范教授课件1—nov2014part1

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,范教授课件1nov2014part1,范渊达 医学博士,路易斯安纳大学医学博士,美国妇产科学院院士,加州旧金山大学临床教授,加州太平洋医疗中心妇产科主任兼国际医疗部主任,中国妇幼保健协会理事,490 Post Street, Suite 1112, San Francisco, CA 94102,Tel: (415) 781-5300 Fax: (415) 781-5406,加州太平洋中心妇幼分院,中国妇幼协会和加州太平洋医学中心结（,9/12/2011,）,中国妇幼协会旧金山培训中心,150,位医疗人员完成培训 （产科，新生儿科，麻醉科，护理 ）,美國健保目標,Improve Quality (,提升医疗服务品质,),Eliminate Waste (,减少浪费,),Reduce lead Time (,提升效率,),Reduce Total Costs (,减少开支,),Proprietary and Confidential,7,提高服務品質,以尋証醫学作流程和规章,科学化的管理,重视患者安全減少失誤及傷害,強調人性化服務增加溝通減少糾紛,美國常見醫療糾紛,外科,31%,產科,23%,誤診,29%,用藥錯誤,Prenatal care,-Triage-Labor & Delivery-Post Partum- Home Care,Total ob patient care is just like a fish: from head to tail every part is important and cannot be separated,Landscape of patient care,Culture,Physicians,Nurses,Other supporting departments,Administration,Landscape of patient care,High quality care cannot survive without a robust, supportive culture as a backbone,初次产科检查,28,周前每,4,周查一次,每,2,周查一次至,36,周,每周查一次直至分娩,临产及出现紧急情况时住院,常规验血,产前诊断中心,产前糖尿病管理中心,超声检查,国产专家协助高孕产妇,孕妇学及提供服务,及支持课程,门诊复查及复诊,孕检及生产流程,GBS-,溶血性链球菌,产前 入院筛查 入院 出院, ,一般验血 阵痛 待产 产后,遗传性疾病筛检 早产 生产 或,超音波 流血 产后 紧急情况,糖尿病筛检 任何急诊 其它必需,已控制,高危询问，产前监护 任何高危住院 住院情况,GBS,筛检,引产,孕妇学校，医院参观,计划剖宫, ,门诊部,入院,及床位,医院,门诊部,管制中心,产,前,照顧,統一流程,統一檢驗項目,电脑连线，检验报告即时传送到相关部门,一条龙服务设计,統一文教資料,产前筛查,完整的产前筛查程序，减少缺陷儿的发生,USA 3%,China 6%,21-,三体综合征,18-,三体综合征,13-,三体综合征,神经管畸形,腹壁裂,Smith-Lemli-Opitz,综合征,不能保证,100%,检出 （数千隐性遗传性疾病仍无法验出）,加州医疗中心产前筛查流程,筛查的时机,1.9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 .40 weeks,(I),早孕期验血查,21,三体综合征,(II),颈透明带,(III),中孕期验血查,21,三体综合征,根据孕妇的孕周，医生要选择适合的筛查方法,检出率,缺陷,四项血清标记物,血清检测,整合检测,(III),(I + III),(I + II + III),21-,三体,80,85,90,18-,三体,67,79,81,无脑儿,97,97,97,脊柱裂,80,80,80,腹壁裂,85,85,85,SLOS,60,60,60,检查的结果比较,妊娠期糖尿病,造成母婴非常复杂的病情及影响,可能引发产妇未来糖尿病的发生（,50%,）,筛查管理团队合作，严格控制孕期，产程，产后血糖及胎儿成长,高危孕产妇,早产,糖尿病,双胎,高血压,肥胖,情绪及其它,高危孕产妇,专家会诊协助管理,适时作精确诊断,及时干预和有效的管理,做到母婴平安为基准,衣着与在家无异,Classes for New and,Expectant Parents,Newborn Connections,图书馆,商店,课堂,支持团体,孕妇学校,吸乳器出租,孕期体重增长,(U.S.A),37%,正常体重增长,43%,增长过多增加巨大儿及剖宫产率,20%,增长过少,IOM,孕期体重增长指南,体重分型,BMI,推荐增重,(Kg),消瘦, 29.0, 6.8,产前抑郁症,增加儿童心理疾病的发生,增加小儿多动症、注意力不集中,增加早产,B,型溶血性链球菌,70,年代新生儿死亡重大原因之一,目前造成每年,7500,件新生儿严重感染事件，,10-30%,产妇带菌者，黑人及年青人偏高,一名接待员,入院筛查及准备,任何住院必,须经过调控中心,筛检,不到活跃期不得住院，前活跃期打府非减痛回家等待,羊膜早破如果没有进入活跃期,回家等待,进入活跃期或,24,小时住院引产,如有,BGS,立即住院应用抗生素,择期剖宫产准备站,每天最多安排五次,8,：,00-,10:00, 12:00,14:00,17:00,术前两个小时到达，点滴验血,ABO,，,RH,， 及抗体筛查或特殊情况备血,术前,30,分钟给抗生素,术前准备及签同意书,引产准备站,41,周后,糖尿病,39,周,有适当医疗指征,验血,ABO,RH,及抗体筛查,胎位确定,签同意书,紧急情况评估,早产症状,阴道流血,发烧及其症状,确定羊膜早破,床位管制,五个房间,胎音监护及基本设备,-,二名护理人员,-,二名值班产科大夫,人员工资弹性制,人力分配（早,30%,，午,35%,，晚,35%),后援人力库（半工）,班次固定人员,随班次调整工资（午加,7%,，晚加,15%,）,产房非手术房,最好的客户服务,最有效止痛措施,安全保障,二线支援,三线抢救,监护,病房及其他支援,沟通及协调,产房,分娩指南,自然发动,走动，随意活动，变换体位,伴侣、亲友陪产，持续支持,避免干预,不备皮，不禁食，不灌肠,不做肛查,避免仰卧位分娩,保证母婴接触,家庭式、温馨 、安全感的医院,产房：,开放式,24h,接受访客,医护人员不需戴帽子口罩换拖鞋,访客不限人数、不换衣帽鞋,空气流通， 适度台面、地面消毒,胎心监护，大部分持续，尤其第二产程,限制区,半限制区,无限制区,医院分三区,限制区,手术室,特定手术区,仪器消毒房,无菌器材供应房,半限制区,手术室外走道,手术控制房,乾净器材房,隔离,病房,无限制区,产房,监护,及一般病房,走道,大厅及公共区,护,理区,侧所,办公室,气流管制,室内空气最好和室外交流,室外空气经过过沪器引进室内,区限制,每小时,12,次交流,20%-60%,湿度,半限制区,每小时,8,次交流,无限制区,每小时,6,次交,衣着分三区,公众区,-,在家无异,手术区及仪器消毒区,-,手术衣和帽子,手术房内,-,手术衣，帽子，口罩,卫生,清洁,工具,抹布和拖把,刷地机,吸尘器,不同化学品,清洁剂,刹茵剂,消毒剂,刹虫,胞,剂,专业训练,定期考核,成本核算,口罩，帽子手术衣消耗额,2,，,737,500,/,年,清洁工,30,人,x,50,000,=,1,500,000,/,年,院感控制,由资深的传染科医生领头及其它专业人士组成院感控制小组,环境清洁,-,每个角落及層面的清洁,-,用,ATP,清洁测试器,环境空气感染,常压：病房，走廊,正压： 手术室,负压房：感染房,交叉感染（养成洗手的习惯）,伤口及其它侵入口的感染（尿管，血管，肺管等等）（都有一定流程）,遇到特殊感染立即找出原因及加以矫正,感染病人有特殊照顾常规,年,胎音监护中央管制，每分每秒都有人监控,疼痛控制,照顾以及支持,按摩， 三温暖但不作水中分娩,补充水份,活动,听觉,嗅觉,静脉止痛,硬膜外镇痛,CPMC 2013 Epid/spinal Rate83.0%,Vag Epid (55%),充分做到分娩无痛,会阴侧切,明显增加阴道裂伤,/,增加产后出血,/,延迟产后康复,对新生儿没有保护作用,增加肛门失禁及性生活失调,简化产包,一次性包,多次性包,简化产包大部分一次性使用,第二产程,-,五个,成功秘诀,第一,耐心,第,二,耐,心,第,三,耐,心,控,制,露,头,顺,胎,势,儿,旋,娩,转,出,及,速,控度,制,新生儿的脐带处理,新生儿脐带可由父亲剪,断面不需消毒、包纱布,脐带夹上带有新生儿识别器,产后一小时清洗干净,尽量减少洗澡保护皮肤,脐带脱落前海绵澡,阴道助产,胎头吸引 （,6%,）, 3,次脱离,产钳：（,3%,）只是帮助，不全程牵引,不查胎方位,顺势置入,近,着,冠时立即取下产钳,高风险分娩,产妇,-,高龄或青少年,高血压,糖尿病,用禁芍,死胎病历,新生儿,-,早产,过期,异常,多胎,产前,-,胎盘前,置,羊水过多或过少,新生儿科医生团队随时准备抢救,-,阴道分娩可能需要抢救,严重胎粪污染,绒毛炎,胎心监护显示严重异常,临产时药物可能影响,产钳,胎吸,臀位,-,剖宫产时,新生儿抢救,黄金十分锺,专业培训,先进,仪,器,定期演练,袋鼠式的照顾,-,皮肤接触,保持新生儿体温,帮助正常呼吸,减少新生儿紧张,帮助母乳喂养,减少感染或生病,促近正常癸育,NICU-,家属参与照顾,24,小时,开,放给家属,刷手两分锺,家属,无疾,病,不带手表,首饰,袋鼠式的照顾,减少早产儿不安,促近成长减少再住院机会,剖宫产率,WHO,15%,美国,初产妇,15-20%,总共,30-35%,C/S rate in China (2008),不恰当的剖宫产对产妇的危害,成倍增加孕产妇的风险,增加近期术后并发症,增加远期术后并发症,不恰当的剖宫产,造成大量社会资源浪费,剖宫产较阴道分娩费用增加,倍,不恰当的剖宫产对产妇的危害,成倍增加孕产妇的风险,增加近期术后并发症,增加远期术后并发症,增加医疗费用浪费社会资源,降低剖宫率,政策,给,医生费用（,2500,美元,/,例）,剖宫产,=,阴道分娩,分娩“打包”医院收费：,阴道分娩,30000,美元,/,例 （住院二天）,剖宫产,40000,美元,/,例 （住院四天）,医疗,找出原因对症下药,床位使用率,阴道产,365 / 2 = 182,（人次）,x 30,000= 5,460,000,剖宫产,365 / 4 = 91,（人次）,x 40,000 = 3,640,000,住院,365 / 1 = 365,（人次）,x 3,000 = 1,095,000,美国剖宫产主要原因,头盆不称及产程停滞（）,胎儿窘迫（）,胎位不正（）,其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、子痫前期、过度早产、产妇体力透支（）,产妇要求（小于）,中国剖宫产的主要原因,社会因素、择期、怕身材变化、怕痛、性生活失调、红包文化（,30,）,胎儿窘迫（,25,）,头盆不称及产程停滞（,20,）,胎位不正（,10,）,其它子宫手术史、疱疹、前置胎盘、多胎、,GDM,、高龄初产、近视（,19,）,计划性剖宫产指征,臀位出现并发症,转胎失败,或已临产,双胎，第一胎臀位,前置胎盘,HIV,阳性,HIV,阳性并且丙型肝炎阳性,发生在临产后的疱疹感染,前次剖宫产史或瘢痕子宫,孕妇要求,社会因素剖宫产,患者要求剖宫产应受到尊重但不推荐,应充分讨论比较剖宫产与阴道分娩利弊、下次妊娠及分娩的危险,降低剖宫产策略,对无合并症的低危臀位孕妇进行外倒转,对无合并症的孕妇,41,周进行引产,GDM,孕妇,39,周无合并症者进行引产,有合并症者及时引产,产前教育及培训,分娩镇痛、产程支持,母婴监护异常时，由产科医生会诊后做手术决定,米索引产方法,用药前评价,无前列素药物禁忌,有阴道分娩条件,母亲及胎儿宫内情况良好，,NST,反应型,宫颈,Bishop,评分,6,分,产科血栓性疾病,虽然大多数血栓形成在产前,危险性最高的时候却是产后,相关的孕产妇死亡,-RR 1,： 产前,-RR 10,： 产后,-RR 27,： 剖宫产产后,措施,-,术中开始双下肢压力泵,-,及早下床活动,12h,取尿管,持续双下肢压力泵待次日下床活动前停止,只于术后当日输液，能进食后不需要输任何液体,术后,12h,撤尿管,能下床后立即洗头，,洗澡,保持清洁,术后定时给镇痛药物，利于下床活动及照顾新生儿,剖宫产后一般照顾,（,1,）,剖宫产后一般照顾,（,2,）,给予促排便药物,饮食以清淡、营养充分为主,腹部伤口,于术后第,1,天去掉敷料，完全暴,露伤口，不需做任何 护理；,拆线时间约术后,3,天左右,剖,宫产后阴道试产,减低生产,风,险,1.9vs9.6/100,000,减低未来生产,风,险,减少医疗负担,试产和再度剖宫产风险比较,相同子宫切除,输血,血栓风院,相同住院天数,增加子宫破裂机会,(0.5-1%),增加胎盘前置和植入风险,剖宫产后怀孕风险,前置胎盘,1%/,一次,1.7%/,二次,3%/,三次,前置胎盘,+,植入,3%/,一次,11%/,二次,40%/,三次,61%/,四次,试产成功的条件,孕周少於,40,自,发,性宫缩,充分入盆,宫颈快速扩张,其他条件,三甲医院设备,医疗事故风险,病人意愿,试产逐年下降,母婴同房教育产妇及家庭,The Perinatal Education and Lactation Center,母乳喂养的禁忌症,HIV,活动期结核,病毒性人类,T,细胞白血病,母亲血铅水平大于,40 g/dl,使用禁忌药物,(,苯丙胺,可卡因,海洛因,大麻,),接受放射性治疗,新生儿筛查,PKU,半乳糖血症,甲状腺功能减退,镰刀形红细胞病,其它血红蛋白疾病,出生后,12,小时至,6,天内取血,产前住院时间：,总住院时间,平均住院天数,CPMC 2013,Net Revenue Net Profit,2012 $154,629,624 $55,167,832,2013 $150,857,691 $47,718,829,Variance,$ -3,771,938 $ -7,399,053,Department of Obstetrics/ Gynecology Financial Report,California Pacific Medical Center,San Francisco, California USA,谢谢！,