ARB合用,。,LN II型治疗,尿蛋白2g/d,1、口服强的松0.50.6mg/(Kgd) 4wk后，渐减量至10mg/d。,2、以下情况应给予大剂量激素:严重狼疮性血细胞减少(溶血性贫血、血小板减少)、心肌炎、心包炎、狼疮性肺炎或肺出血、狼疮性脑病、狼疮危象等。可先给予MP0.5g 静脉滴注,每日一次,连用3天。以后口服强的松20mg/d并逐步减至10mg/d。,3、维持用药:小剂量强的松+Aza。,LN III型的治疗,1、a、b型LN可选MMF方案或CTX方案(用法同型LN)。,2、c型直接进入维持期治疗(方案同型LN)。,型LN,MMF方案,MP与CTX双冲击疗法。,MMF方案,维持期用药方案,首选小剂量强的松(或强的松龙) 1015mg/d及雷公藤多甙(TW,60mg/d),或采用强的松与硫唑嘌呤(Aza)合用。Aza 剂量2550mg/d。,MP与CTX双冲击疗法,诱导期方案,1、激素用法同MMF方案。,2、CTX用法:,（1）、NIH方案：,2,体表面积，每月1次，共6次后，改为每3月1次，总疗程2年。,（2）、小剂量CTX-AZA方案：CTX0.40.5mg/12W，6个月后改为AZA 1.5mg2mg/kg，12个月后AZA 1mg。,MP与CTX双冲击疗法,维持期用药,同MMF方案。,型LN治疗,单纯型LN治疗,1、尿检异常型(尿蛋白1g/d,尿蛋白电泳显示白蛋白为主,可增加ARB剂量。,2、肾病综合征型(尿蛋白3g/d伴低蛋白血症),采用FK506方案（或CsA）。,3、其他治疗：(1)控制血压(120/80mmhg);(2)如高脂血症持续存在,使用他丁类降脂药;(3)定期检查,注意是否转型。,FK506(辅用强的松)治疗方案,1、FK506用法:初始量0.10.15mg/(Kg.d)。,2、强的松口服0.6mg/(Kgd)4wk,以后逐步减量至维持。,以上方案连续应用6个月,如病例缓解(完全或部分缓解)可以继续应用,剂量减为0.07mg/(Kgd）连续应用半年。1年后转入维持治疗(小剂量强的松和TW)。,CsA方案,1、激素用法同MMF方案。,2、 CsA起始剂量为5mg/(kgd),诱导治疗3个 月,以后每月减1mg/(kgd)直至2mg/(kgd) 维持。,总疗程1224个月。,型LN治疗,+IV/III型LN治疗,诱导期治疗:,FK506: 4mg/d(体重50kg为3mg/d),MMF: 1g/d(体重50kg为0.75g/d),激素: 甲基强的松龙冲击治疗(1.5g)后,强的松 0.6g/kg/d,4周后逐渐减量至10mg/d,维持期治疗,FK506(2mg/d)+MMF(0.50.75/d)+强的松(10mg/d),总疗程18个月,诱导期初定6个月,若6月未达CR,诱导期延长至9个月,LN治疗的难点,现有治疗方案对部分病人无效：大约有10%20%的重症LN患者在发病后510年内进入终末期肾功能衰竭。,免疫抑制副作用：在临床上,有相当一部分重症LN患者死于治疗中的合并症。,复发率高：即使在一些获得过完全缓解的病人中,仍有1/3病人会出现复发。,不同肾脏组织病理类型对治疗的反应存在差异：肾小球膜性病变和血管炎样病变对激素和环磷酰胺疗法反应差。,LN并肾衰的思维,II型LN和单纯V型LN伴肾衰：多数病因为药物引起的小管间质性肾炎或肾小管坏死。治疗上主要为停用致病的药物。,III型、IV型、V型+III型和V型+IV型LN伴肾衰：多为严重的肾小球病变或伴有血管病变所致，少部分为药物所致。治疗上主要使用大剂量激素或激素冲击及免疫抑制剂治疗。,难治性LN的思考,1、,疾病本身所致：多见于III型、IV型和V型患者。可以换用其他免疫制剂，如MMF、FK506、CsA、LEF，干细胞移植等。要注意的是如果狼疮活动弱，使用ACEI/ARB可以获得极好的降尿蛋白效果。,2、LN伴乙肝病毒相关性肾炎：我院统计其发生率约11，对这类患者继续加强免疫疗法效果欠佳。在控制LN活动基础上，使用拉米夫定及ACEI/ARB可以获得良好的效果。,