急性肾损伤

*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,急性肾损伤2016,急性肾损伤2016急性肾损伤2016 主要内容AKI 定义,AKI的诊断思路,AKI的预防和治疗,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；,主要内容,AKI 定义,AKI的诊断思路,AKI,的预防和治疗,急性肾损伤（,AKI ）定义,AKI的定义,RIFLE标准,（风险、损伤、衰竭、丧失和终末期肾脏病）,急性肾损伤协作组（,AKIN）,AKI危险因素的相关研究,RIFLE 和 AKIN 是两个类似的 AKI 诊断标准，,均以,SCr和尿量为指标，,并且经过了临床评估并推荐使用。,统一诊断标准是临床实践、科研和公共卫生学的需要。,AKI的定义,对于,AKIN,和,RIFLE,标准，只需两个指标之一（血肌酐升高或尿量减少）即可诊断,AKI,。,分级以二者（,GFR,或尿量）较重之一为准。对于,AKIN,标准，血肌酐的升高必需发生在,48,小时以内。而,RIFLE,标准对,AKI,诊断的要求为快速（,1-7,天内）且持续（超过,24,小时）。,当基础血肌酐已经升高时，血肌酐快速升高至少,44.2,mol/l,（,0.5mg/dl,）至,354,mol/l,（,4mg/dl,）符合,RIFLE,衰竭的诊断标准,（,Methta,等修订,23,，,ADQI,协作组发布,）。,AKI,的严重程度依照以下标准来分级 (KDIGO-2012),AKI的分级,AKI,（红色）定义为肾功能下降，包括,eGFR,降低以及肾脏衰竭。,AKI,诊断和严重程度,分期的标准均建立在,SCr,和尿量的变化，如圆圈上方的三角形标识所示。肾脏衰竭定,义为,eGFR,15ml/min/1.73m2,体表面积，或者需要肾脏替代治疗（尽管有时肾脏,替代治疗可能在,AKI,进展的较早期即需要进行）。,AKI,的概念模型,红色圆圈代表,AKI,的分期。,黄色圆圈代表可能发生,AKI,的前期状态，粉色圆圈代表中、,间状态（尚未定义）。圆圈之间的粗箭头代表可以引发或加重,AKI,疾病进展的危险因素，,可被发现并被干预。紫色圆圈代表,AKI,的结局。,“,并发症,”,是指,AKI,的全部并发症、,包括预防和治疗措施相关并发症以及其它器官系统的并发症。,AKI的分类,AKI可分为三大类：,肾前性：,系指肾脏供血不足，肾实质有效灌注减少导,致AKI，但是此时肾组织尚未发生器质性损害。,肾后性：,系指尿路。梗阻引起的AKI。,肾性：,系指各种肾脏组织病变导致的,AKI,。,肾小管性AKI 如急性肾小管坏死(ATN）,肾间质性AKI 如急性间质性肾炎,肾小球性AKI 如急进性肾炎或重症急性肾炎,肾血管性AKI 包括肾脏小血管炎如显微镜下多血管炎、韦格内肉 芽肿及肾脏微血管病如溶血性尿毒症综合征等。,此四种AKI较，常见此外还有,急性肾皮质坏死及急性肾乳头,坏死引起的AKI,，但较少见。,病因,AKI的诊断思路,良好有序的诊断思路是建立正确诊断的前提， AKI是一个肾内科急症，更需按正确诊断思路迅速做出诊断，以利治疗。 AKI及其病因可参考下列思路进行诊断:,是不是AKI？,是哪种AKI ？,导致AKI病因是什么？,一 是不是AKI？,如果一个病人在医师密切监护下，观察到肾功能迅速坏转，并达到AKI标准，则确诊毫无困难。,但是，不少病人病史不清，无法判定既往有无肾脏病，而就诊时已肾衰竭，那么，此时肾衰竭是急性或慢性肾衰竭即需认真鉴别。如下方法对此鉴别能有所帮助：,1. 临床资料下面资料可供鉴别参考：,有否夜尿多病史？,夜尿多系指夜间尿量超过全日尿量1/2，提示远端肾小管浓缩功能障碍，有此病史者多为CRF。,是否早期出现少尿？,少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人肾衰竭尚欠严重即出现少尿，而CRF病例唯到终末期（肌酐清除率10ml/min）才呈现少尿，因此，,如果肾衰竭早期即出现少尿多提示为AKI/ARF,。,是否出现贫血？,CRF几乎均有贫血，,肾小球性及肾血管性AKI也多出现贫血，,而,肾小管性及肾间质性AKI则多无贫血或仅轻度贫血，因此不伴贫血的肾衰竭，多提示肾小管性或肾间质性AKI。,这些资料对鉴别急、慢性肾衰竭虽有很大限局性，但仍有参考价值，不应忽略。,2. 影像学检查,临床常用B型超声检查，AKI时肾脏常明显充血、水肿，,故双肾体积常增大；,而CRF时肾小球硬化、小管萎缩及间质纤维化，故,双肾体积常缩小。,为此，双肾体积增大者多为AKI （,肾淀粉样变病或糖尿病肾病所致CRF早期，有时双肾体积亦大，应予鉴别,）。,双肾体积缩小者均为CRF。,必须注意有时AKI及CRF早期，病人肾脏体积并无增大或缩小，此时影像学检查对急、慢性肾衰竭鉴别则无帮助，而必须依赖其它检查。,3实验室检查,指甲（头发）肌酐,化验常只在肾脏影象学检查对鉴别,急、慢性肾衰竭无帮助时（即肾脏大小正常时）才应用。,上,面介绍了急、慢性肾衰竭的鉴别方法，,其中影像学检查意义最大，并最少出现检查误差。,但是在进行具体鉴别诊断时，仍必须考虑各种检查结果，然后进行综合分析，不可偏颇。在上述检查仍不能准确鉴别急、慢性肾衰竭时，则必须进行肾活检病理检查。,指甲（头发）肌酐,SCr,AKI,CRF,正常,增高,增高,增高,其他：血钙、血磷、iPTH等。,二 是哪种AKI？,AKI确诊后，即应鉴别它是哪AKI，是,肾前性、肾后性或肾性,？,这三种AKI的治疗及预后十分不同，故鉴别非常重要。,是否肾前性,AKI ？,肾前性AKI有如下临床特点：,具有导致肾脏缺血的,明确病因,（如脱水、失血、休克、严,重心力衰竭、严重肝功能衰竭或严重肾病综合征等）；,病人尿量减少（不一定达到少尿），,尿钠排泄减少（,20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿渗透压增高（,500mOsm/L）；, SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，,BUN增高更明显（当二者均以mg/dl做单位时，,SCr:BUN为1:,10）；,病人尿常规化验正常。,长时间的肾脏缺血可使肾前性AKI发展成急性肾小管坏死（ATN），即从功能性AKI发展成器质性AKI，二者治疗方案及,预后十分不同，因此，,肾前性AKI常需与ATN鉴别。,1. 尿诊断指数化验对此鉴别有很大帮助。,2. 除此而外，也可做补液试验或速尿试验帮助鉴别。,补液试验：1小时内静脉点滴5%葡萄糖1000ml，观察两小时，若尿量增加至每小时40ml则提示为肾前性ARF，若无明显增加则提示为ATN。,速尿试验：补液试验后尿量无明显增加者，还可再做速尿试验进一步鉴别。 即静脉注射速尿200mg，观察两小时，同补液试验标准判断结果。,甘露醇试验，目前不推荐使用。,注意,是否肾后性AKI ？,肾后性AKI常有如下临床特点：,有导致尿路梗阻的因素存在。,尿路梗阻多由尿路器质性疾病引起（如尿路内、外肿瘤，尿路结,石、血块或坏死肾组织梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病导致（如神经原性膀胱,）。,临床上常突然出现无尿,（,每日尿量少于50100ml即称为无尿），部分病人早期可先无尿,与多尿交替，然后完全无尿，SCr及BUN迅速上升。,影象学检查,常见双侧肾盂积水，及双输尿管上段扩张。若为下,尿路梗阻，还可见膀胱尿潴留。,注意,但是又必须强调，若,尿路梗阻发生非常迅速,（如双肾出血血块梗阻输尿管，或双肾结石碎石后碎块堵塞输尿管等），因肾小囊压迅速增高，滤过压迅速减少，,患者立即无尿，此时则见不到肾盂积水及输尿管上段扩张，对这一特殊情况要有所认识。,肾后性AKI主要应与呈现无尿的肾性AKI鉴别，鉴别关键是检查有无尿路梗阻因素及影象学表现存在。,是哪种肾性AKI？,在肾前性及肾后性AKI均被除外后，肾性AKI即成立，此后即需进一步鉴别是哪种肾性AKI ？,常见的肾性AKI据病变部位可分为四种，即,肾小管性、肾间质性、肾小球性及肾血管性AKI,。,在临床表现上，肾小管性及肾间质性AKI有很多相似处，而肾小球性及肾血管性AKI也十分相似。,该两组AKI的鉴别要点如下：,ATN及AIN,肾小球或肾血管性,多难找到明确病因。,基础肾脏病病因,常有明确病因,。,肾衰竭发生速度,常迅速（数小时至数天）,发生肾衰竭,肾衰竭发生相对较慢，,常需数周时间。,肾小管功能损害：AIN常出现明显肾小管功能损害，其中肾性尿糖对提示,诊断很有意义，而其它各种肾性AKI几无肾性尿糖出现。,尿蛋白排泄量,仅轻至中度蛋白尿，,绝不出现大量蛋白尿。,除了非甾类消炎药导致的AIN外（该类药在,导致AIN的同时，也能诱发肾小球微小病变病，,故可出现大量蛋白尿，尿蛋白量超过3.5g/d），,尿蛋白量常较多，,急性肾炎综合征,表现,无,几乎均有典型急性肾,炎综合征表现。,上述各点可供临床鉴别时考虑，确切的鉴别诊断当然仍需依赖肾穿刺病理检查。,三 导致AKI的病因是什么？,在明确AKI的性质（肾前性、肾后性或肾性）后，还应力求明确其致病病因，如此将有利于制定治疗措施及判断疾病预后。,对于肾前性及肾后性AKI，若能明确病因并尽早去除，AKI常可自行恢复；,由 ATN和药物过敏或感染相关性AIN引起的AKI，去除病因对治疗AKI也很重要。,肾小球性AKI明确病因（导致AKI的基础疾病）对制定治疗方案极重要，如急进性肾炎常需进行强化治疗，而重症急性肾炎除透析外对症治疗即可，二者十分不同。,AKI最新标志物,检测AKI其敏感性及特异性可达90%以上，其水平与肾脏损伤程度呈正相关，并在一定程度上可以反映AKI严重程度及判断预后,急进性肾炎综合征,临床无法明确AIK病因,少尿,4周肾功能,未见恢复,肾移植术后,发生的AKI,AKI与CRF,难以鉴别,AKI肾活检,指,征,疑有肾微小血管、肾小球或肾间质病变,AKI肾活检指针,肾小球-小血管病变：肾活检绝对指针。,ANCA(+)，疑是RPGN,即使肾脏缩小亦积极行肾活检。,典型ATN无需活检，少尿期3周怀疑肾皮质坏死需肾活检。,鉴别非典型性ATN和AIN，因两者治疗与预后截然不同；AIN应用激素，而ATN主要针对原发疾病和对症支持治疗为主。因扩大肾活检指征,。,AKI肾活检指征共识,AKI,的预防和治疗（KDIGO）,1.,如无明确出血性休克，建议在,AKI,高危患者或发生,AKI,的患者中,首,选等张晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）扩容。,（,2B）,2.,对血管扩张性休克合并,AKI,或,AKI,的高危患者中，建议联合使用,血管活性药物及液体复苏治疗。（,1C,）,3.,在围手术期（,2C,）或存在感染性休克（,2C,）的,AKI,高危患者中，,建议使用标准化操作流程来管理血流动力学及氧合参数，以避免,AKI,的发生或加重。,4.,在重症患者中，推荐使用胰岛素治疗将,血糖控制在,。（,2C,）,5.,在各期,AKI,患者中，建议,总能量摄入达到,20-30kcal/kg/d,。,（,2C,）,AKI,的预防和治疗,6.,建议不限制蛋白摄入，,即使其目的是预防或延迟启动,RRT,。（,2D,）,7.,对无需透析治疗的非分解代谢的,AKI,患者中，建议蛋白质摄,入为 （,2D,）；在进行,RRT,的,AKI,患者中，建议,蛋白质摄入量为 （,2D,），在高分解代谢和进行持,续肾脏替代治疗（,CRRT,）的患者中，蛋白质摄入量可达,（,2D,）。,8.,建议对,AKI,患者优先选择肠内营养支持。（,2C,）,9.,推荐,避免利尿剂来预防,AKI,。（,1B,）,10.,建议避免利尿剂治疗,AKI,，除非是为了控制容量过负荷,（,2C,）,11.,推荐避免低剂量多巴胺来预防或治疗,AKI,。（,1A,）,患者存在存在高分解代谢：,尿素每日上升10.1mmol/L、 Scr 每日上升 176.8umol/L、血K每日上升 1mmol/L、血、HCO,3,-,每日下降,2mmol/L,AKI,的预防和治疗,12.,建议避免非洛多泮来预防或治疗,AKI,。（,2C,）,13.,建议避免心房尿钠肽（,ANP,）来预防（,2C,）或治疗（,2B,）,AKI,。,14.,建议避免重组人（,rh,）,IGF-1,来预防或治疗,AKI,。（,1B,）,15.,出现围产期严重窒息的,AKI,高危的新生儿，建议使用单剂氨茶碱,治疗。,(2B),16.,建议避免氨基糖苷类药物治疗感染，,除非没有其他恰当的、肾毒,性更轻的药物可供选择。,17.,在病情稳定且肾功能正常的患者中，建议氨基糖苷类每日单次给,药，而非每日多次。（,2B,）,AKI,的预防和治疗,18.,如果每日多次给药的方案使用超过,24,小时，建议监测氨基糖,苷类药物的浓度。（,1A,）,19.,每日单次给药的方案使用超过,48,小时，建议监测氨基糖苷类,药物的浓度。（,2C,）,20.,建议在可行且恰当的情况下，外用或局部应用（即雾化吸入、,浸药的抗生素串珠）而非静脉输注氨基糖苷类药物。（,2B,）,21.,建议使用脂质体两性霉素，而非传统配方。（,2A,）,22.,在治疗全身性真菌感染或寄生虫感染时，若疗效相当，建议,使用唑类抗真菌药物和,/,或棘白菌素，而非传统的两性霉素,B,。（,1A,）,AKI,的预防和治疗,23.,不建议单纯为了减少围手术期,AKI,或,RRT,需求的目的而,选择不停跳的冠状动脉搭桥手术。（,2C,）,24.,病情危重且合并低血压的患者中，不建议使用,NAC,来预防,AKI,。（,2D,）,25.,不推荐使用口服或静脉,NAC,来预防术后,AKI,。（,1A,）,26.,造影剂诱导的,AKI 共识,1）,.,对需要血管内（静脉或动脉）使用含碘造影剂的患者评价,CI-AKI,的风险，特别是要筛查既往存在的肾功能不全。（未分级）,2）,.,对,CI-AKI,高危的患者，应考虑其他的显像方法。（未分级）,AKI,的预防和治疗,3）,.,对存在,CI-AKI,风险的患者，应使用最小剂量的造影剂。（未分级）。,4）,.,对,CI-AKI,高危的患者，,推荐使用等渗或低渗含碘造影剂,，而非高渗造影,剂。（,1B,）,5）,.,对,CI-AKI,高危的患者，推荐不单独使用口服补液。（,1C,）,6）,.,对,CI-AKI,高危的患者，建议使用口服,NAC,，联合静脉输注等张晶体液。,（,2D,）,7）,.,不建议使用氨茶碱来预防,CI-AKI,。（,2C,）,8）,.,不建议使用非洛多泮来预防,CI-AKI,。（,1B,）,9）,.,对,CI-AKI,高危的患者中，,建议不预防性应用间断血液透析（,IHD,）或血,液滤过（,HF,）来清除造影剂,。（,2C,）,10）,.,对,CI-AKI,高危的患者，推荐使用等张氯化钠溶液或碳酸氢钠溶液扩容。,（,1A,）,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,